張麗麗 顧健霞

1.安徽中醫(yī)藥大學，安徽 合肥 230000；2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230000

高血壓是以體循環(huán)動脈血壓持續(xù)升高為主要特征，可伴有靶器官(心、腦、血管、腎臟)損害的心血管綜合征。我國高血壓發(fā)病率逐年升高，其中半數(shù)以上的老年人患有高血壓，是造成心血管死亡的首要危險因素，因此對老年高血壓的防控任重而道遠[1]。根據(jù)2020～2015年全國高血壓分層多階段隨機抽樣橫斷面調(diào)查資料顯示患病率為53.2%，患病率總體呈增高趨勢[2]。老年人群隨年齡而顯著增高，男性患病率為51.1%，女性患病率為55.3%[2]。臨床上很多高血壓患者均合并不同程度的失眠，長期夜間睡眠障礙引起大腦皮層興奮等致次日血壓波動甚至升高，高血壓日久導致焦慮抑郁甚至失眠的發(fā)生[3]。Lewis等[4]對1998～2013年205740次失眠報告的隊列資料進行研究，結(jié)果表明，長期失眠可使高血壓發(fā)病風險增加2倍。高血壓合并失眠發(fā)病率高、較難控制；西醫(yī)主要以聯(lián)合使用鎮(zhèn)靜安眠類藥物干預治療，作用迅速但易產(chǎn)生依賴性、反復性以及安全的不確定性等[5-6]。中醫(yī)藥著眼于整體，因人制宜、辨證論治、隨方化裁，達到“既病防變”“病愈防復”的目的。顧健霞主任醫(yī)師從事中醫(yī)藥防治心血管疾病30余載，對高血壓合并失眠有獨到的見解，筆者有幸跟隨顧健霞主任臨證學習，受益匪淺，現(xiàn)將其治療老年性高血壓合并失眠的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

中醫(yī)學中并無高血壓病名的記載，根據(jù)其癥狀和體征可歸于“眩暈”“頭痛”等范疇。《內(nèi)經(jīng)》云：“諸風掉眩，皆屬于肝?！鄙w肝屬木，中藏相火，木盛火熾，即能生風，風火相轉(zhuǎn)則發(fā)為眩暈。仲景主痰飲，丹溪謂無痰不作眩，無火不暈。中醫(yī)認為“精虛則眩?！本科淠I為肝之母，貯藏精氣，精虧則髓海不足，從而腦轉(zhuǎn)耳鳴發(fā)為眩冒。氣血津液虧虛不能上濡腦竅，外邪循經(jīng)上犯，其病位在心肝脾腎，尤以肝腎為主。

失眠在中醫(yī)上歸屬于“不寐”等范疇，又有“不得眠”“目不暝”“不得臥”等稱[7]。張從正重視情志致病，他認為氣郁不僅可化火，還可傷脾導致氣血生化乏源，心神失養(yǎng)則臥不安[8]。臨床上以不能獲得正常睡眠或入寐困難，時寐時醒，醒后不能再寐，嚴重者整宿不能入寐為主要表現(xiàn)的一類疾病。病機主要為陰陽失交、陰不斂陽[9]，病位在心肝腎。

顧健霞主任認為發(fā)病初期以肝氣盛為主，老年患者肝失疏泄功能失司，氣血運行減慢，氣郁型愈漸明顯，故治以平肝瀉火。肝木不能克脾土，加之平素飲食過度，脾胃運化功能減弱，運化水濕失常則生濕釀痰，故治痰不理脾，非其治也。脾胃虛弱致化生水谷精微減少，則氣血生化乏源，故應調(diào)胃健脾；病程日久高齡患者伴有肝氣虛損表現(xiàn)，應注重補肝體助肝用。人是一個有機整體，高血壓合并失眠兩者相合總病機為肝郁化火，陰陽失調(diào)；病位在肝、心及腎，臨床以肝郁化火證、脾虛痰凝證、氣陰兩虛證為主，治則以平肝瀉火為主的同時，應根據(jù)患者臟腑氣血陰陽的不同，須辨證治以理氣化痰、益氣養(yǎng)陰；佐以活血化瘀、顧護胃氣等。

2 治則

2.1 平肝瀉火，寧心安神 臨床上許多高血壓患者都合并有失眠癥,特別是中老年患者，大多數(shù)伴有不同程度的失眠[10]，且病程較長，兩者相互影響，日久會損害患者身心健康，甚至誘發(fā)或加重其他病證。河間由《內(nèi)經(jīng)》悟得風非皆有外中，五志過極皆可動風，以逍遙散疏之，所治郁火也。顧健霞主任認為高血壓合并失眠臨床上以肝郁化火證較為常見。癥見頭暈頭痛，胸脅脹痛，急躁易怒，口干苦，入睡困難，心煩失眠，喜飲，小便黃赤，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃，脈細弦等。臨證以平肝瀉火、寧心安神，方選丹梔逍遙散合酸棗仁湯加減?；A(chǔ)方：柴胡12 g，炒白芍10 g，川芎10 g，香附10 g，枳殼12 g，丹皮15 g，山梔12 g，酸棗仁30 g，夜合皮20 g，遠志15 g，首烏藤15 g，炙甘草6 g。其中固定藥對酸棗仁與合歡皮為顧健霞主任經(jīng)驗，解郁以安神。若肝陽亢盛，加天麻、葛根、鉤藤以平肝潛陽；若汗多加浮小麥、糯稻根；若大便秘結(jié)加火麻仁、桃仁、瓜蔞；若小便黃加淡竹葉、山梔；乏力明顯加黃芪、黨參；若整夜不寐者，加朱砂、煅龍骨、煅牡蠣；若伴肝腎陰虛則加山萸肉、黃精、女貞子等。

2.2 理氣健脾，化痰祛濕 脾胃為“氣機升降之樞”“化生氣血之臟”，腦為“清陽之府”；若飲食失度，傷于脾胃，脾胃虛運化無力、升降失常，則清陽不升濁陰不降致眩；脾虛痰阻，痰濁擾心，痰濕日久化熱等均致不寐。“脾為生痰之源”，脾虛不能制濕，此為脾土本病，治痰應補脾助運，以絕生痰之源。癥見：頭暈頭痛，昏蒙，脘腹痞滿，痰多胸悶，肢體倦怠，口中粘膩不暢，失眠多夢，納少，舌體胖邊見齒痕，苔膩，脈滑等。治以理氣健脾，化痰祛濕。方選參苓白術(shù)和酸棗仁湯加減。基礎(chǔ)方：黨參10 g，白術(shù)10 g，茯苓、神各12 g，薏苡仁20 g，淮山藥15 g，白扁豆15 g，川芎10 g，酸棗仁15 g,柏子仁15 g, 山梔10 g，炙甘草3 g。若痞滿脹痛、食少、神倦，加炒谷芽、炒麥芽、白及、焦神曲；若濕痰身重者，加蒼術(shù)、厚樸；若兼有善太息氣郁不舒者，加香附；若舌苔黃，小便赤者，加蒲公英、淡竹葉、竹茹；若兼有心煩口苦，渴不欲飲者，加黃連、山梔子；若兼有耳鳴，加菖蒲、郁金；若胸悶、口中粘膩不爽加用全瓜蔞。

2.3 氣陰雙補，活血安神 覃裕旺[11]根據(jù)臨床納入明確診斷為原發(fā)性高血壓的臨床受試者，得出氣陰兩虛型高血壓為典型的虛證，其標實為痰濁、血瘀。顧健霞主任醫(yī)師針對老年性高血壓合并失眠患者指出，其年老體虛，精氣自半，因虛至實。氣虛不能化生血脈，血虛則陰液亦不足，血虛不能濡養(yǎng)腦竅則發(fā)為目眩；陰虛則火旺，虛火擾動，神明失主則不寐；故病程長、久治不愈者應以益氣養(yǎng)陰以治本。臨床表現(xiàn)為：頭暈頭痛，心悸氣短，雙目干澀，腰膝酸軟，口干，盜汗，入睡困難，多夢，五心煩熱，舌紅，苔少，脈細無力等癥狀。予以益氣養(yǎng)陰之法。方選參芪地黃湯和百合地黃湯加減?；A(chǔ)方：黃芪20 g，太子參20 g，生地 15 g，麥冬10 g，百合20 g，山萸肉10 g，川芎10 g，山藥12 g，酸棗仁15 g,柏子仁10 g,夜交藤15 g，丹參15 g，甘草3 g。若氣虛甚者加茯苓、白術(shù)；若陰虛甚者加石斛、沙參、丹皮；若眩暈、耳鳴甚者加牡蠣、磁石；若腰酸、乏力者加桑寄生、杜仲、牛膝等?！端貑枴の迮K生成》云:“人臥血歸肝?！备尾匮δ軠p弱，肝調(diào)節(jié)末梢循環(huán)血量功能失司，則出現(xiàn)血瘀之象，因此高血壓控制欠佳、失眠頻發(fā)者，調(diào)氣同時應注重調(diào)血法。

2.4 顧護脾胃，培本固元 “人有五臟化五氣，以生喜、怒、悲、憂、恐”[12]。思則氣結(jié)，憂思過度則傷脾，脾氣郁結(jié)、肝失疏泄，易致中焦氣機升降失常，致化火傷陰、氣滯血瘀[13]，終致“胃不和則臥不安”。顧健霞主任醫(yī)師強調(diào)當代快節(jié)奏、高壓力的社會環(huán)境致各種情志疾病叢生，治當“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。加之高齡患者，年過半百，精氣自半，脾胃運化功能減弱，然“脾胃為后天之本”“百骸之母”《內(nèi)經(jīng)》又云:“有胃氣者生，無胃氣者死?！惫手匾曨欁o胃氣不可忽視。臨床上多注重行氣藥、活血化瘀藥以及消食化瘀藥的運用。如枳殼、香附、陳皮調(diào)暢氣機、化濕以助脾；丹參、赤芍、牡丹皮、川芎活血化瘀以通脈，若瘀血重者可適當加活血通絡(luò)的蟲類藥物，如水蛭；若腹脹、食積難消者，加炒谷芽、炒麥芽、炒神曲、炒雞內(nèi)金以消食化積，助脾健運。

3 病案舉例

3.1 案例一 于某，男，61歲，2020年5月4日初診，患者自述有高血壓病史1年余，2月前無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈頭昏沉，乏力，無視物旋轉(zhuǎn)、無惡心嘔吐，休息可稍緩解，期間監(jiān)測血壓，最高血壓達180/106 mmHg，現(xiàn)口服“非洛地平 50 mg，每天1次”“厄貝沙坦氫氯噻嗪12.5 mg ，每天1次”，血壓波動，平素易激動，心煩失眠，納差，二便尚可，舌紅苔黃，脈弦。否認冠心病、糖尿病、血脂異常等慢性病史。查體:BP 152/96 mmHg,HR 82次/分，神清，精神可，雙肺呼吸音清,未聞及干濕啰音，心臟濁音界無擴大，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。西醫(yī)診斷：高血壓(3級 很高危)；失眠。中醫(yī)診斷：眩暈(肝郁化火證)；不寐(肝火上擾、心神失養(yǎng))。治療上以清肝瀉火，寧心安神。處方：合歡皮20 g，酸棗仁20 g，柴胡10 g，炒白芍12 g，川芎10 g，香附10 g，枳殼10 g，丹皮10 g，山梔10 g，黨參10 g，黃精10 g， 麥冬10 g，遠志10 g，天麻10 g，炒谷芽15 g，炒麥芽15 g，炒建曲15 g，夜交藤15 g，炙甘草3 g。14劑，日1劑，水煎服，早晚分服。繼續(xù)服用降壓藥。

二診：2020年5月18日，患者頭暈、頭昏沉癥狀較前明顯改善，仍有乏力，睡眠、納食較前好轉(zhuǎn)，血壓：138/90 mmHg，舌紅苔薄黃,脈細，二便可。上方黨參改為15 g，14劑，日1劑，水煎服，早晚分服。

三診:患者眩暈、頭昏沉癥狀完全緩解，睡眠、飲食癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，乏力減輕，血壓：126/80 mmHg。舌紅苔薄，脈弦，二便可。原方繼服14劑。

按語：本例患者以頭暈、不寐為主訴，應歸屬祖國醫(yī)學“眩暈病”范疇，兼見“不寐”?；颊呃夏昴行裕剿匾子谇榫w易于動怒，郁怒傷肝，肝疏泄失常，氣機充盛，日久可化火，上擾清竅，故頭暈。肝氣郁滯，氣郁則化火，火熱上擾心神，心神失養(yǎng)，故失眠。脾胃為氣機升降之樞紐，氣機不暢、肝郁乘脾，脾虛飲食不能消化故見納差，舌脈俱為肝郁化火之象。治宜平肝瀉火、寧心安神。方選丹梔逍遙散合酸棗仁湯加減。方中以合歡皮、柴胡、香附、山梔清熱瀉火、疏泄氣機；酸棗仁、夜交藤、遠志以寧心安神；谷芽、麥芽、建神曲以兼顧胃氣，諸藥合用共奏平肝瀉火、寧心安神之效。二診，患者乏力未有減輕，故加重黨參劑量以補脾肺之氣。

3.2 案例二 徐某，女，72歲，2019年12月16日初診，患者自述有高血壓病史20年余，一月前無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈再發(fā)加重，伴乏力，口干，最高血壓達180/106 mmHg，現(xiàn)口服氨氯地平5 mg，每天1次，期間頭暈癥狀時有發(fā)作，喜太息，食少，眠差，時寐時醒，夢多，夜間五心煩熱，二便調(diào)。舌質(zhì)淡苔少，脈細弱。有腔隙性腦梗死病史，其父有高血壓病史。查體：BP160/96 mmHg，HR 72次/分，神清，精神可，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心臟濁音界無擴大，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。西醫(yī)診斷：高血壓(3級 很高危)；睡眠障礙；腔隙性腦梗死。中醫(yī)診斷：眩暈(氣陰兩虛證)；不寐(陰虛證)。治療上以益氣養(yǎng)陰，養(yǎng)心安神。處方：黃芪20 g，生地20 g，太子參15 g，百合20 g，麥冬10 g，山萸肉10 g，川芎10 g，山藥12 g，炒谷芽15 g，炒麥芽15 g，炒建神曲15 g，葛根20 g，丹參15 g，甘草3 g。14劑，日1劑，水煎服，早晚分服。

二診：2019年12月30日，患者頭暈較前緩解，乏力、五心煩熱減輕，納差，夜間清醒次數(shù)較前減少，血壓：146/92 mmHg，舌質(zhì)淡苔少，脈細，二便調(diào)。原方加香附10g以疏肝理氣，使氣陰補而不滯。

三診：2020年1月15日，患者自述血壓控制平穩(wěn)，眠尚可，乏力、五心煩熱癥狀明顯改善，飲食較前改善。血壓：128/89 mmHg，舌質(zhì)淡紅，苔少，脈細，二便調(diào)。原方繼服14劑。

按語：本病以眩暈、不寐為主證，歸屬中醫(yī)學“眩暈病”范疇，兼見“不寐”?；颊呃夏昱?，飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾胃虛弱，氣血津液乏源，加之年過半百，腎精虧虛，陰液不足，清竅失養(yǎng)，不能上達頭目，故頭暈，陰虛津液不足則口干；平素家中諸事煩擾，情志不遂，肝氣不疏，故善太息；陰血虧虛，陰虛則內(nèi)熱，陰不斂陽，故五心煩熱、少寐、多夢。舌脈俱為氣陰兩虛之象。治宜益氣養(yǎng)陰，養(yǎng)心安神。方選參芪地黃湯和百合地黃湯加減。方中黃芪、太子參、百合益氣養(yǎng)陰，生地、山萸肉滋陰益腎，炒谷芽、麥芽、建曲補中開胃，山藥益氣健脾，葛根與諸藥相合，鼓舞胃氣，以發(fā)散郁火；諸藥合用總奏氣陰雙補、養(yǎng)心以安神。

4 小結(jié)

高血壓合、失眠多相兼出現(xiàn)，其病因復雜，兩者常相互影響，病程較長。顧健霞主任認為其發(fā)病人群多以中老年為主，病機多與肝疏泄失司緊密相關(guān)，對于高血壓合并失眠患者的治療，早期以平肝為主，后期高血壓合并失眠病程日久，以臟腑虛損為主，因此不可忽視臟腑虧虛之本。同時顧健霞主任認為臨證不可僅局限于肝臟，應根據(jù)臟腑氣血陰陽、病理因素的不同，以及病機的傳變，辨證以理氣化痰、益氣養(yǎng)陰、顧護脾胃、活血化瘀等治療，從而標本同治以達奏效。