祝 琴，趙 紅，馬良坤

(1.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，北京 100144；2.北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100730)

接受良好的喂養(yǎng)方式是每個(gè)嬰幼兒享有的基本權(quán)利，也是促進(jìn)社會(huì)公平的一項(xiàng)重要措施。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)和聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)(United Nations International Children’s Emergency Fund,UNICEF)發(fā)布過一系列的文件保護(hù)、促進(jìn)、支持母乳喂養(yǎng)：1981年，WHO發(fā)布《國(guó)際母乳代用品銷售守則》并在2017年更新，旨在規(guī)范商家銷售母乳代用品的行為[1-2]；1991年，WHO和UNICEF聯(lián)合提出實(shí)施《促進(jìn)成功母乳喂養(yǎng)十項(xiàng)措施》(以下簡(jiǎn)稱十項(xiàng)措施)及創(chuàng)建“愛嬰醫(yī)院”的倡議，2017年發(fā)布了第二版十項(xiàng)措施[3]，《國(guó)際母乳代用品銷售守則》(和之后的衛(wèi)生大會(huì)相關(guān)決議)與十項(xiàng)措施共同構(gòu)成愛嬰醫(yī)院行動(dòng)的兩大基石。2017年，WHO和UNICEF發(fā)布“在提供孕產(chǎn)婦和新生兒服務(wù)的機(jī)構(gòu)中，保護(hù)、促進(jìn)和支持母乳喂養(yǎng)”文件[4]，該文件共給出了十五條意見(以下簡(jiǎn)稱“新十五條”)，作為“成功促進(jìn)母乳喂養(yǎng)十個(gè)步驟”的更新版以及“愛嬰醫(yī)院”行動(dòng)倡議的修訂版。2003年，WHO發(fā)布了嬰幼兒喂養(yǎng)全球戰(zhàn)略[5]，推薦將嬰幼兒純母乳喂養(yǎng)時(shí)間由4個(gè)月延長(zhǎng)為6個(gè)月，并在持續(xù)母乳喂養(yǎng)至嬰兒2歲或以上的同時(shí)確保及時(shí)引入充分和安全的補(bǔ)充食品。2012年，世界衛(wèi)生大會(huì)第65.6號(hào)決議批準(zhǔn)了一項(xiàng)關(guān)于產(chǎn)婦、嬰兒和幼兒營(yíng)養(yǎng)的全面執(zhí)行計(jì)劃，其中規(guī)定了2025年的六個(gè)全球營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)，目標(biāo)之一是使6月齡內(nèi)的嬰幼兒純母乳喂養(yǎng)率至少達(dá)到50%。然而，WHO 2017年的數(shù)據(jù)顯示，全球僅約40% 6個(gè)月以內(nèi)嬰兒為純母乳喂養(yǎng)[6]。2018年，WHO以研究對(duì)象、干預(yù)措施、對(duì)照、結(jié)果(population,intervention,control,outcomes，PICO)為框架，對(duì)母乳喂養(yǎng)咨詢的相關(guān)研究進(jìn)行了總結(jié)，在此基礎(chǔ)上發(fā)布了向婦女提供改善母乳喂養(yǎng)做法的咨詢指南(guideline：counselling of women to improve breastfeeding practices)[7]，會(huì)上也提供了各式各樣的母乳喂養(yǎng)咨詢服務(wù)。但目前我國(guó)母乳喂養(yǎng)咨詢服務(wù)還尚未納入常規(guī)母嬰保健體系，醫(yī)院、社會(huì)上提供的母乳喂養(yǎng)咨詢服務(wù)參差不齊，國(guó)家也未對(duì)咨詢服務(wù)提供者的資質(zhì)進(jìn)行統(tǒng)一管理和要求，許多母親沒有接受到足夠、適宜的母乳喂養(yǎng)咨詢服務(wù)以致于其無(wú)法應(yīng)對(duì)母乳喂養(yǎng)過程中的各種問題。因此本文擬對(duì)該指南的推薦意見進(jìn)行介紹，以期為我國(guó)母乳喂養(yǎng)咨詢服務(wù)政策制定者、管理者、實(shí)踐者提供借鑒與參考。

1指南制定目的

該指南旨在提供來(lái)自全球的、基于循證的、關(guān)于母乳喂養(yǎng)咨詢的建議，作為一項(xiàng)母乳喂養(yǎng)干預(yù)措施，本指南中的建議受眾廣泛，包括國(guó)家政府機(jī)構(gòu)和組織的決策者、專家顧問以及具體的實(shí)施者等，以改善打算母乳喂養(yǎng)或目前正在母乳喂養(yǎng)的孕產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)行為。

2 WHO母乳喂養(yǎng)咨詢指南內(nèi)容

2.1母乳喂養(yǎng)咨詢的含義

1993年，WHO發(fā)布的首部母乳喂養(yǎng)咨詢的培訓(xùn)指南(breastfeeding counselling：a training course)中對(duì)“咨詢(counselling)”的含義進(jìn)行了說(shuō)明：“咨詢”不等同于“建議”，因?yàn)槟溉槲桂B(yǎng)咨詢不僅僅是告訴母親怎么做，也需要傾聽母親的想法，理解母親的感受[8]。2018年版的“成功促進(jìn)母乳喂養(yǎng)十個(gè)步驟”將原先表述為“把有關(guān)母乳喂養(yǎng)的益處及處理方法告訴所有的孕婦”更改為“與孕婦及其家屬討論母乳喂養(yǎng)的重要性和實(shí)現(xiàn)方法”，這也是“咨詢”理念的體現(xiàn)。2009年世衛(wèi)組織發(fā)布的嬰幼兒喂養(yǎng)醫(yī)學(xué)生和相關(guān)衛(wèi)生專業(yè)人員教科書范本(infant and young child feeding-model chapter for textbooks for medical students and allied health professionals)中給出了嬰幼兒喂養(yǎng)咨詢定義[9]：“衛(wèi)生工作者支持母親和嬰兒，幫助她們克服困難、實(shí)施良好喂養(yǎng)的過程”。此指南沿用了該定義，即母乳喂養(yǎng)咨詢是由衛(wèi)生保健人員在母乳喂養(yǎng)的決策、困難的克服和實(shí)施最佳的喂養(yǎng)方式方面提供給母嬰及其家庭的一種支持。

2.2 WHO母乳喂養(yǎng)咨詢指南推薦內(nèi)容

WHO遵循GRADE(the grading of recommendations assessment,development and evaluation)分級(jí)法并基于循證決策工具DECIDE(the developing and evaluating communication strategies to support informed decisions and practice based on evidence)共提出關(guān)于母乳喂養(yǎng)咨詢的6條建議，推薦等級(jí)分為推薦、特定情境下推薦和不推薦三級(jí)，證據(jù)等級(jí)分為高質(zhì)量證據(jù)、中等質(zhì)量證據(jù)、低質(zhì)量證據(jù)、極低質(zhì)量證據(jù)和沒有研究五級(jí)。

2.2.1推薦1：母乳喂養(yǎng)咨詢應(yīng)面向所有孕產(chǎn)婦(推薦，中等質(zhì)量)

解讀：不論該孕婦是否考慮在產(chǎn)后進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，不論產(chǎn)婦是否正在進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，不論孩子月齡多大，都應(yīng)該給予其母乳喂養(yǎng)咨詢，這樣才能使所有母親在知情的情況下選擇合理的嬰兒喂養(yǎng)方式，而不是被配方奶的宣傳誤導(dǎo)和周圍人的壓力等左右。對(duì)于自身患有疾病、需要使用藥物的孕產(chǎn)婦更是要及早地使她們知道用藥與母乳喂養(yǎng)之間的關(guān)系，以便使其盡可能選擇對(duì)母乳喂養(yǎng)影響較小的藥物。

母乳喂養(yǎng)咨詢不是一種自上而下的、灌輸式的教育，不是簡(jiǎn)單地告訴母親做什么，更重要的是告知母親不同喂養(yǎng)方式的差異以及帶來(lái)的影響，這也是母乳喂養(yǎng)咨詢的關(guān)鍵組成部分。咨詢顧問應(yīng)該在尊重母親的個(gè)人處境和意愿情況下，為母親賦能，增強(qiáng)母親母乳喂養(yǎng)的自信心，使其本身的能量發(fā)揮出來(lái)。

2.2.2推薦2：在產(chǎn)前和產(chǎn)后都應(yīng)該開展母乳喂養(yǎng)咨詢，直到孩子2歲或更大(推薦，中等質(zhì)量)

解讀：這一點(diǎn)與WHO既往文件中的主張相一致，如新十五條中規(guī)定“提供產(chǎn)前護(hù)理的機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向孕婦及其家屬提供關(guān)于母乳喂養(yǎng)的益處和管理的建議；從提供孕產(chǎn)婦和新生兒服務(wù)機(jī)構(gòu)離開時(shí)應(yīng)進(jìn)行計(jì)劃和協(xié)調(diào)，以便父母及其嬰兒獲得持續(xù)的支持并獲得適當(dāng)?shù)恼疹櫋?。產(chǎn)前咨詢幫助母親做好相應(yīng)的準(zhǔn)備，使其了解產(chǎn)后母嬰應(yīng)立即進(jìn)行皮膚接觸和吸吮、母嬰同室、初乳的重要性等，這對(duì)于產(chǎn)后頭幾天母乳喂養(yǎng)及母嬰關(guān)系的建立是尤為重要的，有利于避免錯(cuò)誤添加奶粉、使用奶瓶造成乳頭混淆等問題。

產(chǎn)后咨詢應(yīng)與產(chǎn)前咨詢相呼應(yīng)并且保持一致，時(shí)間跨度會(huì)更長(zhǎng)。產(chǎn)后咨詢的內(nèi)容會(huì)隨著孩子的生長(zhǎng)發(fā)育而改變，是幫助母親從按需喂養(yǎng)向順應(yīng)性喂養(yǎng)過渡并克服從院內(nèi)到院外一系列的母乳喂養(yǎng)相關(guān)問題的重要干預(yù)措施。理想的母乳喂養(yǎng)咨詢應(yīng)該是全程陪伴母親經(jīng)歷從認(rèn)識(shí)母乳喂養(yǎng)、選擇喂養(yǎng)方式、進(jìn)行母乳喂養(yǎng)方面的準(zhǔn)備到產(chǎn)后具體地實(shí)施母乳喂養(yǎng)、添加輔食、上班后繼續(xù)堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)最后到離乳的過程，故可以持續(xù)到孩子2歲或更大。

2.2.3推薦3：母乳喂養(yǎng)咨詢至少要達(dá)到6次：產(chǎn)前、分娩后即刻至分娩后前2～3天、嬰兒1～2周、3～4個(gè)月、6個(gè)月(嬰兒開始添加輔食)、滿6個(gè)月后，可以根據(jù)需要酌情增加次數(shù)(特定情境下推薦，低質(zhì)量)。

解讀：現(xiàn)有研究表明這6個(gè)時(shí)間階段是促進(jìn)母親順利進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的關(guān)鍵時(shí)刻。嬰幼兒期的孩子發(fā)育快速、有較大的個(gè)體差異性，不同孩子在不同階段的發(fā)育特點(diǎn)會(huì)對(duì)母乳喂養(yǎng)產(chǎn)生不一樣的影響。個(gè)性化的咨詢有助于幫助母親了解不同階段嬰兒的各種行為變化、理解嬰兒的需要、讀懂嬰兒傳遞出的各種信號(hào)或暗示、掌握喂養(yǎng)規(guī)律、減少緊張焦慮的情緒、避免盲目攀比，從而堅(jiān)持科學(xué)的喂養(yǎng)方式。

2.2.4推薦4：咨詢應(yīng)該是面對(duì)面的咨詢，特殊情況下可通過電話或其他遠(yuǎn)程方式進(jìn)行(特定情境下推薦，中等質(zhì)量)

解讀：面對(duì)面的咨詢有助于咨詢顧問與母親建立更緊密的連接，大部分情況下的母乳喂養(yǎng)咨詢都需要觀察一次完整的母乳喂養(yǎng)過程，以更直接地觀察、了解母嬰之間的互動(dòng)及狀態(tài)，同時(shí)如果家庭成員共同參與咨詢，咨詢顧問也能了解其家庭成員對(duì)母乳喂養(yǎng)的知識(shí)和態(tài)度。現(xiàn)代通信、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展為遠(yuǎn)程咨詢提供了條件，尤其使一些居住在較為偏遠(yuǎn)的地區(qū)，或者是處于緊急狀況下的母親可以享受到較為優(yōu)質(zhì)便捷的母乳喂養(yǎng)咨詢，但具體的效果受雙方對(duì)問題的理解、認(rèn)識(shí)程度以及表達(dá)能力的影響，可以作為特殊情況下的一種選擇。

2.2.5推薦5：應(yīng)由接受過專業(yè)培訓(xùn)的衛(wèi)生保健人員、社區(qū)中的母乳喂養(yǎng)同伴教育者提供連續(xù)護(hù)理(推薦，中等質(zhì)量)

解讀：這與新十五條中的第十三條“提供嬰兒喂養(yǎng)服務(wù)(包括母乳喂養(yǎng)支持)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)該有足夠的知識(shí)、能力和技能來(lái)支持女性進(jìn)行母乳喂養(yǎng)”是一致的。不同臨床科室的人員如產(chǎn)科、新生兒科、兒科、保健科、營(yíng)養(yǎng)科等都應(yīng)該接受專業(yè)的母乳喂養(yǎng)支持的培訓(xùn)，以在不同階段給予母親連續(xù)一致的母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。母乳喂養(yǎng)同伴教育者一般指與目標(biāo)人群年齡相近、自身有著成功的母乳喂養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)、對(duì)母乳喂養(yǎng)持積極態(tài)度、自愿參加培訓(xùn)并熱心母乳喂養(yǎng)的女性。理想情況是出院以后的母親都能在一個(gè)氛圍較好的、專業(yè)的母乳喂養(yǎng)支持社區(qū)，這個(gè)社區(qū)網(wǎng)絡(luò)中應(yīng)包括衛(wèi)生保健人員和通過培育、發(fā)展的母乳喂養(yǎng)同伴教育者，后者一定程度上還能緩解當(dāng)前衛(wèi)生保健人員緊缺的現(xiàn)狀。

2.2.6推薦6：除了幫助建立母親的技能、能力和信心外，母乳喂養(yǎng)咨詢還應(yīng)預(yù)測(cè)和解決母乳喂養(yǎng)方面的困難和重要挑戰(zhàn)(尤其是初產(chǎn)婦、青少年母親、雙胞胎或多胞胎的家庭、肥胖的母親、計(jì)劃重返學(xué)?；蚵殘?chǎng)的母親)(特定情境下推薦，低質(zhì)量)

解讀：信息支持，如正確的母乳喂養(yǎng)及含接的姿勢(shì)、奶陣來(lái)臨時(shí)的感覺等，是母乳喂養(yǎng)咨詢的基礎(chǔ)部分。我們往往容易忽視的是在充分了解母親的具體情況和感受的情況下給予其情感支持，以幫助其建立信心，尤其是對(duì)于一些社會(huì)支持較差、情緒低落的母親。有一些母親在母乳喂養(yǎng)方面會(huì)比其他人面臨更多的困難，如初產(chǎn)婦、孩子是早產(chǎn)兒、雙胞胎、低體重或有其他特殊需要的嬰兒的母親、患有精神疾病的母親等，她們需要多學(xué)科的合作和及時(shí)地轉(zhuǎn)介，以便接受到一些針對(duì)性的建議。在面對(duì)一些重大事件時(shí)，如母嬰分離、添加輔食、母親返回職場(chǎng)等，母乳喂養(yǎng)咨詢也需要因時(shí)因地制宜，根據(jù)其家庭、工作的性質(zhì)給予具體的指導(dǎo)，幫助這些母親提前預(yù)判及給予建議以使母親樹立信心、提前做好應(yīng)對(duì)。

3對(duì)我國(guó)開展母乳喂養(yǎng)咨詢工作的啟示

2019年9月，中國(guó)發(fā)展研究基金會(huì)與中國(guó)紅十字基金會(huì)愛嬰醫(yī)院發(fā)展基金、廣西優(yōu)生優(yōu)育會(huì)共同實(shí)施了“母乳喂養(yǎng)提升計(jì)劃”試點(diǎn)項(xiàng)目[10]。其中的干預(yù)項(xiàng)目之一是36名母乳喂養(yǎng)咨詢顧問每人為40名孕婦提供免費(fèi)的“一對(duì)一”從孕期開始直到產(chǎn)后6個(gè)月的母乳喂養(yǎng)咨詢，她們是來(lái)自廣西南寧4家醫(yī)院和12家社區(qū)的經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員，同時(shí)有9位國(guó)際泌乳顧問(international board certified lactation consultant,IBCLC)作為其督導(dǎo)，為其提供答疑、案例督導(dǎo)與專業(yè)提升等支持，最終項(xiàng)目4家試點(diǎn)醫(yī)院住院期間母乳喂養(yǎng)率上升至91.7%，其產(chǎn)后1小時(shí)母乳喂養(yǎng)率上升至96.3%、6個(gè)月嬰兒純母乳喂養(yǎng)率由項(xiàng)目前的36.9%提升至47.1%[11]。此項(xiàng)目搭建了一個(gè)理想化的從孕期、分娩到產(chǎn)后的全方位制度化的母乳喂養(yǎng)支持體系，分別從產(chǎn)前門診、產(chǎn)房、產(chǎn)/兒科病房、兒童保健科及社區(qū)服務(wù)中心、母乳喂養(yǎng)咨詢服務(wù)等方面，提高孕產(chǎn)婦及家人對(duì)母乳喂養(yǎng)的認(rèn)知、實(shí)施早接觸早吸吮并最終提升了母乳喂養(yǎng)成功率。這是我國(guó)在母乳喂養(yǎng)咨詢方面的一次較大范圍、較長(zhǎng)時(shí)間的成功的探索，本文將該指南與此項(xiàng)目的實(shí)施結(jié)合，提出了以下兩點(diǎn)建議。

3.1提升衛(wèi)生保健人員的母乳喂養(yǎng)專業(yè)素質(zhì)，探索培育母乳喂養(yǎng)同伴教育者的方法

高質(zhì)量的母乳喂養(yǎng)咨詢必須由接受過良好培訓(xùn)的衛(wèi)生保健人員和母乳喂養(yǎng)特別教育者提供，兩者都應(yīng)該具備充足、專業(yè)的母乳喂養(yǎng)知識(shí)和體系。十項(xiàng)措施也提出了所有提供母嬰服務(wù)的人員應(yīng)該接受的二十項(xiàng)內(nèi)容的培訓(xùn)。我國(guó)2018年版母乳喂養(yǎng)促進(jìn)策略也強(qiáng)調(diào)了這一點(diǎn)，然而實(shí)踐操作時(shí)仍有欠缺[12]。首先醫(yī)院或社區(qū)在這方面所提供的服務(wù)不能滿足母親及其家庭的需求[13]，因此應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)與母嬰接觸的產(chǎn)前、產(chǎn)后各科室及社區(qū)工作人員等一線衛(wèi)生保健人員的母乳喂養(yǎng)知識(shí)和技能，對(duì)符合資質(zhì)的人員給予統(tǒng)一的資質(zhì)認(rèn)證，并督促其不斷進(jìn)行知識(shí)更新、在循證的基礎(chǔ)上支持母親。其次母乳喂養(yǎng)同伴教育在我國(guó)開展得較少，也鮮有這方面的人員選擇辦法、教育方案和管理制度，因此還需要借鑒其他國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步摸索開展母乳喂養(yǎng)同伴教育的方式。

3.2 探索母乳喂養(yǎng)咨詢新形式，將線上咨詢和線下咨詢相結(jié)合

目前醫(yī)院或社區(qū)提供的常規(guī)母乳喂養(yǎng)支持或咨詢的形式有孕婦學(xué)校(大部分是線下群體教育)、住院期間的母乳喂養(yǎng)宣教、產(chǎn)后家庭訪視、母乳喂養(yǎng)門診等，但這些都不是連續(xù)的、可持續(xù)的，如近年興起的母乳喂養(yǎng)門診大部分都是免費(fèi)的，有些是醫(yī)護(hù)工作者的義務(wù)勞動(dòng)，有些依靠醫(yī)院的政策支持，但都缺乏一定的經(jīng)濟(jì)保障。近年來(lái)部分醫(yī)院或社區(qū)將互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療服務(wù)結(jié)合，越來(lái)越多的醫(yī)院成為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理以及線上咨詢都起到了不錯(cuò)的效果，在疫情期間更是如此[14-15]。我國(guó)幅員遼闊，母乳喂養(yǎng)情況也存在較大的地域差異，能夠給予母乳喂養(yǎng)專業(yè)支持的人員有限，而線上咨詢輻射面廣，受時(shí)間、地點(diǎn)限制較少，有利于普及一些基礎(chǔ)的母乳喂養(yǎng)知識(shí)，例如通過微信群、小程序等發(fā)放母乳喂養(yǎng)相關(guān)的知識(shí)和圖片、視頻等，對(duì)于一些較為復(fù)雜的問題可以通過線下咨詢解決[16-17]。因此在線上醫(yī)療新業(yè)態(tài)蓬勃發(fā)展的大環(huán)境下，線上和線下咨詢相結(jié)合的母乳喂養(yǎng)咨詢形式不失為一個(gè)可行方案。

鑒于母乳喂養(yǎng)對(duì)母嬰、家庭、社會(huì)生存與發(fā)展的重要意義，WHO歷年從各個(gè)方面對(duì)成員國(guó)的母乳喂養(yǎng)管理工作給予指導(dǎo)及建議，并不斷更新建議內(nèi)容。2018年首次發(fā)布詳細(xì)推行母乳喂養(yǎng)咨詢的指南，這對(duì)于提升我國(guó)的母乳喂養(yǎng)咨詢服務(wù)具有借鑒意義。臨床實(shí)踐指南可以幫助縮小現(xiàn)有最佳證據(jù)與臨床實(shí)踐的差距，使相關(guān)措施更具有可操作性，但由于目前研究的不足以及母乳喂養(yǎng)咨詢的特殊性，開展隨機(jī)臨床試驗(yàn)研究存在困難，因此目前尚缺乏高級(jí)別的研究以及證據(jù)。建議將指南與我國(guó)國(guó)情結(jié)合，開展人員培訓(xùn)、母乳喂養(yǎng)咨詢的具體途徑以及對(duì)于患病母嬰母乳喂養(yǎng)咨詢方面的相關(guān)研究，最終將該指南應(yīng)用到我國(guó)的臨床實(shí)踐。