叢斌斌，王永勝

山東省腫瘤防治研究院（山東省腫瘤醫(yī)院），山東第一醫(yī)科大學(xué)（山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）乳腺病中心，山東 濟(jì)南250117

女性乳腺癌已成為全球第一高發(fā)腫瘤，中國每年新發(fā)患者數(shù)約41萬［1］。既往認(rèn)為乳腺癌各亞型中激素受體（hormone receptor，HR）陽性早期乳腺癌患者的預(yù)后最好，然而隨著人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）陽性乳腺癌抗HER2靶向治療和三陰性乳腺癌強(qiáng)化治療的發(fā)展，HR陽性早期乳腺癌患者的預(yù)后優(yōu)勢已不再明顯，且遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)風(fēng)險不容忽視，提示臨床應(yīng)加強(qiáng)對這部分患者的重視。本文旨在綜述HR陽性早期乳腺癌的治療現(xiàn)狀和近期研究成果，以期為臨床醫(yī)師提供參考，進(jìn)一步改善患者長期預(yù)后和生活質(zhì)量。

1 HR陽性早期乳腺癌患者的預(yù)后和治療目標(biāo)

隨著乳腺癌治療的發(fā)展，既往較為難治的HER2陽性和三陰性乳腺癌分型預(yù)后均得到顯著改善［2-3］。在其他分型治療升階的情況下，臨床實踐中觀察到HR陽性早期乳腺癌與其他分型乳腺癌的預(yù)后差異逐漸縮小。HR陽性早期乳腺癌患者的預(yù)后仍有很大的改善空間。一方面，此類患者復(fù)發(fā)風(fēng)險不容忽視。約40%接受他莫昔芬（tamoxifen，TAM）治療的HR陽性早期乳腺癌患者會復(fù)發(fā)，且取決于腫瘤大小及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)風(fēng)險為10%～41%不等，與其他分型乳腺癌相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義［4-5］。但是，與其他分型乳腺癌不同的是，50%以上HR陽性早期乳腺癌患者的復(fù)發(fā)發(fā)生在診斷5年后，且這種復(fù)發(fā)風(fēng)險可以延續(xù)至10年以后［6］；即便是預(yù)后較好的ⅠA期患者也有較高的長期復(fù)發(fā)風(fēng)險，其20年累積遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率達(dá)13%［5］。另一方面，HR陽性乳腺癌預(yù)后情況與年齡顯著相關(guān)，<39歲的HR陽性乳腺癌患者預(yù)后更差、死亡率更高，提示臨床應(yīng)對這部分患者予以重視［7-8］。

世界衛(wèi)生組織報告指出，在早期發(fā)現(xiàn)、有效治療的情況下，早期乳腺癌是可治愈的［9］。這就意味著對于HR陽性早期乳腺癌患者來說，除了進(jìn)一步提高5年無疾病生存（disease-free survival，DFS）率，還應(yīng)進(jìn)一步改善長期無病生存。相比美國乳腺癌患者中位診斷年齡64歲，中國患者更為年輕，中位診斷年齡為48～50歲，且診斷時60%以上處于絕經(jīng)前，對治療效果要求更 高［7-8，10-11］。鑒于HR陽性乳腺癌存在異質(zhì)性，目前各大指南均建議根據(jù)腫瘤病理學(xué)特征和（或）多基因檢測結(jié)果預(yù)測預(yù)后，指導(dǎo)化療方案升階梯或降階梯，并開展相應(yīng)的強(qiáng)化治療，以提升長期獲益［12-16］。

2 HR陽性早期乳腺癌輔助全身治療方式研究進(jìn)展

2.1 傳統(tǒng)輔助內(nèi)分泌治療

術(shù)后內(nèi)分泌治療是HR陽性早期乳腺癌核心輔助治療方式，主要使用TAM和芳香化酶抑制劑（aromatase inhibitor，AI），包括來曲唑、阿那曲唑或依西美坦。TAM是一種雌激素受體（estrogen receptor，ER）調(diào)節(jié)劑；臨床試驗meta分析［17］顯示，接受5年TAM治療的HR陽性患者10年復(fù)發(fā)風(fēng)險降低30%～40%、15年死亡風(fēng)險降低約30%。除TAM外，《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2019年版）》提出絕經(jīng)后患者還可選用其他ER調(diào)節(jié)劑如托瑞米芬，但其在絕經(jīng)前患者中的價值還有待大型臨床研究的驗證。對于絕經(jīng)后女性來說，AI相比TAM可更有效地降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，目前各大指南均推薦AI作為絕經(jīng)后女性首選用藥［12-16］。雖然傳統(tǒng)內(nèi)分泌單藥治療HR陽性早期患者獲益明顯，但仍有部分患者復(fù)發(fā)風(fēng)險高，需強(qiáng)化治療以進(jìn)一步改善預(yù)后。

2.2 強(qiáng)化治療

2.2.1 延長內(nèi)分泌治療

延長內(nèi)分泌治療是指在TAM或AI治療5年的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步增加內(nèi)分泌治療的時長。然而，如何延長、延長多久目前尚無定論。ATLAS、aTTom、MA.17、MA.17R、NSABP B14、NSABP-B33、DATA及IDEAL研究等在接受不同基礎(chǔ)方案、不同經(jīng)期狀態(tài)、不同淋巴結(jié)狀態(tài)的HR陽性患者中對延長時間（如2、3或5年）、延長方案（如繼續(xù)服用TAM或AI、由TAM轉(zhuǎn)AI）進(jìn)行了探索，但即便是相似的試驗設(shè)計，結(jié)果也有所差異［18］。目前各大指南主要建議根據(jù)患者腫瘤負(fù)荷評估復(fù)發(fā)風(fēng)險，決定是否延長內(nèi)分泌治療；若需延長，前5年應(yīng)用TAM的患者可考慮延長TAM（絕經(jīng)前）或AI（絕經(jīng)后）至第10年，前5年應(yīng)用AI的患者可考慮繼續(xù)延長AI治療3～5年［12-16］。對于接受了5年卵巢功能抑制（ovarian function suppression，OFS）聯(lián)合TAM治療的絕經(jīng)前高?；颊吆罄m(xù)如何治療，2021年第17屆St.Gallen國際乳腺癌會議中40.8%的專家選擇繼續(xù)給予5年AI治療，若患者仍處于絕經(jīng)前則繼續(xù)聯(lián)合OFS；44.9%的專家選擇僅用TAM單藥延長，可能考慮到部分患者將進(jìn)入圍絕經(jīng)期［19］。

Meta分析［20］顯示，延長AI治療可顯著降低當(dāng)前應(yīng)用人群對側(cè)乳腺復(fù)發(fā)風(fēng)險，但對局部-區(qū)域和遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)及整體生存無顯著影響。該結(jié)果提示，僅依賴腫瘤負(fù)荷評估復(fù)發(fā)風(fēng)險不足以準(zhǔn)確辨別延長內(nèi)分泌治療的獲益人群，還需借助其他方式進(jìn)行判斷?；贖OXB13和IL17BR基因表達(dá)情況的乳腺癌指數(shù)（breast cancer index，BCI）是目前唯一獲國外指南推薦用于預(yù)測患者延長內(nèi)分泌治療獲益的工具［14］，其預(yù)測能力在TransaTTom及IDEAL等研究中均得到了證實［21-22］。其他多基因檢測工具如EndoPredict?的應(yīng)用也在探索中：EXET研究（NCT04016935）是一項正在進(jìn)行中的觀察性研究，計劃納入2 800例HR陽性早期乳腺癌患者，探索EndoPredict?是否可用于預(yù)測患者接受延長內(nèi)分泌治療的預(yù)后。

對接受內(nèi)分泌治療的患者、尤其是需要延長治療的患者來說，妥善處理治療相關(guān)的不良反應(yīng)對于提高患者依從性、保障治療安全性和療效也尤為重要。內(nèi)分泌治療的常見不良反應(yīng)包括潮熱或盜汗、生殖泌尿系統(tǒng)疾病、脫發(fā)、骨病、關(guān)節(jié)痛及認(rèn)知困難［6］。這些相關(guān)不良反應(yīng)較為普遍且多為慢性，可影響患者日常生活，甚至偶發(fā)罕見的嚴(yán)重并發(fā)癥。因此隨訪中需要密切關(guān)注，使患者在生存獲益的同時提高患者生活質(zhì)量。

2.2.2 聯(lián)合OFS

年輕、未絕經(jīng)的HR陽性乳腺癌患者，或因其卵巢功能沒有得到足夠的抑制，預(yù)后往往較老年絕經(jīng)后患者更差、死亡率更高［8］。OFS是指通過手術(shù)或藥物抑制卵巢功能、減少雌激素的產(chǎn)生，從而達(dá)到抑制HR陽性乳腺腫瘤生長的目的。關(guān)于OFS方式的選擇，《中國早期乳腺癌卵巢功能抑制臨床應(yīng)用專家共識（2018年版）》［23］推薦首選促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotrophin-releasing hormone agonists，GnRHa）藥物去勢，包括戈舍瑞林、曲普瑞林和亮丙瑞林。

早期研究及meta分析［24-25］顯示，GnRHa單藥治療與化療獲益相似。隨后研究探索了在TAM或AI基礎(chǔ)上加用OFS的患者獲益。SOFT研究［26］亞組分析結(jié)果提示，加用OFS可提升需接受化療且化療后仍未閉經(jīng)患者的獲益，尤其是使用AI+OFS。綜合分析SOFT和TEXT研 究［27-28］5年隨訪結(jié)果也提示高?；颊呒佑肙FS獲益明確。SOFT和TEXT研究［29］8年隨訪結(jié)果則進(jìn)一步明確了絕經(jīng)前中、高?；颊咴贏I基礎(chǔ)上加用OFS相比TAM加用OFS及TAM單藥可顯著提升患者8年DFS率?；谶@一進(jìn)展，《中國早期乳腺癌卵巢功能抑制臨床應(yīng)用專家共識（2018年版）》［23］擴(kuò)大了OFS的適應(yīng)證，將中?；颊呒{入治療推薦，同時明確推薦OFS聯(lián)合AI進(jìn)行5年治療。隨后發(fā)表的HOBOE研究［30］結(jié)果進(jìn)一步證實了SOFT和TEXT研究的分析結(jié)果。研究者基于SOFT和TEXT研究結(jié)果進(jìn)行了STEPP分析（即根據(jù)患者7個臨床病理學(xué)特征建模、綜合分析復(fù)發(fā)風(fēng)險）［28-31］，結(jié)果顯示，STEPP分析分?jǐn)?shù)較高的患者使用AI+OFS相比TAM+OFS或TAM單藥的8年無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率絕對獲益為10%～15%，高于總體人群的平均獲益［31］。目前，2021年版美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）乳腺癌指南推薦OFS+AI/TAM治療5年為絕經(jīng)前、HR陽性早期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)分泌治療［14］?！吨袊拱﹨f(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2019年版）》及《中國早期乳腺癌卵巢功能抑制臨床應(yīng)用專家共識（2018年版）》推薦高?；颊摺⒅形Ｇ襍TEPP分析分?jǐn)?shù)較高者、TAM禁忌者使用AI+OFS［16，23］。

然而，由于OFS的獲益近幾年才得到驗證，臨床醫(yī)師治療理念尚未改變，OFS臨床使用率多在40%以下［32］，這可能也是導(dǎo)致HR陽性早期乳腺癌患者預(yù)后尚不理想的原因之一。而在提升OFS使用率的同時，臨床醫(yī)師也需重視OFS方案相關(guān)不良反應(yīng)對部分患者的依從性及其最終生存獲益的影響［6］。醫(yī)患雙方應(yīng)在治療前充分溝通，做到合理把握OFS適應(yīng)證、個體化選擇OFS方案、積極介入不良反應(yīng)控制，從而提高患者治療依從性，以免影響患者獲益。

2.2.3 聯(lián)合細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶4/6抑制劑（cyclin-dependent kinase 4 and 6 inhibitor，CDK4/6i）

CDK4/6i是近年來乳腺癌治療領(lǐng)域的重大突破。該類藥物主要通過阻礙腫瘤細(xì)胞從G1期進(jìn)入S期從而抑制腫瘤細(xì)胞的增殖，為腫瘤靶向治療的一種。目前中國批準(zhǔn)哌柏西利和阿貝西利用于HR陽性局部晚期或轉(zhuǎn)移性乳腺癌，但CDK4/6i對于早期乳腺癌的療效及安全性尚在探索中。monarchE研究［33］顯示，HR陽性早期乳腺癌患者接受阿貝西利聯(lián)合內(nèi)分泌治療無侵襲疾病生存（invasive disease-free survival，iDFS）率顯著優(yōu)于僅接受內(nèi)分泌治療的患者。而PALLAS和PENELOPE-B研究［34-35］則顯示，哌柏西利聯(lián)合內(nèi)分泌治療與僅內(nèi)分泌治療差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這幾項研究結(jié)果不一的原因之一可能為各研究入組人群特征不同：monarchE研究主要納入高危早期乳腺癌患者，PALLAS研究并未明確限定入組患者的復(fù)發(fā)特征，PENELOPE-B研究通過新輔助化療篩選出未達(dá)病理完全緩解（pathological complete response，pCR）且存在高復(fù)發(fā)風(fēng)險（臨床病理分期-雌激素/腫瘤分級［clinical-pathologic stage-estrogen/grade，CPS-EG］評分為2且淋巴結(jié)陽性或評分≥3）的患者，但這一篩選方式實際是基于對化療的敏感性，篩選出的可能不是真正的高?；颊撸黄渌赡茉蜻€包括所用CDK4/6i療效不同，以及用藥時間、治療中止率存在差異等。因此，聯(lián)用CDK4/6i的獲益究竟如何還有待進(jìn)一步探索。此外，PENELOPE-B研究［35］中兩組iDFS率差異隨著隨訪時間的延長逐漸變小，從2年時的4.3%縮小至4年時的0.6%，提示CDK4/6i對遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險的控制能力尚不清楚，其長期獲益有待驗證。因此在2021年第17屆St.Gallen國際乳腺癌會議上專家對阿貝西利用于高?；颊叩妮o助治療還未達(dá)成共識，持支持和否定態(tài)度的各半［19］。還需注意的是，三項CDK4/6i研究中試驗組的3/4級不良事件均顯著高于對照組，提示CDK4/6i耐受性相對較差，如何減輕患者不良反應(yīng)也是未來臨床應(yīng)用時需考量的重要問題［33-35］。

雖然長期療效有待觀察，但目前monarchE研究結(jié)果提示阿貝西利聯(lián)合內(nèi)分泌治療或有望成為高危早期HR陽性乳腺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。PALLAS和PENELOPE-B研究雖為陰性結(jié)果，或許也可通過事后亞組分析尋找適用于CDK4/6i的高危患者特征，從而幫助明確CDK4/6i在早期乳腺癌治療中的地位。目前幾個研究納入的主要是基于腫瘤負(fù)荷的高復(fù)發(fā)風(fēng)險人群，而非對傳統(tǒng)內(nèi)分泌治療耐藥、對CDK4/6i敏感的人群，因此也應(yīng)當(dāng)支持轉(zhuǎn)化研究，篩選傳統(tǒng)內(nèi)分泌耐藥的患者以實現(xiàn)精準(zhǔn)治療。期待未來更多研究探索CDK4/6i在早期HR陽性乳腺癌患者中的應(yīng)用。

2.3 化療降階梯/免除化療

既往主要基于腫瘤的病理學(xué)特征及生物組織化學(xué)分析結(jié)果來輔助化療決策。由于這些指標(biāo)對患者化療獲益的預(yù)測能力有限，早期臨床實踐中除極低?；颊咄獾拇蟛糠只颊叨紩邮茌o助化 療［36］。隨著多基因測序分析技術(shù)的發(fā)展，TAILORx和MINDACT等研究［36-41］發(fā)現(xiàn)，盡管基因和（或）臨床高?；颊哌h(yuǎn)處復(fù)發(fā)風(fēng)險較為顯著、確實可從輔助化療中獲益，但符合既往化療指征、多基因評分較低的臨床高危、基因低危HR陽性早期乳腺癌患者接受輔助化療獲益較為有限，存在過度治療的可能。更有研究者猜測這些患者的化療獲益可能更多是由化療導(dǎo)致的OFS后閉經(jīng)而產(chǎn)生的，而非化療本身的獲益［39］。因此，使用多基因分析結(jié)果輔助化療決策、針對高復(fù)發(fā)風(fēng)險的人群精準(zhǔn)診療是目前國際上的主要趨勢。

多個國際指南推薦多基因檢測工具如MammaPrint?、Oncotype DX?、EndoPredict?等用于HR陽性、淋巴結(jié)陰性或1～3個淋巴結(jié)陽性早期乳腺癌患者，作為輔助化療治療決策的重要依據(jù)［13-14，42］。2019年，美國臨床腫瘤學(xué)會（American Society of Clinical Oncology，ASCO）明確推薦>50歲且Oncotype DX?復(fù)發(fā)評分<26，或≤50歲且Oncotype DX?復(fù)發(fā)評分<16的患者無需化療［42］。2021年NCCN指南第2次更新對絕經(jīng)前患者HR陽性患者的治療有了更明確的推薦，Oncotype DX?復(fù)發(fā)評分16～25的腫瘤大于 0.5 cm且淋巴結(jié)陰性患者可以考慮接受內(nèi)分泌輔助治療聯(lián)合OFS替代化療［14］。目前MammaPrint?檢測已在中國獲批，多基因檢測工具在中國患者中的臨床研究和應(yīng)用也日益增 加［43］。期待未來有更多研究幫助完善多基因分析工具在中國患者中的適用性，也期待盡快建立規(guī)范化的基因檢測標(biāo)準(zhǔn)，以確?；颊呖烧嬲龔臋z測服務(wù)中獲益。

2.4 術(shù)前內(nèi)分泌治療

術(shù)前內(nèi)分泌治療為新輔助治療的一種，既往主要適用于有降期保乳需求的患者，也可作為了解藥物敏感性的方法。Meta分析顯示，術(shù)前內(nèi)分泌治療與術(shù)前輔助化療效果相當(dāng)且毒性更 低［44］。然而，由于術(shù)前AI/TAM治療的pCR率普遍較低，該方法在HR陽性早期乳腺癌患者中的獲益仍有爭議。近年也有研究［45］對新的術(shù)前內(nèi)分泌治療方案進(jìn)行了探索。NeoPAL研究［46］對比了術(shù)前來曲唑聯(lián)合哌柏西利治療與術(shù)前化療，結(jié)果提示兩者在高危患者中生物指標(biāo)反應(yīng)相似，但前者安全性更佳，或可替代高?；颊叩男g(shù)前化療。氟維司群（ALTERNATE研究）、CDK4/6i（FELINE研究）于術(shù)前內(nèi)分泌治療中的應(yīng)用亦有研究，但均未觀察到顯著獲益，其效果還有待進(jìn)一步探索［47-48］。目前大多數(shù)指南對術(shù)前內(nèi)分泌治療仍持保守態(tài)度，但ASCO于2021年發(fā)布的術(shù)前內(nèi)分泌治療指南指出，絕經(jīng)后患者可接受術(shù)前AI治療以增加局部區(qū)域治療選擇［49］。

除通過治療帶來直接獲益外，術(shù)前內(nèi)分泌治療或許還可幫助測試藥物敏感性、指導(dǎo)后續(xù)治療決策，如是否可免除化療、是否適用CDK4/6i、是否需輔助強(qiáng)化內(nèi)分泌治療等。通過Ki-67增殖指數(shù)或其他指標(biāo)評估新輔助內(nèi)分泌治療的預(yù)后及后續(xù)化療的必要性是當(dāng)前的研究熱點之一。Ellis等［50］根據(jù)早期P024研究和IMPACT研究數(shù)據(jù)開發(fā)并驗證了術(shù)前內(nèi)分泌預(yù)后指數(shù)（preoperative endocrine prognostic index，PEPI），該指數(shù)主要根據(jù)患者術(shù)前TAM及AI治療后的腫瘤大小、淋巴結(jié)狀態(tài)、Ki-67增殖指數(shù)及ER水平，用以預(yù)測患者復(fù)發(fā)風(fēng)險及后續(xù)治療獲益。因氟維司群可下調(diào)ER的表達(dá)，ALTERNATE研究［51］使用了排除ER因素的改良PEPI（modified PEPI，mPEPI），該研究主要納入絕經(jīng)后Ⅱ或Ⅲ期HR陽性乳腺癌患者進(jìn)行術(shù)前內(nèi)分泌治療，若治療第4周或第12周Ki-67增殖指數(shù)＞10%，患者換用新輔助化療，手術(shù)時mPEPI≠0的患者術(shù)后接受輔助化療，低?；颊撸ǖ?周Ki-67增殖指數(shù)≤10%且mPEPI=0）則免除化療［51］，在該研究最新報道［52］中，對新輔助內(nèi)分泌耐藥的患者換用新輔助化療后pCR率僅為4.8%，且超過70%患者的殘余腫瘤負(fù)荷為Ⅱ或Ⅲ級，提示這部分患者應(yīng)用補救化療效果較差，或需探索CDK4/6i等其他治療方案的應(yīng)用價值。ALTERNATE研究中免除化療患者的長期預(yù)后仍處于隨訪中，這一研究結(jié)果或可進(jìn)一步評估Ki-67增殖指數(shù)水平變化及mPEPI在預(yù)測預(yù)后、指導(dǎo)化療決策中的有效性。2021年第17屆St.Gallen國際乳腺癌會議上所有參與投票的專家均認(rèn)為對于新輔助內(nèi)分泌治療后仍有殘存病灶的ER陽性患者，如果臨床反應(yīng)良好且殘存病灶淋巴結(jié)陰性，后續(xù)不需要接受輔助化療［19］。此外，POETIC研 究［53］也對Ki-67增殖指數(shù)的預(yù)后價值進(jìn)行了探索，結(jié)果顯示，基線與術(shù)前AI治療2周時Ki-67增殖指數(shù)均為高水平的患者5年復(fù)發(fā)風(fēng)險可達(dá)21.5%，遠(yuǎn)高于基線和治療2周后均處于低水平或治療2周后Ki-67增殖指數(shù)降低的患者（分別為4.3%和8.4%），提示Ki-67增殖指數(shù)變化或存在一定預(yù)測預(yù)后的價值。PHERGain研究［54］探索了HER2陽性早期乳腺癌患者中雙靶新輔助治療的去化療策略，選擇了SUVmax值減小≥40%作為判斷正電子發(fā)射X線體層照相術(shù)（positron emission tomography，PET）檢查的依據(jù)，啟示我們或許也可在HR陽性乳腺癌患者中使用影像學(xué)指標(biāo)幫助預(yù)測預(yù)后。

目前中國術(shù)前內(nèi)分泌治療的應(yīng)用相對有限，但越來越多的證據(jù)顯示，術(shù)前治療中相關(guān)指標(biāo)如Ki-67增殖指數(shù)、PEPI或mPEPI或可在后續(xù)治療決策中發(fā)揮重要作用。這些指標(biāo)是否可幫助決策豁免化療或選擇更適用于CDK4/6i的高危人群等問題均值得進(jìn)一步探索。2021年ASCO新輔助治療指南已認(rèn)可新輔助內(nèi)分泌治療對局部治療降階梯的積極作用［49］。同時，2021年的St.Gallen國際乳腺癌會議參會專家也達(dá)成了長程新輔助內(nèi)分泌治療敏感性指導(dǎo)后續(xù)全身治療降階梯的共 識［19］。目前應(yīng)倡導(dǎo)并開展適應(yīng)性新輔助內(nèi)分泌治療研究設(shè)計為早期發(fā)現(xiàn)內(nèi)分泌治療的敏感信息并逆轉(zhuǎn)傳統(tǒng)內(nèi)分泌及CDK4/6i耐藥提供臨床指導(dǎo)。

3 結(jié)語

隨著其他亞型乳腺癌治療的發(fā)展，HR陽性早期乳腺癌患者的預(yù)后優(yōu)勢已不明顯，且遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)風(fēng)險不容忽視，中國患者確診年齡較為年輕、復(fù)發(fā)風(fēng)險或更高。提升對強(qiáng)化治療的認(rèn)識、更精準(zhǔn)地評估患者預(yù)后對中國HR陽性早期乳腺癌患者的長期獲益尤為重要。目前多基因預(yù)測工具、聯(lián)合使用OFS等均已被證實可以輔助升降階、實現(xiàn)精準(zhǔn)個體化治療，并逐漸成為國際主流趨勢，但這些方案在中國的臨床研究和應(yīng)用情況尚不理想，有待進(jìn)一步驗證。越來越多的研究正在探索在HR陽性早期乳腺癌中應(yīng)用靶向治療以及通過術(shù)前內(nèi)分泌治療判斷患者的藥物敏感性并指導(dǎo)后續(xù)治療決策的可能性，患者獲益有望進(jìn)一步得到提升。此外，因內(nèi)分泌耐藥導(dǎo)致復(fù)發(fā)也是HR陽性乳腺癌治療中的重要挑戰(zhàn)，25%～30%接受治療的HR陽性乳腺癌可發(fā)生原發(fā)性或繼發(fā)性耐 藥［55］，這些復(fù)發(fā)耐藥患者的治療選擇也有待更多研究。期待未來有更多的預(yù)后預(yù)測方式和治療方案可幫助HR陽性早期乳腺癌患者實現(xiàn)精準(zhǔn)化個體治療，最終達(dá)到長期治愈的目的。