關(guān)洋洋 劉璐佳 劉麗麗

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.哈爾濱理工大學(xué)，黑龍江哈爾濱 150001）

胸悶變異性哮喘（CTVA）是以胸悶為唯一臨床癥狀的哮喘亞型［1］?；純簾o反復(fù)發(fā)作的咳喘和呼吸困難，聽診肺部無哮鳴音，但存在氣道高反應(yīng)性、可逆性氣流受限及典型的哮喘病理特征。臨床做肺功能測定可明確診斷。隨著對本病的認(rèn)識(shí)逐漸清晰，許多以胸部憋悶、呼吸不暢為主訴的CTVA患者得以確診。年幼兒童癥狀表述不清，家長常代以頻繁長嘆氣、大喘氣為主訴就診［2］。本病病程較長、反復(fù)發(fā)作，如不干預(yù)治療可發(fā)展為典型哮喘，部分患者伴有夜間憋醒及恐慌感，易合并有焦慮、抑郁狀態(tài)。由于本病無咳喘、哮鳴音等哮喘的典型癥狀、體征，易被誤診為心臟、肺部感染、消化系統(tǒng)病變、精神疾病等。西醫(yī)治療本病常用吸入糖皮質(zhì)激素，或長效β2受體激動(dòng)劑，或兩者合用［3］。本病以胸悶為唯一癥狀，中醫(yī)古籍文獻(xiàn)中鮮及專病記載。目前中醫(yī)家多將其歸于“肺痹”范疇。《素問·痹論》曰“肺痹者，煩滿喘而嘔”?！栋Y因脈治·肺痹》曰“肺痹之癥，即皮痹也。煩滿喘嘔，逆氣上沖，右脅刺痛，牽引缺盆，右臂不舉，痛引腋下”。CTVA但悶而無痛，將其歸于“肺痹”略有牽強(qiáng)，但痹阻不同的病機(jī)共識(shí)值得肯定。中醫(yī)將哮喘分為哮病和喘證，CTVA無哮吼痰鳴，故不能診斷為“哮病”，但胸悶時(shí)可伴隨呼吸困難或大喘氣，且與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)支氣管哮喘病理改變相同，故中醫(yī)診斷為廣義的“喘證”較為妥當(dāng)。

1 “大氣下陷”為胸悶變異性哮喘病機(jī)的核心

1.1 “大氣下陷”證胸悶的機(jī)理 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》指出“大氣者，充滿胸中，以司肺呼吸之氣也”，認(rèn)為大氣具有“貫心脈”“撐持全身，為諸氣之綱領(lǐng)，包舉肺外，司呼吸之樞機(jī)”之功能。又曰“大氣下陷者，常覺胸中發(fā)悶，子謂非真發(fā)悶，實(shí)呼吸不利，而有似發(fā)悶耳……其胸中恒滿悶異?！保瑥堝a純分析病機(jī)認(rèn)為“大氣之在胸中，猶空氣之在瓶中，若用機(jī)械將瓶中空氣提盡，其瓶之薄脆者，必被外氣排擠而破，因內(nèi)無空氣相抵故也。至胸中大氣之陷，其胸中空虛，外氣必來排擠，不勝其排擠之力，即覺胸中逼窄而滿悶。由是觀之，仍非真滿悶也”。因此，大氣與心、肺的功能密切相關(guān)，伴有呼吸不利的自覺胸悶癥狀最能表達(dá)大氣下陷的病機(jī)，為大氣下陷的主癥。

1.2 CTVA與“大氣下陷”證有相同的發(fā)病基礎(chǔ) 除具有與支氣管哮喘相同的病理特征外，CTVA亦具有病程較長、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)及存在進(jìn)一步發(fā)展為支氣管哮喘的可能。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為哮喘纏綿難愈源于肺、脾、腎三臟不足，氣候變化、飲食不當(dāng)、七情不調(diào)、過度勞累等誘因?qū)е路尾荒懿忌⒔蛞?，脾失運(yùn)化精微，腎不可蒸化水液，使津凝成痰，隱匿于肺竅，成為反復(fù)發(fā)作的“夙根”，這種肺、脾、腎不足的特殊體質(zhì)是哮喘發(fā)生的基礎(chǔ)，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)的“過敏體質(zhì)”。CTVA患者亦擁有這種體質(zhì)而表現(xiàn)為肺、脾、腎三臟虧虛之象。張錫純認(rèn)為“是大氣者，原以元?dú)鉃楦荆运戎畾鉃轲B(yǎng)料，以胸中之地為宅窟者也”，大氣（宗氣）是吸入的自然清氣和水谷精氣聚積于“氣海”而成。大氣源源不斷地化生依賴于腎臟命門元?dú)獾某涫?，脾胃運(yùn)化水谷精微的充養(yǎng)，肺臟吸入的自然界的清氣。素體脾腎虛弱，大氣生化乏源，而“氣道高反應(yīng)性、氣流受限”使清氣無法足量地與脾胃運(yùn)化的水谷精氣合成大氣，則大氣虛陷。王有奎等亦認(rèn)識(shí)到哮喘多是由宗氣不足，尤其是肺的宣發(fā)肅降功能不力所致［4］。

1.3 CTVA的臨床表現(xiàn)符合“大氣下陷”證 歸納張錫純記載醫(yī)案，大氣下陷是大氣因虛而陷，臨床表現(xiàn)主要為“胸悶”“短氣”，甚則“努力呼吸似喘”“氣不上達(dá)”“善太息”“喘不能臥”“張口呼氣外出”。與CTVA患者胸悶、長出氣、努力呼吸以自救癥狀相似。馬莉娟等通過研究發(fā)現(xiàn)CTVA兒童肺功能改變多數(shù)為輕度阻塞性通氣功能障礙［5］。阻塞性通氣功能障礙可導(dǎo)致低氧，頸動(dòng)脈體等化學(xué)感受器感知低氧狀態(tài)而增加嘆氣的頻次［6］。故兒童不能清楚描述“胸悶”癥狀者，常以嘆氣為主訴就診。CTVA的病理改變較難通過深呼吸減輕，病程越久隨著病理進(jìn)展，癥狀越難自行緩解，符合報(bào)道醫(yī)案的臨床特點(diǎn)，故雖嘆氣而胸悶不減［7］。兒科臨床上亦有因抑郁而出現(xiàn)的嘆氣，抑郁狀態(tài)下呼吸幅度變淺，肺內(nèi)功能殘氣量逐漸增多，氧含量降低，反射性刺激呼吸中樞而出現(xiàn)嘆氣樣呼吸。長出氣可增加肺泡內(nèi)氧含量，使患兒胸悶減輕或消失［8］。因此，CTVA的胸悶嘆氣與“長出氣則舒”的氣滯證嘆氣有別。CTVA頑固的胸悶癥狀使其比典型支氣管哮喘更易合并焦慮、煩躁、抑郁狀態(tài)［9］，而張錫純醫(yī)案中“驚恐”“惱怒”“哀毀”為“大氣下陷”的誘因，又常導(dǎo)致焦慮、抑郁、煩躁等不良情緒，說明CTVA的精神癥狀并非專屬于氣郁，亦可由大氣下陷所致。如張錫純所云“凡遇氣分不舒之證，宜先存大氣下陷之考慮，以細(xì)心體察”。

“咽喉發(fā)緊”為大氣下陷的主癥之一，患者常欲通過“單聲短咳”或“咔嗓”以鼓舞胸中陽氣將廢氣排出體外來改善咽部如有物梗塞之狀，與臨床報(bào)道的CTVA患者咽部伴隨癥狀吻合，如“咽中如有物堵”［10］“清咽”［11］等，兒童常被誤認(rèn)為“咽部有異物感”［12］。Whitney等報(bào)道了以胸部緊縮感為主訴就診的患者，未見喘息，吸入激素治療和支氣管舒張劑后緩解，最終診斷為哮喘，后被命名為胸痛變異性哮喘［13］，主訴胸部緊縮感與咽部發(fā)緊中醫(yī)機(jī)理接近，同屬大氣下陷，胸陽不振。部分患者表現(xiàn)為傍晚以后加重、夜間憋醒及恐慌感［14-15］?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?，夜半則行于陰，陰者主夜，夜者臥，陽者主上，陰者主下，故陰氣積于下，陽氣未盡，陽引而上，陰引而下”，大氣下陷患者，衛(wèi)陽虧虛，易被“陰引而下”，夜間胸中大氣更虛，不能貫脈司呼吸，故胸中憋悶異常，甚至恐慌。有臨床報(bào)道CTVA胸悶癥狀常在活動(dòng)后加重［15］，而“大氣下陷”的主要成因是“勞苦過度”“努力搬運(yùn)重物”“枵腹力作”“力小任重”，CTVA患者活動(dòng)后胸中大氣被耗損，若胸悶癥狀加重，更提示“大氣下陷”之病機(jī)。

1.4 用“升陷”法治療CTVA CTVA治療以“升陷”為法則，代表方劑升陷湯。生理狀態(tài)下肺屬金，金氣主降，肺病上逆法當(dāng)多用降肺之藥，而CTVA雖病位在肺，但不以咳喘為主癥，不以肺氣上逆為核心病機(jī)，故不以降肺、泄肺等為治法。臨床上，升陷湯治療呼吸系統(tǒng)疾病包括支氣管哮喘的報(bào)道屢見不鮮。如董振華用升陷湯治療以喘憋就診，肺功能示小氣道病變，總氣道阻力增高，并以周邊氣道阻力增高為主的間質(zhì)性肺炎［16］。

2 “心肺絡(luò)滯”為胸悶變異性哮喘病機(jī)的本質(zhì)

2.1 CTVA屬“絡(luò)病”范疇 葉天士云“久病入絡(luò)”，CTVA反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的病程特點(diǎn)符合絡(luò)病特點(diǎn)。魏文等通過研究發(fā)現(xiàn)兒童CTVA或存在小氣道功能降低，但肺功能可正常；其肺功能改變輕于典型哮喘發(fā)作期；支氣管激發(fā)試驗(yàn)后肺功能改變與典型哮喘發(fā)作期相似［11］。宋欣等通過研究認(rèn)為CTVA患兒小氣道功能降低，肺通氣功能與非急性發(fā)作期的典型哮喘患兒接近，但氣道高反應(yīng)性的程度均顯著低于后者［17］。因此CTVA病變核心在小氣道，肺臟小氣道和微血管的解剖結(jié)構(gòu)與中醫(yī)肺絡(luò)網(wǎng)狀分布的特點(diǎn)非常相似。Shen等研究對6例以胸悶為唯一臨床癥狀的哮喘患者進(jìn)行支氣管鏡及氣道活檢，顯示存在嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，上皮下炎癥、血管擴(kuò)張、基底膜增厚和腺體增生等哮喘典型病理表現(xiàn)，以上均提示胸悶變異性哮喘為支氣管哮喘的一種特殊類型［18］。此外，與典型的支氣管哮喘相同，CTVA的誘發(fā)同樣受精神因素的影響，與呼吸中樞密切相關(guān)?？傊珻TVA的發(fā)病緊緊圍繞“神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)障礙”，而絡(luò)氣郁滯的失常狀態(tài)與通過血液發(fā)揮作用的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)障礙類似［19］，故CTVA與典型支氣管哮喘同屬于中醫(yī)學(xué)“絡(luò)病”范疇。

2.2 CTVA從肺絡(luò)、心絡(luò)論治 CTVA無明顯外感表證、咳喘癥狀，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“氣道上皮下炎癥”“基底膜增厚和腺體增生”的病理特點(diǎn)，符合中醫(yī)絡(luò)病理論肺絡(luò)郁滯的病機(jī)及證候特點(diǎn)。病機(jī)為痰瘀阻肺，郁閉氣機(jī)；證候表現(xiàn)為胸悶，甚至咳嗽［19］。此痰非有形之痰，而為肺絡(luò)之伏痰。CTVA患兒“肺功與非急性發(fā)作期的典型哮喘患兒接近”“氣道高反應(yīng)性的程度顯著低于典型哮喘”推測本病可伴有輕度肺絡(luò)絀急病機(jī)，而非主要病機(jī)，提示用祛風(fēng)解痙通絡(luò)法療效有限。絡(luò)病學(xué)認(rèn)為，心絡(luò)郁滯主要表現(xiàn)為胸中憋悶，其人常欲蹈其胸上，按揉、叩擊、捶打胸膺可使胸悶緩解，或未發(fā)作欲飲熱湯水，善太息，遇情志刺激胸悶加重。此證候符合CTVA的臨床表現(xiàn)，可推測本病累及心絡(luò)，累及肺絡(luò)易懂，累及心絡(luò)較難理解。蹈胸為疏通胸中氣機(jī)以自救，飲熱湯為溫振胸中陽氣以自救，看似與心無必然聯(lián)系的癥狀，皆為改善大氣下陷之狀態(tài)。大氣（宗氣）為連接心肺之樞紐，胸中大氣下陷必然影響心臟、肺臟功能，久病入心絡(luò)、肺絡(luò)。治療時(shí)應(yīng)側(cè)重祛瘀化痰通絡(luò)。代表方劑旋覆花湯。雖“絡(luò)以通為用”，但通絡(luò)與疏肝理氣又有區(qū)別，前者作用在絡(luò)，后者作用在經(jīng)，單純絡(luò)病用行氣藥絡(luò)病不愈，反徒傷經(jīng)氣。

3 “升陷”法 與“通絡(luò)”法并行不悖，相輔相成

《靈樞·刺節(jié)真邪》曰“宗氣不下，脈中之血凝而留止”。《醫(yī)門法律》有“五臟六腑，大經(jīng)小絡(luò)，晝夜循環(huán)不息，必賴胸中大氣斡旋其間”。肺司呼吸，心主血脈，大氣連接心、肺的中心環(huán)節(jié)，可以貫通心脈，推動(dòng)血液運(yùn)行。大氣（宗氣）不足，不能資肺以助呼吸，亦不能貫心脈而行氣血，則氣血不暢，血絡(luò)瘀滯，痰濁滯塞經(jīng)絡(luò)，痰瘀互結(jié)，成為絡(luò)病發(fā)生的重要病理基礎(chǔ)。同時(shí)，CTVA患者肺常不足，至虛之處便是容邪之處，痰濁之邪易聚集于肺本絡(luò)，使清氣在絡(luò)脈中無法自由匯為大氣（宗氣），大氣更無力運(yùn)轉(zhuǎn)心肺［20］，所以愈虛愈陷，虛實(shí)夾雜，纏綿難愈。

臨證中可宗張仲景、張錫純、葉天士，活用升陷通絡(luò)法?！吧荨狈S芪常用作君藥補(bǔ)氣升提?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪可降低血液循環(huán)阻力，改善血液循環(huán)，對血絡(luò)瘀滯的病理狀態(tài)有治療作用［21］。黃芪亦可增強(qiáng)機(jī)體的特異性免疫和非特異性免疫功能［22］。“升陷”法代表方劑升陷湯中桔梗和柴胡均具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫功能、鎮(zhèn)靜等作用。因此，全方對免疫功能紊亂、氣道炎癥和精神癥狀有調(diào)節(jié)和治療作用。旋覆花湯作為辛味通絡(luò)的代表方可通過祛痰活血，通絡(luò)散結(jié)，疏暢脈絡(luò)而行胸中氣機(jī)，助大氣生成和行使功能。方中君藥旋覆花經(jīng)現(xiàn)代藥理研究證實(shí)具有鎮(zhèn)咳、祛痰和抗炎作用［19］?？捎糜诟纳艭TVA氣道炎癥。因此，“升陷法”與“通絡(luò)法”在治療CTVA時(shí)作用是相互協(xié)同的、相輔相成的。

4 驗(yàn)案舉隅

患某，男性，12歲。2019年3月11日就診。初診：主訴：反復(fù)胸悶5個(gè)月，加重3 d。既往史：濕疹史，喘息性支氣管炎病史。患者5個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性胸悶，常于夜間出現(xiàn)，此后反復(fù)發(fā)作，3 d前胸悶加重，伴大喘氣，咽喉不適，偶有一聲咔嗓，無心悸，無胸痛，無咳嗽及咳痰，無喘促，無呼吸困難。于他院做心肌酶譜、心電圖、心臟彩超等相關(guān)檢查，均未見明顯異常，肺功能檢查示通氣功能基本正常，彌散功能正常，氣道阻力正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)（+），予普米克、博利康尼霧化。患兒霧化后出現(xiàn)心慌，胸悶緩解不明顯，來我院兒科門診，刻下胸悶，大喘氣，咽喉不適，乏力，納差，二便正常，舌淡苔白，脈沉細(xì)。西醫(yī)查體：聽診雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心率92次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。西醫(yī)診斷：CTVA。中醫(yī)診斷：喘證（大氣下陷，絡(luò)氣郁滯）。治法：補(bǔ)氣升陷，祛瘀化痰通絡(luò)。方用升陷湯合旋覆花湯加減：柴胡6 g，升麻 6 g，黃芪 30 g，太子參 10 g，桔梗 10 g，旋覆花 20 g（包），地龍10 g，僵蠶10 g，龍骨20 g，牡蠣20 g。5劑水煎，每日1劑，分多次頻服。二診（2019年3月16日）：胸悶、咽部癥狀消失，未出現(xiàn)心悸，精神狀態(tài)良好，飲食可，二便正常，舌淡紅苔博白，脈略細(xì)。給予四君子湯加味。處方：黃芪30 g，桂枝10 g，麥芽20 g，太子參10 g，茯苓15 g，炒白術(shù)10 g，補(bǔ)骨脂15 g，旋覆花20 g（包），地龍10 g，黃精10 g，菟絲子15 g。7劑水煎，每日1劑，分多次頻服。后以此方為基礎(chǔ)加減，共調(diào)治月余。隨訪半年，胸悶癥狀未復(fù)發(fā)。

按語：本案患兒以胸悶為主訴，既往有濕疹史、喘息性支氣管炎病史，肺功能示支氣管激發(fā)試驗(yàn)（+），診斷為CTVA。癥見胸悶，大喘氣，咽部不適，乏力，納差，舌淡苔白，脈沉細(xì)，辨證為大氣下陷，心肺絡(luò)滯證。用升陷湯補(bǔ)氣升陷，熱像不顯，原方去知母；取旋覆花湯君藥加僵蠶、地龍祛瘀化痰通絡(luò)；加太子參補(bǔ)中氣以固本；加龍骨、牡蠣為收斂正氣，且可化痰散結(jié)。二診時(shí)：從根本上解決大氣下陷的根源，四君子湯培土生金，補(bǔ)骨脂、黃精、菟絲子培元固本，黃芪、桂枝、麥芽升達(dá)肝氣、不至復(fù)陷，使大氣源源不斷地化生，行使生理功能。

5 結(jié) 語

“肺絡(luò)郁滯”體現(xiàn)出CTVA與典型支氣管哮喘的共性；而“大氣下陷”和“心絡(luò)郁滯”彰顯了CTVA與典型支氣管哮喘在中醫(yī)病因病機(jī)及治療上的區(qū)別?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CTVA與典型的支氣管哮喘有相同的病理特征，因此借鑒支氣管哮喘的治療方案應(yīng)用于CTVA的治療取得確切的療效，若中醫(yī)在治療疾病時(shí)照搬這種模式則失去了辨證論治的優(yōu)勢。中醫(yī)學(xué)雖主張“以病為綱”，但更善于通過主癥辨識(shí)證候，注重“審證求因”“審因論治”，從整體把握疾病的病因病機(jī)，力求解決核心矛盾，達(dá)到迅速緩解癥狀乃至治愈疾病的目的。