曾繪域，朱章志，周 海，陳 珺，張文婧

(1. 深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 深圳 518104； 2. 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣州 510405； 3. 廣州中醫(yī)藥大學，廣州 510405)

隨著人口老齡化和生活方式的改變，我國糖尿病的患病率呈上升趨勢，2013年我國18歲以上人群糖尿病患病率為10.4%[1]。中醫(yī)藥在延緩糖尿病的進展及防治其并發(fā)癥方面具有一定優(yōu)勢[2-4]。糖尿病屬于中醫(yī)學“消渴病”范疇，以往醫(yī)家多認為其病機為陰虛燥熱，治療以滋陰清熱為法，但療效尚不能令人滿意。朱章志教授通過長期的臨床觀察與實踐，認為正虛邪滯乃糖尿病病機之核心，采用扶正祛邪法治之屢獲奇效。

1 正虛邪滯之糖尿病病機

《素問·經(jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……水精四布，五經(jīng)并行?！笔澄锶胛?，經(jīng)脾胃運化化生精氣，然后輸布全身。糖尿病患者常嗜食肥甘，起居無常，煩勞緊張，致太陰虛損，正氣內(nèi)虛，陽氣戕伐，津液代謝異常，而生寒水濕之邪。寒、水、濕之邪氣作為陰邪，又可阻滯陽氣運行之通道。陽氣運行通道不暢，不能敷布溫煦四肢，可見手足逆冷；陽氣運行受阻，又可出現(xiàn)郁而化熱之象。因此朱章志認為，療糖尿病的關鍵在于恢復陽氣運行之通暢，根據(jù)糖尿病正虛邪滯的病機，治療以扶正祛邪為法，顧護太陰、扶助陽氣、收斂陽氣，祛除寒水濕之邪，使陽氣功能復常則行有序。

2 運用扶正祛邪法治療糖尿病

2.1 扶正

2.1.1 固護中氣，扶助陽氣 張仲景遣方用藥常體現(xiàn)“保胃氣”之思想[5]，如桂枝湯中配伍生姜、大棗、炙甘草，發(fā)汗祛邪不忘顧護中氣；又如白虎湯中加梗米、炙甘草以和中益胃，又可防止石膏、知母大寒傷中。“有胃氣則生，無胃氣則死”，故扶正之要以保胃氣為先。

朱章志認為，陽氣在人體的生命活動中占主導地位?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩唬骸瓣枤庹呷籼炫c日，失其所則折壽而不彰……是故陽因而上，衛(wèi)外者也?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》把陽氣比作太陽，陽氣運行失?？芍露虊?。陽氣具有抵御外邪、護衛(wèi)生命、維持機體生命活動的作用，津液的氣化、血液的運行均需陽氣的溫煦與推動。因此，在人體的陰陽平衡中陽氣起著主導作用。

朱章志認為，正氣虛衰、太陰虛損、陽氣不足是糖尿病發(fā)生發(fā)展之根本原因，因此扶正首當“固護中氣，扶助陽氣”，故常以附子理中湯為底方，固護中宮。太陰脾土居中央，猶如足球比賽之中場，能聯(lián)系前鋒與后衛(wèi)進可攻退可守，進可充養(yǎng)肺衛(wèi)之氣抵御外邪，退可顧護少陰以防寒邪內(nèi)陷。《四圣心源·卷二太陰濕土》提到：“濕者，太陰土氣之所化也……故胃家之燥，不敵脾家之濕，病則土燥者少而土濕者多也。[6]”陰脾土易挾寒濕，附子理中湯功善固護中氣、溫補脾陽而散寒濕，為治療太陰陽虛寒濕之要方。方中附子辛溫大熱，補坎中真陽，又能散寒濕，蕩去群陰；干姜去臟腑沉寒痼冷，溫暖脾土，復興火種；人參被譽為“百草之王”能大補元氣，為扶正固本之極品；白術味苦性溫，功善健脾燥濕，乃扶植太陰之要藥；炙甘草善益氣補中，調(diào)和藥性，諸藥合用以收培補中陽、散寒除濕之效。若其人神疲懶言，氣虛較甚，在附子理中湯的基礎上可重用紅參、北芪以大補元氣，健脾益氣；若其人四肢不溫、肢體困重、寒濕較重者，可加重附子、干姜之量，并加細辛、吳茱萸以散久寒；若其人口干口苦、舌苔黃膩、大便黏滯不爽兼夾濕熱之象，可仿當歸拈痛湯之意，加茵陳、當歸、黃芩以利濕清熱。

2.1.2 收斂陽氣，陽密乃固 朱章志認為，“陰”可理解為“陽氣”的收斂、收藏狀態(tài)，糖尿病“陰虛燥熱”之象乃陽氣不足、收斂不及、升發(fā)太過所致[7]?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈诽岬剑骸瓣枤庹?，煩勞則張”?，F(xiàn)代人起居無節(jié)，以妄為常，陽氣因而不能潛藏，常常浮越于外容易出現(xiàn)假熱之象，醫(yī)者不察，妄投清熱瀉火之品，實乃雪上加霜。“凡陰陽之要，陽密乃固”，收斂陽氣即是扶正，猶如太極之能收能放，收斂是為了聚集能量，陽氣固密，正氣才能強盛，方能更好的制敵。

朱章志常用砂仁、肉桂、白芍、山萸肉、澤瀉等藥物收斂陽氣。砂仁辛溫，既能宣太陰之寒濕，又能納氣歸腎，使陽氣收斂于少陰，少火生氣。《本草經(jīng)疏》提到：“縮砂蜜，辛能散，又能潤……辛以潤腎，故使氣下行……氣下則氣得歸元。[8]”肉桂引火歸原，導浮越之陽氣歸于命門，益火消陰。若患者出現(xiàn)咽痛、牙齦腫痛、痤瘡等陽氣不斂、虛火上沖之象，常用砂仁、肉桂以收斂陽氣，納氣歸腎，引火歸原。

白芍味酸能斂，斂降甲木膽火，使相火歸位。《本草求真》曰：“氣之盛者，必賴酸為之收，故白芍號為斂肝之液，收肝之氣，而令氣不妄行也。[9]”朱章志常使用白芍以補肝之體、助肝之用，收斂肝氣，肝平則郁氣自除，火熱自消。山萸肉秘精氣、斂陽氣，使龍雷之火歸于水中。朱章志常用山萸肉收斂正氣，遇汗出多者，常重用以固澀斂汗。澤瀉能瀉能降，能入腎瀉濁，開氣化之源，瀉濁以利扶正，又能降氣而引火下行。朱章志常用澤瀉打通西方潛藏之要塞[10]，在溫陽之品中加入澤瀉，利于陽氣潛藏，使孤陽有歸。

2.1.3 填補陰精，以滋化源 《素問·金匱真言論篇》提到：“夫精者，身之本也。”“精”是人體生命活動的物質(zhì)基礎，能化氣生髓，濡養(yǎng)臟腑。人體之精稟受于父母，又由后天水谷之精不斷充養(yǎng)，歸藏于腎中?！肮玛幉簧?，獨陽不長”，無陽則陰無以生，無陰則陽無以化。腎乃水火之臟，陰精充足才能涵養(yǎng)坎中真火，使真陽固密于內(nèi)，化生正氣。朱章志常在秋冬之季囑糖尿病患者進補阿膠等血肉有情之品填補腎精。腎主封藏，秋冬進補使腎精充養(yǎng)，以滋陽氣化生之源。阿膠用黃酒烊化，既能祛除阿膠之腥，又能借黃酒通行之性解阿膠滋膩礙胃之弊，每日少量服用，以有形之精難以速生，填補腎精以緩補為要。除此之外，遣方用藥時亦會注意顧護陰精，在使用溫陽藥的同時常常配伍山萸肉、白芍等養(yǎng)陰藥，以防溫燥傷陰之弊。

2.2 祛邪

2.2.1 外散寒水以運太陽 “太陽為開”，太陽乃三陽之表，巨陽也，其性開泄以應天，為祛邪之重要通道。在運氣里，太陽在天為寒，在地為水，合而為太陽寒水。張仲景太陽病篇研究的是水循環(huán)過程，治太陽就是治水[11]。寒、水之邪閉郁在表，氣血運行不暢，可見肌膚麻木不仁。邪氣滯留太陽，阻礙陽氣運行，當因勢利導、開太陽之表以發(fā)汗，外散寒、水之邪。糖尿病患者正氣虧虛為本，祛邪不能傷正，朱章志臨床常用桂枝麻黃各半湯小發(fā)其汗，使玄府開張，邪有出路。桂枝麻黃各半湯乃發(fā)汗輕劑，為桂枝湯與麻黃湯相合而得，其中麻黃、桂枝、生姜、北杏發(fā)散宣肺以開皮毛，芍藥、大棗、炙甘草酸甘化陰以益營，諸藥相合，剛?cè)嵯酀钚岸粋?。邪去正安，陽氣運行通暢，水液代謝復常則陽氣自充，而無寒水之擾。若寒邪較重可用三拗湯，此為麻黃湯去桂枝而成，功善開宣肺氣，疏散風寒，因去辛溫之桂枝發(fā)汗力不及麻黃湯，祛邪而不傷正。

2.2.2 下利水濕以健少陰 少陰乃水火交會之臟，元氣之根，人身立命之本。《醫(yī)理真?zhèn)鳌诽岬剑骸翱仓姓骊?，一名龍雷火，發(fā)而為病，一名元陽外越，一名孤陽上浮，一名虛火上沖。此際之龍，乃初生之龍，不能飛騰而興云布雨，惟潛于淵中，以水為家，以水為性，遂安其在下之位。水盛一分龍亦盛一分，水高一尺龍亦高一尺，是龍之因水盛而游”[12]。陰盛則陽衰，水濕之邪泛濫，則龍雷之火因而飛越在外。葉天士深諳張仲景之理，提到“通陽不在溫，而在利小便”[10，13]，通過利小便的方法，使水濕之邪從下而解，陽氣運行通道無水濕之邪阻礙，則陽氣無需溫養(yǎng)而自通，水盛得除則真龍亦安其位。

朱章志常用五苓散、真武湯下利水濕，以復陽氣之通達，少陰之健運。五苓散具有通陽化氣利水之效，治療膀胱氣化不利形成的蓄水證。方中豬苓、茯苓、澤瀉導水濕之邪下行；白術健脾燥濕，杜絕生濕之源；桂枝助膀胱氣化，通陽化氣行水又通氣于表，使全身在表之濕邪皆得解，五藥合用，膀胱氣化復常，水道通調(diào)使小便得利，水濕得出。真武湯為治療少陰陽虛、水氣泛濫之主方，方中附子振奮少陰陽氣，使水有所主；白術、茯苓健脾制水；生姜助附子敷布陽氣，宣散水氣；芍藥利小便，制附、姜之燥，五味相合共奏溫陽利水之功。

2.2.3 開郁逐寒以暢厥陰 肝為將軍之官，肝氣主動主升發(fā)，能統(tǒng)帥兵馬，捍衛(wèi)君主。厥陰肝經(jīng)，體陰用陽，內(nèi)寄相火，相火敷布陽氣，祛陰除寒，是祛邪的先鋒主力軍。

朱章志常用吳茱萸湯祛除厥陰肝經(jīng)之寒邪，恢復肝經(jīng)陽氣之運行。方中吳茱萸辛苦而溫，芳香而燥，《本草匯言》曰：“開郁化滯，逐冷降氣之藥”[14]， 能溫胃暖肝，降濁陰止嘔逆，為治療肝寒之要藥。配以生姜溫胃散寒，佐以人參、大棗健脾益氣補虛，全方散寒與降逆并施，共奏暖肝溫胃、降逆止嘔之效。

《素問·至真要大論篇》說：“帝曰：厥陰何也？岐伯曰：兩陰交盡也?！蔽飿O必反，重陰必陽。厥陰為陰盡陽生之臟，足厥陰肝經(jīng)與足少陽膽經(jīng)互為表里，若出現(xiàn)肝氣不疏、樞機不利、氣郁化火，朱章志常用小柴胡湯和暢樞機，開郁以復氣機調(diào)達。方中柴胡疏泄肝膽之氣；黃芩清泄膽火，一疏一清，氣郁通達，火郁得發(fā)；生姜、半夏和胃降逆；人參、大棗、炙甘草固護中宮，全方寒溫并用、補瀉兼施，以復厥陰疏泄之職，使氣機和暢、陽氣運行有序。

3 典型病案

患者楊某，女，65歲，2017年3月10日初診：2型糖尿病病史 6年余，癥見疲乏，雙下肢輕度浮腫，下肢冰涼，背部易汗出，口苦口干，偶有腰膝酸軟，納眠可，二便調(diào)，舌淡暗，苔黃膩，脈沉細。輔助檢查示糖化血紅蛋白10.8%，空腹血糖14.59 mmol/L，總膽固醇6.38 mmol/L，甘油三酯3.66 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.34 mmol/L。西醫(yī)診斷2型糖尿病、高脂血癥，治療給予門冬胰島素30(早餐前22 u 晚餐前20 u)控制血糖，阿托伐他汀鈣片(20 mg，qn)調(diào)脂。中醫(yī)診斷消渴病，少陰陽虛寒濕證?；颊呱訇庩枤馑ノ⒉蛔阋责B(yǎng)神，固見疲乏；腰為腎之府，少陰陽虛則見腰膝酸軟，陽虛寒盛則見下肢冰涼；背部正中乃督脈運行之所，陽氣虛衰無以固攝則見背部汗出；少陰陽虛不能主水，寒水泛濫則見雙下肢浮腫；水濕內(nèi)停有郁而化熱之象，則見口苦口干、舌苔黃膩、舌淡暗，脈沉細為少陰陽虛寒濕之征，治以溫陽散寒、利水除濕為法。方以扶正祛邪方合當歸拈痛湯加減：炮附片10 g(先煎1 h)，紅參10 g(另燉)，干姜15 g，白術30 g，炙甘草15 g，桂枝12 g，麻黃8 g，生姜30 g，豬苓10 g，澤瀉30 g，茯苓30 g，白芍30 g，酒萸肉45 g，當歸15 g，茵陳10 g，5劑水煎服，2 d 1劑，水煎至250 ml，飯后分2次服用，次日復煎。方中以附子理中湯為底方溫補中焦，散寒除濕；加桂枝、麻黃使寒濕之邪從皮毛而解；加五苓散通陽化氣，使?jié)裥皬南露?；生姜散寒除濕；白芍、酒萸肉收斂陽氣，以助正氣祛邪；當歸活血利水；茵陳清熱利濕。2017年3月24日二診：患者雙下肢浮腫減輕，疲乏較前好轉(zhuǎn)，無口干口苦，無腰膝酸軟，仍覺下肢冰涼，背部仍有汗出，動則尤甚，大便每日二行，質(zhì)偏爛，舌淡暗，苔白膩，脈細?；颊叽蟊阗|(zhì)爛，乃邪有出路，導水濕之邪從大便而解。患者無口干口苦，舌苔由黃膩轉(zhuǎn)為白膩，知濕郁化熱之象已除，遂去茵陳。仍覺下肢冰涼乃內(nèi)有久寒，加制吳茱萸12 g以散沉寒痼冷；上方加酒萸肉至60 g以加強收斂陽氣、固攝斂汗之效，加黃芪60 g以健脾益氣斂汗；加砂仁6 g(后下)、肉桂3 g(焗服)以加強收斂陽氣、扶助正氣之效，7劑水煎服，服法同前。2017年4月7日三診：患者背部汗出減少，下肢轉(zhuǎn)溫，余癥皆除，大便每日二行質(zhì)軟，舌淡紅，苔薄白，脈細較前有力，繼續(xù)服二診方藥5劑。后給予附子理中丸(每次8粒，每日3次)服用1個月鞏固療效。2017年11月17日復診：患者上述癥狀皆除，納眠可，二便調(diào)。復查糖化血紅蛋白6.8%，空腹血糖6.5 mmol/L，總膽固醇5.14 mmol/L，甘油三酯1.65 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.43 mmol/L。

4 結(jié)語

以往醫(yī)家多以滋陰清熱為法治療糖尿病，通過長期的臨床實踐，朱章志不囿陳法，根據(jù)糖尿病患者當前之病因病機特點，運用扶正祛邪法治療糖尿病，通過顧護太陰、扶助陽氣、收斂陽氣，祛除寒水濕之邪氣，恢復陽氣運行之通暢，為糖尿病的治療提供新思路。