冷肖慧 楊傳華

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東濟(jì)南250014）

循證醫(yī)學(xué)研究表明，高血壓已成為中國人群心腦血管疾病最重要的危險因素，心腦血管病的發(fā)生和死亡一半以上與高血壓有關(guān)[1]。我國居民高血壓病患病率逐年遞增，知曉率、治療率和控制率相對較低，據(jù)2015年全國高血壓調(diào)查結(jié)果顯示，我國18歲以上居民高血壓病患病率為25.2%，其控制率僅為13.8%[2]，與發(fā)達(dá)國家比較相差甚遠(yuǎn)。高血壓病以其高致死率、致殘率，已經(jīng)成為我國居民健康的頭號殺手，所以高血壓病患者血壓達(dá)標(biāo)，是目前亟須解決的問題?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對高血壓病的認(rèn)識較為完善，藥物分子的靶向治療，降壓效果顯著，但不少患者苦于副作用明顯，依從性較差，而中藥毒副作用少，與西藥聯(lián)合可達(dá)事半功倍的效果，中西醫(yī)結(jié)合是高血壓病診療的發(fā)展趨向。筆者試從血脈理論探討高血壓病的診療思路。

1 “血脈”含義

“血脈”一詞最早出現(xiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其含義可以概括為：（1）血管，即血液運(yùn)行的通道；（2）血絡(luò)，或稱絡(luò)脈；（3）代指血脈中“宛陳”，或稱惡血、瘀血[3]?？梢姟把}”的實(shí)質(zhì)即以心為主導(dǎo)的“氣-血-脈”獨(dú)立系統(tǒng)，脈是氣血運(yùn)行的通道，氣是血在脈中運(yùn)行的動力，正如《素問》中提道：“夫脈者，血之府也”，“心主身之血脈”，“心藏血脈之氣”。血是運(yùn)行于脈中具有滋潤、濡養(yǎng)全身臟腑組織作用的紅色液態(tài)物質(zhì)，即所謂“血者濡也，脈者瀆也”。故“血脈”系統(tǒng)作為人體的一個獨(dú)立系統(tǒng)，亦有其自身的生理和病理狀態(tài)。

2 “血脈”生理

《靈樞》記載：“脈道以通，血?dú)饽诵小保把}和利，精神乃居”，指出脈道通利是血液運(yùn)行的必要前提，脈貴通利，血貴調(diào)和，血脈和利是機(jī)體健康的前提條件。血脈和利，才能正常濡養(yǎng)周身。血、脈二者息息相關(guān)，是人賴以存在的基礎(chǔ)[4]。《靈樞·決氣》：“壅遏營氣，令無所避，是謂脈”，說明脈還有約束和推動血液在脈道內(nèi)運(yùn)行，令其循環(huán)往復(fù)、周流不息的重要作用[3]。李時珍《瀕湖脈學(xué)》記載：“脈乃血派，氣血之先，血之隧道，氣息應(yīng)焉”，更進(jìn)一步說明了“氣-血-脈”三者的關(guān)系。脈管壅遏氣血，而氣驅(qū)動血液在脈管內(nèi)運(yùn)行形成血壓，血壓的高低變化受“氣-血-脈”三個維度的影響。正如王玉民教授[5]所說，生理狀態(tài)下血壓的形成是在人體陽氣的推動下，由心臟鼓動循環(huán)于血脈中的血液對經(jīng)脈的充盈現(xiàn)象；臟腑氣機(jī)通過對脈絡(luò)的舒張與收縮狀態(tài)調(diào)節(jié)，以及血液在經(jīng)脈和絡(luò)脈中分布量的調(diào)節(jié)，可以影響血壓高低。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對血壓的認(rèn)識不謀而合，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為隨著心臟的搏動，血液被泵出后首先進(jìn)入大動脈，大動脈通過收縮和傳送將血液送達(dá)全身各處。這一過程中血壓的變化是多種因素綜合作用的結(jié)果，這些因素均可歸屬于“氣-血-脈”三個維度。

2.1 “氣”是血壓形成的必要條件《內(nèi)經(jīng)》中記載：“心藏血脈之氣”，便是認(rèn)為推動血脈周而復(fù)始運(yùn)行的動力始于心。心臟射血，一部分能量推動血液向前流動，形成收縮壓，另一部分能量則轉(zhuǎn)化為大動脈管壁擴(kuò)張產(chǎn)生的彈性勢能暫時儲存，以便心舒張期繼續(xù)推動血液前行，從而形成“周而復(fù)始，如環(huán)無端”的血脈系統(tǒng)?！皻鉃檠畮?，血為氣之母”，可見氣是推動血液在脈內(nèi)運(yùn)行的源動力。

2.2 “血”是動脈血壓形成的前提條件血液循行于脈中，對脈管壁產(chǎn)生的壓力，受血液充盈量和脈管系統(tǒng)容積共同調(diào)配，這便是循環(huán)系統(tǒng)平均充盈壓，當(dāng)血液充盈量增大或脈管系統(tǒng)容積減少時，循環(huán)系統(tǒng)平均充盈壓便會升高，血壓便會上升，反之，血壓便會下降。

2.3 “脈”是動脈血壓形成的基礎(chǔ)條件脈壅遏血液，外周血管阻力及主動脈和大動脈的彈性貯器作用是血液運(yùn)行的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。產(chǎn)生外周阻力作用的血管主要是小動脈和微動脈，正由于這些阻力血管的存在，使得心室每次收縮射出的血液只有大約1/3流到外周，其余暫時儲存于主動脈和大動脈中，因而使得動脈血壓升高，而進(jìn)入心舒張期后，主動脈和大動脈管壁的彈性回縮推動血液繼續(xù)流向外周，進(jìn)而形成舒張壓。若沒有外周阻力，血液泵出后將全部流到外周，大動脈內(nèi)的血壓將難以維持，心舒張期的血壓也將不復(fù)存在。

3 “血脈”病理

如前所言，血脈貴在和利，血脈不和則發(fā)為“脈病”。然而高血壓正是由于脈管壓力過高，超過正常范圍所致。高血壓病應(yīng)屬“脈病”范疇，而運(yùn)行于脈中的氣血發(fā)生變化及脈管的正常生理功能和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變時，均會引起血壓的變動。氣血是一身之精微，也是生理基礎(chǔ)，氣血的生成、運(yùn)行與五臟功能息息相關(guān)，且五臟屬于整體系統(tǒng)，一臟病變可累及各臟。

3.1 “氣”的病變心臟每搏輸出量的增多，搏出量增加時，收縮期射入主動脈的血量增多，動脈管壁所承受的壓強(qiáng)也增大，故收縮壓明顯升高。臨床上很多心衰患者的典型表現(xiàn)便是心臟的泵血功能降低，血壓下降。而長期飲酒者，高血壓病的患病率較高，且與飲酒量呈正比。有資料顯示，每日飲酒30 mL，其收縮壓可增高4 mmHg（0.532 kPa），舒張壓可增高2 mmHg（0.266 kPa），高血壓病的患病率為50 %；每日飲酒60 mL，收縮壓可增高6 mmHg（0.8 kPa），舒張壓可增高2～4 mmHg（0.266～0.532 kPa），高血壓病的患病率為100%。也正是因為酒精會促進(jìn)體內(nèi)皮質(zhì)激素、兒茶酚胺水平升高，交感神經(jīng)興奮，心率增快，心臟輸出量增加所致。有學(xué)者進(jìn)行過對照研究，發(fā)現(xiàn)飲酒者血壓水平普遍高于不飲酒者，尤其是收縮壓的改變更為顯著。其實(shí)早在《內(nèi)經(jīng)》中便有飲酒會使血壓升高的記載：“酒入于胃，則絡(luò)脈滿而經(jīng)脈虛”，清代醫(yī)家張志聰也認(rèn)為“酒入于胃，隨衛(wèi)氣而先行皮膚，先充絡(luò)脈，絡(luò)脈先盛……而經(jīng)脈大盛”。此外，心率加快時，心舒張期縮短，依靠主動脈和大動脈彈力回縮流向外周的血量減少，殘余血量增多，舒張壓隨之升高；同時殘余血量增多致使下一心動周期時心臟的泵血量增多，使得收縮壓也隨之升高。即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為的交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)學(xué)說。

3.2 “血”的病變?nèi)缜八?，循環(huán)系統(tǒng)平均充盈壓是動脈血壓形成的前提條件。而當(dāng)腎小球濾過率下降、腎小管重吸收鈉水增多，發(fā)生腎性水鈉潴留時，循環(huán)系統(tǒng)平均充盈壓將會升高。可見腎性水鈉排泄障礙是高血壓病理機(jī)制中的核心環(huán)節(jié)，其次腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RASS）也是人體調(diào)節(jié)血壓的重要內(nèi)分泌系統(tǒng)。當(dāng)機(jī)體大出血或者血壓下降時腎血流量減少，RASS激活，使血管收縮、水鈉潴留，血容量增加，均會導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)平均充盈壓升高。《素問·調(diào)經(jīng)論》中也曾記載：“血有余則怒?！迸瓌t氣上，迫血上涌，氣血壅盛，脈道充盈，則脈弦長有力?！鹅`樞懸解·五味論》云：“咸入于胃，其氣上走中焦，注于脈，則血?dú)庾咧?，血與咸相得則凝……故咸入而走血矣。”《素問·宣明五氣》：“咸走血，血病無多食咸。”以上均記載了過食“咸”味對血壓的影響。鈉潴留可使細(xì)胞外液增加，引起心排血量增高，發(fā)為血脈充盈過度，令小動脈壁含水量增高，引起周圍阻力增高，脈道堅實(shí)，故血壓增高，發(fā)為脈脹[6]。《內(nèi)經(jīng)》中更有“咸傷血”“鹽者勝血”“味過于咸……心氣抑”“多食咸，則脈凝泣而變色”等記載。進(jìn)一步為現(xiàn)代臨床上通過低鹽飲食控制高血壓提供了理論基礎(chǔ)。

3.3 “脈”的病變外周血管阻力增高，當(dāng)微、小動脈的阻力增加時，心舒張期血液外流速度減慢，殘余血量增多，舒張壓升高。其病理表現(xiàn)為管壁纖維化、管腔狹窄，從中醫(yī)理論而言實(shí)為痰濁、瘀血導(dǎo)致脈道瘀滯不利[6]。年高者五臟機(jī)能不足，體內(nèi)膏脂運(yùn)化失調(diào)，產(chǎn)生痰濁，留滯于血中，脈絡(luò)血行滯緩，易形成瘀血，痰瘀交互，阻滯脈絡(luò)，黏附于脈管內(nèi)面，久則令脈管僵硬，失去柔韌之性，舒縮失常，脈搏脹滿，脈壓增大，血壓升高[7]。近年來的研究表明，血管平滑肌細(xì)胞上的離子通道表達(dá)異常，可能也是高血壓發(fā)生的重要機(jī)制之一。病理情況下，與高血壓有關(guān)的離子通道主要是電壓門控型鈣離子通道。生理情況下當(dāng)細(xì)胞膜去極化的時候，隨著動作電位的產(chǎn)生，通道開放，鈣離子內(nèi)流進(jìn)入平滑肌細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞收縮。而當(dāng)該通道蛋白表達(dá)增加時，通道的開放數(shù)量增加，鈣離子內(nèi)流進(jìn)入平滑肌細(xì)胞增多，導(dǎo)致血管張力增大，血壓升高。

主動脈和大動脈的彈性儲器作用減弱也歸屬于“脈”的病變范疇，這種情況多見于老年單純收縮期高血壓（ISH）。老年人由于動脈壁硬化，管壁纖維化，大動脈彈性儲器作用弱，對血壓緩沖作用減弱，因而收縮壓增高而舒張壓降低，使得脈壓增大。而胰島素抵抗時，造成的繼發(fā)性高胰島素血癥，使腎臟水鈉重吸收增強(qiáng)，交感活性亢進(jìn)，動脈彈性減退，亦會使血壓升高。

4 從“血脈”辨治高血壓

4.1 病在“氣”者，疏肝解郁、清熱瀉火病在“氣”者，多由于交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，心率增快，心排血量增多所致，患者常伴有頭痛、頭暈等表現(xiàn)；且因交感神經(jīng)興奮，面部微小動脈毛細(xì)血管括約肌松弛，血流量增加，故會出現(xiàn)面紅、目赤等表現(xiàn)；同時因心輸出量增加，耳顳部及頸動脈附近的動脈血流湍急，因傳遞血液湍流的聲音而產(chǎn)生血管性耳鳴?；颊叱Ｒ娒}弦數(shù)：弦是脈氣緊張的表現(xiàn)，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，脈氣緊張則脈道拘緊；靜息心率升高是交感神經(jīng)激活的標(biāo)志，胍丁胺能使外周交感神經(jīng)張力升高從而調(diào)節(jié)心血管功能，表明心血管功能中交感神經(jīng)張力具有重要作用[8]，所以患者脈象常常帶有數(shù)的表現(xiàn)。臨床上多選用選擇性的β1受體阻斷藥，如美托洛爾等，阻斷心臟β1受體，使心率降低，心排血量亦隨之減少進(jìn)而控制血壓。根據(jù)患者的主要癥狀體征，中醫(yī)辨為肝失疏泄、氣郁化火，楊傳華教授自擬調(diào)肝降壓方治以疏肝解郁、清熱瀉火[9]。方中君藥梔子瀉火除煩，臣以黃芩、牡丹皮清熱涼血，佐以柴胡、香附、佛手疏肝理氣、行氣以助清熱涼血平肝。全方以降逆亢盛之肝火為要務(wù)，配以疏肝理氣、涼血活血之品，使氣機(jī)流暢，氣行則血脈通暢，諸郁得解，郁火自散，眩暈自除。現(xiàn)代藥理研究也發(fā)現(xiàn)，梔子煎劑和醇提物有降壓作用，靜脈給藥后作用于中樞，可加強(qiáng)延腦副交感中樞興奮性而迅速降壓[10]。AKPERBEKOVA B A[11]研究表明，香附較低濃度的水提醇沉物具有強(qiáng)心和減慢心率的作用，其苷類、黃酮類、總生物堿以及酚類化合物的水溶液同樣具有強(qiáng)心、減慢心率和降壓作用，且不影響腎上腺素和乙酰膽堿對血壓的作用。常雯[12]通過檢測不同溶劑佛手提取物對血管緊張素轉(zhuǎn)化酶的抑制作用，發(fā)現(xiàn)佛手甲醇提取物是降壓的最佳有效活性部位。

4.2 病在“血”者，平肝潛陽、重鎮(zhèn)降逆病在“血”者，臨床上多因腎性水鈉潴留，RASS過度激活，導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)平均充盈壓升高，臨床上患者多見頭暈、頭脹、目眩、面紅目赤、急躁易怒、頭重腳輕、舌紅少苔、脈弦有力等癥狀體征。有學(xué)者對不同中醫(yī)證型的高血壓患者進(jìn)行了血漿血管緊張素Ⅱ、醛固酮（ALD）水平的檢測，發(fā)現(xiàn)高血壓患者中辨證屬肝陽上亢者多見高腎素、高血管緊張素Ⅱ血癥[13]。故病在“血”者，可從中醫(yī)“肝陽上亢證”進(jìn)行辨治，代表方為天麻鉤藤飲。方中君藥天麻、鉤藤平肝息風(fēng)；中醫(yī)認(rèn)為藥物之質(zhì)重者善降，故以咸寒質(zhì)重之石決明為臣藥；并佐以川牛膝引血下行，加強(qiáng)君臣平肝潛陽之效；亦可加用牡蠣、瓦楞子等重鎮(zhèn)潛陽藥?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》記載：“血之與氣并走于上，則為大厥，厥則暴死”，便是對血?dú)饪耗妗⒏哐獕翰l(fā)腦血管疾病的描述，后代醫(yī)家張錫純則據(jù)于此說，予川牛膝引血下行，下潛亢逆之氣血。現(xiàn)代藥理研究也發(fā)現(xiàn)，川牛膝中提取的單體成分蛻皮甾酮能夠降低血管內(nèi)皮損傷時所升高的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，達(dá)到降壓、保護(hù)血管的效果。李艷菊等[14]發(fā)現(xiàn)鉤藤堿能夠明顯抑制血管緊張素Ⅱ誘導(dǎo)的大鼠平滑肌細(xì)胞增殖，并且呈濃度依賴性。冼紹祥團(tuán)隊也研究發(fā)現(xiàn)天麻鉤藤飲對腎血管性高血壓大鼠醛固酮和血管緊張素Ⅱ均有顯著抑制作用[15]。

4.3 病在“脈”者，祛瘀化痰、補(bǔ)腎和脈病在“脈”者外周阻力較大，痰濁、瘀血阻滯脈絡(luò)，脾虛生濕化痰，痰涎壅遏，引動肝風(fēng)，風(fēng)痰上擾清竅，故可見頭昏目眩、頭重如裹；痰涎留滯胸脅胃脘則可見胸悶脘痞、少食納呆、腹脹，甚者可見惡心、嘔吐痰涎；風(fēng)痰流竄肢體經(jīng)絡(luò)者，多會伴有肢體麻木，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)口眼歪斜、半身不遂、語言不利等癥狀；舌脈多見舌胖苔膩，或舌紫暗伴有瘀斑，脈弦澀或滑?？捎枰园胂陌仔g(shù)天麻湯加減。方中半夏燥濕化痰、降逆止嘔，天麻平肝息風(fēng)而止頭眩，兩藥相合為君，為治風(fēng)痰眩暈頭痛之要藥。正如李東垣在《脾胃論》中說：“足太陰痰厥頭痛，非半夏不能療；眼黑頭旋，風(fēng)虛內(nèi)作，非天麻不能除?！薄捌樯抵础保妓巹t以白術(shù)、茯苓，健脾祛濕；佐以橘紅理氣化痰，脾氣順則痰自消。方中亦可加入陳皮、天南星等祛痰之品，伴有瘀血者則可以加入桃仁、紅花、川芎、赤芍等活血化瘀藥。主動脈和大動脈彈性儲器作用減弱的老年單純收縮期高血壓患者，代表證型為腎陰陽兩虛證，證候多見頭昏或眩暈、頭痛、腰膝酸軟、耳鳴耳聾、尿頻遺尿、夜尿多、舌質(zhì)淡、脈象虛弱。偏腎陰不足者，可見口干、舌燥、五心煩熱、潮熱盜汗或骨蒸發(fā)熱、尿少、便秘、舌質(zhì)紅、少津、少苔或無苔、脈細(xì)數(shù)；偏腎陽不足者，可見畏寒肢冷、面色?白、性欲減退、夜尿頻多、小便清長、大便稀薄、下肢浮腫、舌淡苔白、脈沉遲細(xì)弱[9]。

5 結(jié)語

臨床上高血壓病發(fā)病機(jī)制錯綜復(fù)雜，但不外乎“氣-血-脈”三個維度，以上僅是對三個維度的分別介紹，若見兩個維度相兼甚至三個維度并見時，則可兼顧治療?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對高血壓病的認(rèn)識已經(jīng)相對較為完善，翻閱古今中醫(yī)文獻(xiàn)及資料，高血壓病的辨治也多以傳統(tǒng)的臟腑辨治為主，筆者發(fā)現(xiàn)，從“血脈”入手，分別從“氣-血-脈”三個維度辨治高血壓恰巧與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對高血壓的認(rèn)識不謀而合。借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識，根據(jù)發(fā)病的癥狀特征，進(jìn)一步歸屬于血脈的三個維度，是一種在中西醫(yī)結(jié)合發(fā)展的背景下形成的新型診療思路。