李 選劉 勇,牛 鑫,鞠文雪,原亞利,楊 琦,姚 娓,

(1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,遼寧 大連116023;2.大連醫(yī)科大學(xué),遼寧 大連116044;3.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,遼寧 大連116011)

2019年12月,新型冠狀病毒肺炎(簡(jiǎn)稱(chēng)“新冠肺炎”)暴發(fā)。隨著防控力度的不斷加大,我國(guó)疫情得已控制,但境外確診病例仍在增加,防控工作仍是重中之重,不可放松。在疫情期間,大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院中醫(yī)科姚娓教授多次對(duì)雷神山醫(yī)院大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院管理的A6病區(qū)新冠肺炎患者進(jìn)行線(xiàn)上會(huì)診,為患者遠(yuǎn)程開(kāi)方。姚教授從五運(yùn)六氣的角度分析,認(rèn)為新冠肺炎患者多兼具燥、濕兩種病理因素和癥狀表現(xiàn),可運(yùn)用運(yùn)氣學(xué)說(shuō)中“燥濕互濟(jì)”理論指導(dǎo)新冠肺炎的辨治。筆者對(duì)姚教授以運(yùn)氣病機(jī)“伏燥兼濕”理論治療新冠肺炎經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)分析,以期為新冠肺炎診治工作提供更多思路。

1 基于運(yùn)氣學(xué)說(shuō)理論分析病機(jī)

通過(guò)分析患者病機(jī)及運(yùn)氣特點(diǎn),姚教授認(rèn)同龍砂醫(yī)學(xué)流派顧植山教授依據(jù)《素問(wèn)·刺法論》提出的“三年化疫”理論,指出新冠肺炎與“伏燥兼濕”有關(guān),可遵循“燥濕互濟(jì)”理論進(jìn)行論治。

從五運(yùn)六氣的角度來(lái)看,2017年(丁酉年)春季氣溫偏低,秋冬燥熱突出,屬“失守其位”“柔不負(fù)剛”的運(yùn)氣變化[1],“丁柔干失剛,亦木運(yùn)小虛也,有小勝小復(fù),后三年化癘”(《素問(wèn)·本病論》)。丁酉歲,陽(yáng)明燥金司天,燥氣蟄伏,產(chǎn)生“伏燥”。新冠肺炎疫情發(fā)生于庚子年初之氣,歲運(yùn)為“太商”金運(yùn)太過(guò),少陰君火司天,陽(yáng)明燥金在泉,燥熱之氣占六氣主導(dǎo)位置,不利于伏燥的緩解。燥熱之邪隨疫癘之氣從肺之門(mén)戶(hù)口鼻、皮毛而入,肺為嬌臟,主行水,不耐燥熱。肺金行令失常,水液不得宣降,停聚一處而生濕,則出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘悶、腹瀉等,即燥中有濕。水濕需脾土運(yùn)化、腎陽(yáng)溫煦,若病情較輕,其他臟腑功能正常,則濕得以化,燥得以潤(rùn)。新冠肺炎患者,尤其是老年患者,多脾胃虛弱、腎陽(yáng)不足,難以迅速化濕,濕又影響津液正常輸布,濕中蘊(yùn)燥,易出現(xiàn)局部津液不足等燥象,表現(xiàn)為干咳痰少、口渴、便秘等。

臨床上,患者以肺經(jīng)癥狀為主,兼見(jiàn)脾胃經(jīng)癥狀,燥濕共存,既有金運(yùn)太過(guò)引起的倦怠乏力、干咳、少痰、咽干等伏燥之象[2],也有腹瀉、身體困重、舌苔厚膩等濕勝之象,與目前新冠肺炎臨床特征分析結(jié)果[3]吻合。新冠肺炎患者尸檢報(bào)告指出尸體肺組織切面可見(jiàn)大量灰白色黏稠分泌物,提示濕邪黏膩?zhàn)璺?影響患者的呼吸功能[4]。濕邪兼具燥邪,治療不宜純用溫燥或苦寒藥物。

運(yùn)氣學(xué)說(shuō)對(duì)“燥”和“濕”有深刻的認(rèn)識(shí),其中“燥濕互濟(jì)”理論源自“標(biāo)本中氣”理論,后隨著歷代醫(yī)家認(rèn)識(shí)的深入而不斷擴(kuò)充。燥濕遵循對(duì)立制約、互根互用、消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化等規(guī)律[5]。太陰主濕,陽(yáng)明主燥,太陰與陽(yáng)明互見(jiàn),生理狀態(tài)下人體保持燥濕平衡[6]。因外感燥、濕之邪或內(nèi)傷致臟腑功能失常,病理表現(xiàn)為水液代謝障礙。津液失于輸布而燥,水液停聚不化而成濕邪,燥、濕既可同時(shí)致病,也可相互轉(zhuǎn)化,臨床可見(jiàn)濕勝引起濡泄,泄利傷津而致燥,即濕從燥化;燥傷肺金,肺宣降失司,行水不及而生濕,即燥從濕化。臨證應(yīng)燥濕兼顧,見(jiàn)燥及濕,以求燥與濕的動(dòng)態(tài)平衡[7]。

2 臨床應(yīng)用

姚娓教授根據(jù)對(duì)新冠肺炎“伏燥兼濕”病機(jī)的整體把握,指出該病多以燥和濕為主要證候特點(diǎn),可將燥濕表現(xiàn)作為評(píng)定指標(biāo),依據(jù)患者主癥、侵襲病位、疾病發(fā)展趨勢(shì)等歸納證型,并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)推薦治法及方藥。

新冠肺炎常見(jiàn)證型可分為燥象為主、濕象為主和燥濕互蘊(yùn)三大類(lèi),其中燥象為主有燥伏太陰證、燥傷肺胃證、燥郁化火證,濕象為主有三焦?jié)駸嶙C、寒濕困脾(腎)證,燥濕互蘊(yùn)為燥與濕兼證。疾病證候可隨患者體質(zhì)及氣候特點(diǎn)發(fā)生變化,臨證當(dāng)結(jié)合患者病情、體質(zhì)及運(yùn)氣變化給予相應(yīng)調(diào)整或合方應(yīng)用。

2.1 燥象為主 ①燥伏太陰證。此類(lèi)患者多素體陰虛燥熱或感受伏燥之氣,又因庚子年金運(yùn)太過(guò),燥氣流行而發(fā)病。肺為嬌臟,不耐燥邪侵襲,肺居高位,邪必先傷。太陰主濕,喜潤(rùn)惡燥,新感燥邪或伏燥萌動(dòng),致使燥伏太陰,表現(xiàn)為發(fā)熱微惡寒、干咳、痰黏難咳、口渴唇干、皮膚干燥、大便干澀不暢、小便短少、舌紅少津、苔薄黃、脈細(xì)數(shù)。治宜平金清燥、潤(rùn)肺養(yǎng)陰,選用牛膝木瓜湯。該方出自《三因司天方》,針對(duì)六庚年金運(yùn)太過(guò),燥氣流行的運(yùn)氣方所設(shè)。書(shū)中指出在該運(yùn)氣條件下人體易出現(xiàn)兩脅下少腹痛、目赤痛、眼角瘡瘍、喘咳逆氣甚、咳血等燥邪偏盛之癥。②燥傷肺胃證。此類(lèi)患者為燥邪入里侵及肺胃,耗傷肺胃陰津,導(dǎo)致臟腑失于濡潤(rùn)而發(fā)病。又因肺主一身氣機(jī),脾胃為中焦斡旋之樞,胃以降為順,燥傷肺胃可引起肺失宣降,胃不降濁,氣機(jī)升降逆亂,出現(xiàn)肺胃燥熱,甚則陰虛氣逆之象,表現(xiàn)為干咳少痰、痰黏難咳或咳唾涎沫、短氣甚氣逆嘔吐、呃逆、噯氣、口渴咽干、唇焦口燥、食欲不振、舌紅少苔有裂紋、脈虛數(shù)等。治宜清肺益胃、養(yǎng)陰潤(rùn)燥,選用麥門(mén)冬湯。該方出自《金匱要略》,為虛熱肺痿及胃陰不足所設(shè),與本證病機(jī)相合。③燥郁化火證。此類(lèi)患者因燥邪日久不解,內(nèi)燥與邪熱相合,臟腑不得陰液滋潤(rùn)濡養(yǎng)而發(fā)病,上焦郁而化火,寒熱失于平衡,燥熱偏亢于上,氣機(jī)受阻,下焦失于溫煦則寒,呈熱郁于上、清冷于下,甚至傷及血分的上熱下寒之象,表現(xiàn)為低熱面赤、干咳或痰中帶血絲、咽喉干痛、胸腔灼痛、喘促、口渴欲飲、大便干結(jié)或泄利、小便清長(zhǎng)、舌紅絳少苔或無(wú)苔、脈寸躁尺弱等。治宜平金降火、清上溫下,選用正陽(yáng)湯。該方出自《三因司天方》,針對(duì)少陰君火司天,陽(yáng)明燥金在泉的子午之年所設(shè)。此時(shí)易熱病生于上、清病生于下,出現(xiàn)咳血、溢血、泄利、目赤、心痛等水火寒熱交爭(zhēng)之癥。

2.2 濕象為主 ①三焦?jié)駸嶙C。此類(lèi)患者多因濕熱偏盛,阻遏氣機(jī),彌漫三焦而發(fā)病。在上焦,肺氣失宣,氣機(jī)不利,故見(jiàn)呼吸不暢;在中焦,脾受濕困運(yùn)化不及,故見(jiàn)痞滿(mǎn)、納呆;在下焦,水濕偏滲腸道,濕濁下注,故易出現(xiàn)下利、小便渾濁、帶下量多;在外(表),肢體經(jīng)絡(luò)感受濕邪,濕性重濁,故見(jiàn)四肢沉重酸痛、倦怠乏力?；颊叨啾憩F(xiàn)為午后身熱、咳嗽喘悶、胸腹脹滿(mǎn)、頭身困重、肌肉酸痛、大便黏膩、尿濁、女性白帶過(guò)多、舌胖有齒痕、苔厚膩、脈濡滑或滑數(shù)等。治宜化濕行氣、清利三焦,選用三仁湯。該方出自《溫病條辨》,為治療濕溫初起、濕重于熱的代表方劑。②寒濕困脾(腎)證。此類(lèi)患者多因感受寒濕之氣后,濕困清陽(yáng),脾胃運(yùn)化無(wú)力,寒濕內(nèi)盛而發(fā)病。寒濕為陰邪,日久傷及腎中元陽(yáng),尤其是年老腎陽(yáng)不足的患者,腎陽(yáng)不足,水液代謝失去蒸騰溫煦,以致寒飲內(nèi)生?；颊呋驘o(wú)明顯發(fā)熱、咳嗽,多表現(xiàn)為喘促氣短、咳稀白痰、倦怠乏力、手足涼、渴不多飲、口淡無(wú)味、痞滿(mǎn)納呆、大便溏薄、小便頻數(shù)、舌淡胖水滑、苔白膩、脈濡細(xì)等寒濕困脾及腎虛之象。治宜溫化寒濕、補(bǔ)脾益腎,選用靜順湯。該方出自《三因司天方》,為太陽(yáng)寒水司天的辰戌之年所設(shè)。己亥年終之氣的主氣及庚子年初之氣的客氣為太陽(yáng)寒水,因此年末歲初,人們易感太陽(yáng)寒水之氣,濕邪也易從寒化。若疫癘之氣隨寒邪中人,因感寒起病或癥狀表現(xiàn)偏于寒性者,可應(yīng)用該方。

2.3 燥濕互蘊(yùn) ①燥與濕兼證。此類(lèi)患者多因感受燥邪后,肺金受損,肺虛累及脾胃,脾胃運(yùn)化無(wú)力而生濕,脾濕阻滯氣機(jī),日久津液輸布障礙,津液偏聚而生肺燥,從而出現(xiàn)燥濕互蘊(yùn)、肺脾同病的病證,又因燥失陰液濡養(yǎng),濕阻氣機(jī),易郁而化熱,患者多兼具燥、濕之證,且證有化熱趨勢(shì),臨床可見(jiàn)低熱或不發(fā)熱、痰多稀白、喘嗽胸悶、頭頸不舒、口渴、咽痛、大便溏薄、小便短赤、食欲不振、舌邊尖紅、苔白膩偏干、脈濡數(shù),治宜健脾燥濕、清熱潤(rùn)燥,選用升陽(yáng)益胃湯。該方出自《脾胃論》,乃李東垣為脾虛兼見(jiàn)肺病,陽(yáng)氣不升所設(shè)。通過(guò)培土生金,補(bǔ)脾益肺,增強(qiáng)脾胃運(yùn)化水濕和肺宣清降濁之力,在健脾益氣升陽(yáng)除濕之上,另以茯苓、澤瀉滲濕泄熱,佐以黃連退陰火,有“陽(yáng)中求陰”之妙。

以上是筆者根據(jù)“伏燥兼濕”的運(yùn)氣病機(jī),結(jié)合“燥濕互濟(jì)”理論對(duì)新冠肺炎患者常見(jiàn)證型作出的初步歸類(lèi),并提出了相應(yīng)方藥。由于疾病表現(xiàn)形式多樣、患者體質(zhì)各異,因此并不能窮盡所有新冠肺炎患者的證型。對(duì)于并非燥、濕為首要致病因素的新冠肺炎患者,要四診合參隨證治之,不可過(guò)于拘泥。

3 驗(yàn)案舉隅

(1)患者,男,30歲,1990年8月13日出生,2020年2月18日初診。經(jīng)遠(yuǎn)程詢(xún)問(wèn)知患者為新冠肺炎疑似患者,其妻為新冠肺炎確診患者?；颊呓?d出現(xiàn)輕度咳嗽,以15:00—16:00明顯,咳少量痰,痰時(shí)稀白時(shí)稠黃,伴晨起輕度咽痛,口苦,口干渴,深吸氣覺(jué)肺內(nèi)有輕度疼痛感。2020年2月14日口服連花清瘟顆粒后大便稀,停藥后大便正?！，F(xiàn)大便每日1～2次,小便正常,納眠可。舌邊尖紅,苔白略膩?；颊咂剿嘏聼?偶爾有睡醒后出汗?，F(xiàn)服用奧司他韋,靜脈滴注抗生素(具體不詳),療效不佳。胸部CT(2020年2月17日)示:右肺下葉、上葉斑片狀密度增高影,邊界模糊不清。血常規(guī)示:白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常,淋巴細(xì)胞及C-反應(yīng)蛋白正常,病毒核酸檢測(cè)N基因(＋),ORF基因(－)。西醫(yī)診斷:新冠肺炎疑似病例。中醫(yī)診斷:咳嗽(燥伏太陰,燥欲化熱)。治法:清肺潤(rùn)燥,平金降火。方擬牛膝木瓜湯合正陽(yáng)湯。處方:懷牛膝15g,菟絲子10g(包煎),杜仲10g,木瓜15g,枸杞子10g,白芍10g,天麻10g,生姜10g,大棗10g,甘草片5g,旋覆花10g(包煎),當(dāng)歸10g,川芎10g,蜜桑白皮15g,玄參5g,白薇5g。3劑,水煎,每日1劑,分早晚2次溫服。

2020年2月21日二診:咽痛,口干渴,深吸氣肺內(nèi)疼痛感消失,咳嗽次數(shù)減少,但咳嗽較深,用力可咳出黃痰。守上方加紫菀15g。3劑,煎服法同上。

2020年2月26日三診:西藥停用3d,已不咳嗽,無(wú)黃痰。2月24日復(fù)查胸部CT感染灶消失。予升陽(yáng)益胃湯、正陽(yáng)湯先后服用。升陽(yáng)益胃湯處方:黃芪20g,黨參片10g,蜜甘草10g,黃連片5g,澤瀉6g,柴胡10g,茯苓10g,陳皮10g,白芍15g,防風(fēng)10g,獨(dú)活6g,羌活6g,法半夏10g,麩炒白術(shù)10g。正陽(yáng)湯處方:旋覆花10g(包煎),玄參5g,蜜桑白皮15g,白薇5g,當(dāng)歸10g,川芎10g,白芍10g,生姜10g,大棗10g,甘草片5g。兩方各5劑,煎服法同上。

2020年3月5日再查胸部CT未見(jiàn)炎癥表現(xiàn),病毒核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)陰。出院隔離觀察,隨訪1個(gè)月,癥狀未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ):在核酸檢測(cè)證實(shí)感染前,通過(guò)辨證論治對(duì)疑似患者進(jìn)行中醫(yī)藥干預(yù),可有效控制患者癥狀發(fā)展,此為中醫(yī)藥防治新冠肺炎的一大優(yōu)勢(shì)。患者感受疫癘之邪后,肺宣降失常,燥邪郁熱,煉液為痰,出現(xiàn)白黃痰及吸氣后胸部疼痛感。溫邪入里,傷及少陽(yáng),故咽痛、口干苦。15:00—16:00為陽(yáng)明病欲解時(shí),考慮燥氣已達(dá)陽(yáng)明。舌邊尖紅,邊有齒痕,苔白略膩,可知內(nèi)兼濕熱,心火亢盛?；颊咦C屬燥伏太陰,燥欲化熱,選用牛膝木瓜湯合正陽(yáng)湯以清肺潤(rùn)燥,平金降火。另外患者生于庚午年,與就診時(shí)庚子年均為金運(yùn)太過(guò),少陰君火司天,陽(yáng)明燥金在泉,符合運(yùn)氣特點(diǎn)。二診諸癥好轉(zhuǎn),但見(jiàn)咳嗽,加紫菀以清金潤(rùn)肺,消痰止咳。三診病情平穩(wěn)向好,為防疾病后期因燥邪阻滯氣機(jī)而生濕礙脾,故先以升陽(yáng)益胃湯在平金降火的基礎(chǔ)上健脾除濕,益氣和胃,扶助正氣,后順應(yīng)子午年運(yùn)氣特點(diǎn)用正陽(yáng)湯以調(diào)理寒熱,鞏固療效。

(2)患者,男,43歲,1977年1月4日出生,2020年2月23日初診。經(jīng)遠(yuǎn)程詢(xún)問(wèn)知患者為新冠肺炎確診患者,以咳嗽、高熱、四肢乏力、呼吸困難、腹瀉入院。經(jīng)予奧司他韋、阿比多爾口服抗病毒、莫西沙星靜脈滴注抗感染等治療(具體不詳),效果不佳?，F(xiàn)覺(jué)頭身痛,胸腹脹滿(mǎn),口渴,輕度出汗,體溫正常,大便成形,每日2～4次,偶有不成形,便意頻,小便頻,短赤,納眠可,頭頸部昏沉不舒。胸部CT(2020年2月17日)示:雙肺感染,符合病毒性肺炎表現(xiàn)。舌質(zhì)紅,苔白兼黃膩,舌體胖大。西醫(yī)診斷:新冠肺炎。中醫(yī)診斷:疫病(三焦?jié)駸嶙C)。治法:宣暢三焦,清利除濕。方擬三仁湯合一加減正氣散加減。處方:厚樸15g,陳皮10g,藿香10g,茯苓20g,炒苦杏仁10g,滑石10g(先煎),大腹皮25g,茵陳10g,通草10g,麩炒薏苡仁50g,黃芩片15g,竹葉10g,姜半夏10g。3劑,每日1劑,水煎,早晚2次溫服。

2020年2月29日二診:不適感消失,諸癥好轉(zhuǎn),唯覺(jué)白天小便頻,舌淡紅,苔白略膩,舌體胖大。根據(jù)癥狀變化調(diào)整方藥,處方:厚樸10g,陳皮10g,茯苓20g,姜半夏10g,炒苦杏仁10g,滑石10g(先煎),竹葉10g,麩炒薏苡仁25g,通草5g,車(chē)前子10g(包煎)。3劑,煎服法同上。

2020年3月3日患者反饋不適癥狀均已好轉(zhuǎn),復(fù)查胸部CT正常,預(yù)約出院。

按語(yǔ):患者頭身痛、頭頸部昏沉不舒,為高熱經(jīng)治療后氣營(yíng)不足及體內(nèi)濕濁偏盛所致,非外邪束表,不可用汗法;胸腹脹滿(mǎn)、便意頻是氣機(jī)阻滯之象,雖苔黃厚膩,但大便次數(shù)較多,非陽(yáng)明實(shí)熱腸胃積滯,不可用下法;舌質(zhì)紅,舌苔白兼黃膩,舌體胖大,大便不成形,為中焦?jié)駸?小便頻,短赤,乃下焦?jié)駸?肺部感染提示上焦?jié)駸?故辨證為三焦?jié)駸?治當(dāng)宣暢三焦,清熱除濕。以三仁湯宣上、暢中、滲下,合用一加減正氣散內(nèi)化濕滯,另佐黃芩清上焦,泄肺熱。二診諸癥好轉(zhuǎn),去藿香、大腹皮、黃芩、茵陳,減厚樸、通草、薏苡仁用量,加車(chē)前子,降低上、中焦的祛濕力量,增強(qiáng)從下焦利濕清熱之力,給余邪以出路,濕祛則熱清,三焦亦隨之通利。

4 小結(jié)

本文從五運(yùn)六氣理論的角度分析新冠肺炎“伏燥兼濕”的病機(jī),并結(jié)合“燥濕互濟(jì)”理論認(rèn)識(shí)新冠肺炎燥濕共存、燥濕轉(zhuǎn)化的病理特點(diǎn),明確疾病發(fā)展變化規(guī)律,根據(jù)患者癥狀及燥濕主次關(guān)系將新冠肺炎常見(jiàn)證型進(jìn)行歸類(lèi),并對(duì)不同證型推薦方藥,有助于臨床迅速準(zhǔn)確地把握病機(jī)遣方用藥。五運(yùn)六氣理論賦予醫(yī)者“天人合一”的時(shí)空醫(yī)學(xué)整體觀,有助于醫(yī)生全方位、多角度地分析疫病,真正將整體觀念與辨證論治運(yùn)用到臨床。