托 托,郝 同,呂陽婷,曹克剛

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院,北京100007)

麻黃附細(xì)辛湯為臨床常用經(jīng)方,出自張仲景《傷寒論》第301條,原文為“少陰病,始得之,反發(fā)熱脈沉者,麻黃附子細(xì)辛湯主之”。該方適用于少陰、少陽虛證,常用于治療咳嗽、感冒、哮喘等疾病,體現(xiàn)了《傷寒論》“辨證論治、異病同治”的學(xué)術(shù)思想。本文闡述麻黃附子細(xì)辛湯在治療頭痛方面的中醫(yī)作用機(jī)制,以期為臨床拓展該方應(yīng)用提供思路。

1 頭痛病機(jī)及麻黃附子細(xì)辛湯方證釋義

《素問·舉痛論》云:“寒氣入經(jīng)而稽遲,泣而不行,客于脈外則血少,客于脈中則氣不通,故卒然而痛?！被t即遲延、滯留,痛因經(jīng)脈氣血為寒邪所阻遏,筋脈凝滯拘急,氣機(jī)痹阻而致;或因心腎陽虛,不能溫養(yǎng)臟腑及經(jīng)脈而致。氣血運(yùn)行不暢為疼痛產(chǎn)生的基礎(chǔ),疼痛則是氣血運(yùn)行不暢的外在表現(xiàn),而這些均源于寒邪、寒氣,故治療此類頭痛溫通之藥不可或缺。李東垣結(jié)合前人經(jīng)驗(yàn),將頭痛分為傷寒頭痛、濕熱頭痛、厥逆頭痛、太陰頭痛、少陰頭痛,用藥方面注重分經(jīng)用藥,如“三陽頭痛,羌活、防風(fēng)、荊芥、升麻、葛根、白芷、柴胡、川芎、芍藥、細(xì)辛、蔥白連須,分兩旋加。若陰證頭痛只用溫中藥足矣,乃理中姜附之類也”。該方中細(xì)辛即為李東垣所列風(fēng)藥,依從“風(fēng)升生”理論,風(fēng)能瀉木,使用風(fēng)藥可疏泄肝氣,進(jìn)而肝脾同治。李氏提出風(fēng)藥之概念被靈活運(yùn)用于頭痛的不同證型,成為現(xiàn)代醫(yī)家治療頭痛的基本思路?！蹲C治準(zhǔn)繩·頭痛》言:“少陰經(jīng)頭痛,三陰三陽經(jīng)不流行而足寒氣逆,為寒厥,其脈沉細(xì),麻黃附子細(xì)辛湯主之?！被谇叭岁P(guān)于頭痛六經(jīng)辨證的經(jīng)驗(yàn)。筆者認(rèn)為,少陰頭痛多為陽虛頭痛,由素體陽虛、陰寒內(nèi)盛導(dǎo)致寒邪阻遏經(jīng)脈,表現(xiàn)為頭痛,伴有緊箍感,畏寒等,治療可選用辛熱之附子補(bǔ)火助陽,散寒止痛。

麻黃附子細(xì)辛湯用藥精簡,組成為“麻黃二兩(去節(jié)),細(xì)辛二兩,附子一枚(炮,去皮,破八片)”?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載:“細(xì)辛主咳逆,頭痛,腦動,百節(jié)拘攣,風(fēng)濕,痹痛,死肌?！薄独坠谥扑幮越狻吩?“細(xì)辛辛溫,宜入心肝等經(jīng),以療在里之風(fēng)邪,其氣升陽,故上部多功?！鳖^為諸陽之會,臟腑精氣會于此?！短m室秘藏·頭痛門》云:“凡頭痛皆以風(fēng)藥治之者,總其大體而言之也。高顛之上,唯風(fēng)可到,故味之薄者,陰中之陽,乃自地升天者也。”風(fēng)藥大多性輕浮,味辛易散,故以細(xì)辛辛溫香竄之力直達(dá)病所,既能祛風(fēng)散寒止痛,疏通氣血,又可載諸藥上升,發(fā)揮引經(jīng)之用。細(xì)辛可配合附子逐寒飲以解里寒,更能助麻黃解外寒。《神農(nóng)本草經(jīng)》云:“麻黃主中風(fēng)傷寒頭痛溫瘧。”《本草經(jīng)解》言:“主中風(fēng)、傷寒頭痛?！甭辄S辛溫,為散寒宣痹止痛要藥,可暢氣行助血行,行散血絡(luò)瘀滯。《金匱要略》中記載用頭風(fēng)摩散方治療癲癇,如:“大附子(一枚,炮),鹽等分,上二味,為散,沐了,以方寸匕,已摩疢上,令藥力行?！笨梢?單用一味附子可治偏正頭風(fēng)、遇風(fēng)寒痛甚之頭痛。附子其味辛,性大熱,有溫中助陽、散寒止痛之功,又可破癥瘕積聚。

2 麻黃附子細(xì)辛湯治療頭痛機(jī)制

關(guān)于偏頭痛發(fā)病機(jī)制的學(xué)說眾多,主要包括血管學(xué)說、神經(jīng)元學(xué)(皮質(zhì)擴(kuò)散抑制學(xué)說、三叉神經(jīng)血管學(xué)說)、炎癥介質(zhì)學(xué)說等,近年來還提出中樞神經(jīng)系統(tǒng)學(xué)說及基因遺傳學(xué)說[1],但目前尚無研究明確指出麻黃附子細(xì)辛湯作用于上述機(jī)制。研究表明,麻黃附子細(xì)辛湯50%水煎醇沉液和50%水煎液對采用熱板法和扭體法所致熱刺激、化學(xué)刺激的小白鼠均有鎮(zhèn)痛作用,作用強(qiáng)度與0.2%硫酸四氫帕馬丁注射液相當(dāng),并有一定的鎮(zhèn)靜作用[2]。麻黃主要有效成分生物堿,包括1-麻黃堿、d-偽麻黃堿、麻黃次堿等,不僅能消炎殺菌、調(diào)節(jié)免疫、抗變態(tài)反應(yīng),還能持久溫和地收縮血管,通過興奮大腦皮層及皮層下中樞起到中樞鎮(zhèn)痛作用。麻黃中的偽麻黃堿、麻黃多糖也有抗炎鎮(zhèn)痛作用[3]。細(xì)辛對于牙痛、神經(jīng)性疼痛、頭痛、跌打損傷痛等多種疼痛均有很好的鎮(zhèn)痛療效,主要成分丁香油酚甲醚、藏茴香酮、黃樟醚、細(xì)辛酮、消旋去甲烏藥堿等揮發(fā)油具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抑制中樞、局部麻醉等多種藥理作用[4]。附子主要的化學(xué)成分包括川烏堿甲、川烏堿乙、新烏頭堿等,具有鎮(zhèn)痛、抗炎的作用[5]。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 頭痛陽虛寒凝證 患者,女,23歲,2018年12月13日初診。主訴:反復(fù)頭痛1年余。患者自訴1年半前因吹空調(diào)且情緒不佳后出現(xiàn)頭痛癥狀,部位為眉棱骨、前額、顛頂,持續(xù)時(shí)間可達(dá)24h,曾于某醫(yī)院查磁共振成像(MRI)無對比劑動脈血管成像(MRA)、MRI無對比劑靜脈血管成像(MRV)示:雙側(cè)頸靜脈段局限性狹窄?？滔掳Y:眉棱骨、前額、顛頂部疼痛,持續(xù)時(shí)間較長,偶有胸悶心慌,伴頭暈、昏沉感,喜溫,無惡心嘔吐,頸部肌肉發(fā)緊,舌質(zhì)暗淡,苔白厚膩,舌下靜脈色青,脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷:頭痛。辨證:陽虛寒凝。治以溫里散寒,解痙止痛。方以麻黃附子細(xì)辛湯加味。處方:炮附片15g(先煎),蜜麻黃6g,細(xì)辛3g,全蝎10g,川芎10g,酒黃芩15g,炙甘草10g,蜈蚣2g,桂枝10g,葛根30g,生地黃20g。7劑,水煎,早晚餐后服。

2018年12月20日二診:頭痛稍有好轉(zhuǎn),以顛頂為主,伴頭暈,夜眠較差,大便不干,月經(jīng)不規(guī)律,舌質(zhì)暗,苔薄白,脈沉細(xì)。處方:炮附片10g(先煎),蜜麻黃6g,細(xì)辛3g,炒梔子15g,茯神20g,首烏藤15g,菊花30g,僵蠶10g,蜈蚣2g,羚羊角粉0.6g(沖服),珍珠粉0.6g(沖服)。7劑,水煎,早晚餐后服。

2018年12月27日三診:頭痛較前明顯緩解,眠差改善。囑其繼服二診方7劑。

按語:該案患者初為外感風(fēng)寒,夾有肝郁情志不暢,日久發(fā)為內(nèi)傷頭痛,頭痛范圍較廣泛。喜溫,舌暗,苔白膩,舌下青,均為陽虛陰寒之象。吉益東洞在《類聚方》中言麻黃附子細(xì)辛湯:“不可無惡寒之證。”[6]觀該案患者,陽虛寒凝為其核心病機(jī),當(dāng)用溫通之藥以溫里散寒,麻黃、附子均為散寒止痛要藥。麻黃附子細(xì)辛湯中多辛溫香燥之品,加黃芩以寒制熱,苦以監(jiān)其升散太過。患者病位在上焦,且素有情緒不佳、胸悶之癥。吳鞠通言“治上焦如羽,非輕不舉”,肝為剛臟,喜條達(dá)而惡抑郁?！稖罕静荨吩?“風(fēng)升生,味之薄者,陰中之陽,味薄則通,酸苦咸平是也?！盵7]肝之氣,能助肝木條達(dá),風(fēng)藥升發(fā)溫散,亦為同氣相求之理[8]。細(xì)辛為風(fēng)藥,其辛溫之性可載藥上行?！俺跬丛诮?jīng),久痛入絡(luò)”,全蝎、蜈蚣、僵蠶等蟲類藥通絡(luò)止痛。

3.2 頭痛肝郁化熱證 患者,女,37歲,2018年12月27日初診。主訴:反復(fù)頭痛6個(gè)月。2018年6月患者出現(xiàn)頭痛、咽部不適、心率快癥狀,動態(tài)心電圖示心率130次/分,有期前收縮?？滔掳Y:頭痛,無耳鳴,偶有心慌,善太息,大便基本成形,小便調(diào),月經(jīng)基本規(guī)律,無腹痛、心下痞,舌質(zhì)暗紅,苔黃膩,脈沉。中醫(yī)診斷:頭痛。辨證:肝郁化熱。治以疏肝解郁,清熱化痰。方以清肝解郁方加減。處方:柴胡15g,郁金15g,黃連片6g,制膽南星6g,僵蠶10g,清半夏10g,炒麥芽15g,合歡皮30g,黃芩片10g,干姜6g,炙甘草10g,茯苓30g,川芎15g,醋香附15g,炒梔子15g,丹參30g。7劑,水煎,早晚餐后服。

2019年1月3日二診:癥狀無明顯改善,仍覺后腦部發(fā)緊,頭兩側(cè)不適,有束縛感,記憶力較前差,心悸欲哭,畏寒,大便次數(shù)多,舌質(zhì)暗紅,苔黃膩,脈沉?？紤]患者頭痛無明顯改善,且伴有心悸、畏寒,辨證為腎陽虛衰,濕濁蒙竅,治以溫里散寒、化濕清竅、鎮(zhèn)驚安神。處方:蜜麻黃6g,黑順片10g(先煎),細(xì)辛3g,桂枝15g,土茯苓30g,砂仁6g(后下),黃柏10g,炙甘草10g,龍骨20g(先煎),煅牡蠣30g(先煎),醋龜甲15g(先煎),合歡皮30g,炙淫羊藿10g。7劑,水煎,早晚餐后服。

2019年1月10日三診:頭痛明顯改善,眠差改善,仍自覺心中惕惕,夜尿頻較前改善,情緒減輕,舌質(zhì)暗紅,苔薄黃膩。脈沉細(xì)弦。囑患者繼服上方,1周后患者頭痛、眠差基本消失。

按語:該案患者初診時(shí)無明顯寒象,善太息,兼舌質(zhì)暗紅,苔黃膩,故診為肝郁化熱,效果不顯,未中病機(jī),考慮患者平素畏寒,夜尿頻,心悸,改用麻黃附子細(xì)辛湯以溫通經(jīng)脈,散寒止痛,改善患者頭痛及枕部發(fā)緊癥狀,收效良好?；颊咂剿馗螝庥艚Y(jié),橫逆克犯脾土,導(dǎo)致噯氣,細(xì)辛可升發(fā)溫散,一般理氣藥疏散而不升發(fā),風(fēng)藥疏肝,強(qiáng)調(diào)以風(fēng)藥的升發(fā)之性順應(yīng)肝氣之升發(fā)。然患者舌質(zhì)暗紅,苔黃膩偏于熱象,而畏寒、夜尿頻又符合腎陽虛衰證,初診時(shí)先用附子發(fā)揮補(bǔ)火助陽之功;患者素來眠差,配以龍骨、牡蠣、合歡皮等安神。

4 小結(jié)

2例醫(yī)案表現(xiàn)略有不同,但兩者核心病機(jī)一致,故均用麻黃附子細(xì)辛湯,結(jié)合其余癥狀加減用藥,收效可觀。岳美中曾說:“凡是一種疾病,必定有它一種貫穿在疾患從產(chǎn)生到消滅整體過程中起決定性作用的基本矛盾,其他的矛盾都從屬于它。它的存在,是該疾患的本身存在,沒有它,該疾患特定本質(zhì)就要喪失?！盵9]臨床中患者差異較大,病理演變較為復(fù)雜,核心病機(jī)是疾病的本質(zhì)所在,臨證要謹(jǐn)守病機(jī),嚴(yán)謹(jǐn)用藥。