馮曉丹 董 秀 王 英 龐琳琳

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，遼寧沈陽(yáng) 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臟象理論及應(yīng)用教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，遼寧沈陽(yáng) 110847）

動(dòng)脈粥樣硬化（AS）是由多因素誘發(fā)形成的疾病，其特征是動(dòng)脈壁脂肪斑塊的形成和慢性炎癥反應(yīng)。AS可使血管的管腔變窄，增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，繼而引發(fā)缺血性中風(fēng)和心源性猝死等疾病[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)AS可由血管內(nèi)皮損傷、脂質(zhì)代謝異常、免疫反應(yīng)發(fā)生、血流動(dòng)力學(xué)改變等因素誘發(fā)形成[2]。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為脾虛生痰與AS發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，因此本文從脾虛生痰理論出發(fā)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)的研究文獻(xiàn)，探索從脾論治動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)機(jī)制。

1 脾虛生痰的理論基礎(chǔ)

脾主運(yùn)化，吸收水谷精微，調(diào)節(jié)水液代謝。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也?！比粢蝻嬍巢还?jié)、情志內(nèi)傷或外感六淫而致脾虛失健，運(yùn)化無(wú)力，可引起水濕停滯，凝化為痰，故《證治匯補(bǔ)·痰癥》提出“脾虛不運(yùn)清濁，停留津液而痰生”。且脾居中州，為全身樞紐，正如《格致余論·鼓脹論》中記載“脾具坤靜之德，而有乾健之運(yùn)，故能使心肺之陽(yáng)降，腎肝之陰升，而成天地交之泰，是為無(wú)病之人”，若脾失健運(yùn)，傳輸不利，陰陽(yáng)氣機(jī)升降失常，則易清濁相混，痰濁內(nèi)生。明·李中梓指出“脾為生痰之源”（《醫(yī)宗必讀》），隨著醫(yī)學(xué)研究的深入，脾主運(yùn)化、脾虛生痰的分子生物學(xué)理論也愈加清楚。有研究顯示，水通道蛋白對(duì)人體水液的運(yùn)輸和代謝至關(guān)重要，水通道蛋白的表達(dá)與脾運(yùn)化水液的功能呈正相關(guān)，其表達(dá)程度增加可使脾運(yùn)化水液的功能加強(qiáng)。反之，脾運(yùn)化功能失常，水通道蛋白的異常表達(dá)，即可引起水液代謝障礙，從而產(chǎn)生痰、飲、濕等[3-4]。

2 脾虛生痰與AS的相關(guān)性

AS的病理變化同中醫(yī)學(xué)“脈痹”極為相近，AS引發(fā)的心血管疾病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“眩暈”“頭痛”“胸痹”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為AS為虛實(shí)夾雜之證。虛多責(zé)之于稟賦不足，后天失養(yǎng)，即脾腎虧虛；實(shí)則多為痰濁瘀血。因虛致實(shí)，脾虛生痰所引發(fā)的AS多可見脾虛證與痰濁內(nèi)阻證同時(shí)出現(xiàn)。脾虛多以食少納呆、短氣懶言、易乏力、脈弱為主，而痰濁內(nèi)阻則以頭身困重、苔白膩、脈滑為辨證要點(diǎn)。

2.1 脾虛生痰，痰阻脈道 中醫(yī)理論認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是由于痰濁久滯不散結(jié)成固定不移的有形斑塊，滯于血中而導(dǎo)致管腔的狹窄[5]?！兜は姆āぬ怠酚涊d：“痰之為物，隨氣升降，無(wú)處不到。”若痰停脈內(nèi)，阻滯氣機(jī)，久聚不散，損傷血管壁，則可形成早期粥樣斑塊、管腔狹窄閉塞，從而引起相應(yīng)的臨床癥狀。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，中醫(yī)學(xué)對(duì)于“痰”的認(rèn)識(shí)也更加深刻，早在1998年就有學(xué)者提出，痰濁證的生化基礎(chǔ)是血清中脂類含量增多，即痰濁證患者的血清中總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白含量均可升高[6]。臨床實(shí)驗(yàn)也已證實(shí)，痰濁證的冠心病患者血清中脂類含量均明顯高于無(wú)痰濁證冠心病患者[7]。這與AS脂質(zhì)代謝紊亂的病理表現(xiàn)相呼應(yīng)，痰濁與血脂雖稱謂不同，其致病特點(diǎn)和臨床癥狀均有共同之處，痰阻脈道是誘發(fā)AS的重要因素。

2.2 脾虛生痰，痰瘀互結(jié) 痰性黏滯，易膠著于血管壁內(nèi)，導(dǎo)致血液運(yùn)行緩慢，壅塞脈道，日久則成瘀。且脾虛運(yùn)化不力，氣血不足，無(wú)力維持血液正常運(yùn)行亦可久聚成瘀。痰瘀互結(jié)停滯脈內(nèi)，會(huì)刺激干擾血管內(nèi)皮，從而引起一系列炎癥反應(yīng)，進(jìn)而推動(dòng)動(dòng)脈粥樣斑塊的形成。馮君等[8]提出“虛”是AS炎癥產(chǎn)生的根本，“痰瘀”是炎癥激發(fā)和加劇的條件，并提出虛、痰、瘀分別是AS斑塊產(chǎn)生的夙根、內(nèi)因和破裂的結(jié)局。痰瘀互結(jié)既是病理產(chǎn)物，也是AS進(jìn)一步發(fā)展的推動(dòng)因素，故AS患者后期多可見舌紫黯、脈弦澀等瘀血內(nèi)停的癥狀。

3 脾虛生痰與AS的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展

中醫(yī)“脾”的功能并不局限于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖學(xué)上脾的功能，而是與西醫(yī)學(xué)的整個(gè)消化系統(tǒng)以及神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫等多個(gè)系統(tǒng)均密切相關(guān)[9]。近年來(lái)經(jīng)醫(yī)學(xué)工作者的不斷探索，脾虛生痰引發(fā)AS的微觀機(jī)制愈加清晰。李鑫等[10]提出脾虛狀態(tài)下人體內(nèi)最大的內(nèi)分泌器官腸道微生物組發(fā)生改變，可使脂蛋白代謝相關(guān)的酶類發(fā)生變化，從而致使脂蛋白亞群分布異常，最終誘發(fā)AS，并指出這一過(guò)程體現(xiàn)了脾虛生痰誘發(fā)AS的微觀機(jī)制。陳麗娟等[11]在對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化痰瘀互結(jié)證大鼠的脂蛋白亞類檢測(cè)中也發(fā)現(xiàn)，高密度脂蛋白和低密度脂蛋白亞類分布異?？赡軙?huì)導(dǎo)致AS的發(fā)生。高曉宇等[12]1902提出細(xì)胞自噬機(jī)制與中醫(yī)理論中氣的防御功能相似，而脾虛生痰誘發(fā)AS的機(jī)制，與脾虛狀態(tài)下巨噬細(xì)胞自噬乏力，膽固醇沉積，影響血管內(nèi)皮功能誘發(fā)AS機(jī)制相一致。同時(shí)有研究表明，脾虛引起人體一系列正氣不足癥狀同線粒體損傷導(dǎo)致的能量代謝障礙、能量供給不足出現(xiàn)的癥狀相一致。陳寧等[13]提出脾失健運(yùn)、痰瘀互結(jié)與線粒體功能障礙在AS的發(fā)展中密切相關(guān)，其課題組在后期實(shí)驗(yàn)研究中證明了脾虛痰濁血瘀影響線粒體氧化磷酸化過(guò)程，使得呼吸鏈?zhǔn)茏?，ROS的蓄積會(huì)引起氧化應(yīng)激，進(jìn)而引發(fā)AS。這些研究將中醫(yī)理論同現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究相結(jié)合，從不同角度揭示了脾虛生痰誘發(fā)AS的微觀機(jī)制，為從脾出發(fā)治療AS提供了理論上的支持。

4 從脾論治AS的相關(guān)機(jī)制

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于AS的治療主要集中在降脂、抗凝、抗血栓等方面。中醫(yī)學(xué)對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)多從整體觀念、辨病與辨證相結(jié)合出發(fā)，對(duì)于脾虛生痰引發(fā)的AS則以益氣健脾兼化痰祛瘀之法治療，可達(dá)到治病求本的目的?！夺t(yī)宗必讀·痰飲》記載“脾為生痰之源，治痰不理脾胃，非其治也”。國(guó)醫(yī)大師路志正教授也提出，治療胸痹雖然可按臟腑辨證施治，但需立足于中央脾胃，用以調(diào)和其他臟腑及筋脈等，中氣若得以調(diào)和則可事半功倍[14]。

4.1 調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝 張仲景用祛痰方瓜蔞薤白半夏湯治療胸痹，被后世醫(yī)家廣泛運(yùn)用于臨床。實(shí)驗(yàn)證明在此方基礎(chǔ)上加以益氣健脾、化瘀之藥用于臨床后，加味的瓜蔞薤白半夏湯可以顯著改善冠心病心絞痛患者的血脂水平及血液流變性，提高治療效果[15]，這與益氣健脾以調(diào)理脾胃有著密切關(guān)系。孫春亮等[16]實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，脾可調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，將脾切除后可導(dǎo)致高膽固醇飲食大鼠脂質(zhì)代謝紊亂，若將部分脾臟進(jìn)行保留或行自體脾移植術(shù)均可調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝紊亂的程度。呂曉濛[17]以益氣健脾和血祛痰法治療冠心病脾虛痰濁證患者，發(fā)現(xiàn)益氣健脾和血祛痰法可以調(diào)控脾虛痰濁證冠心病患者的脂質(zhì)代謝，主要通過(guò)降低總膽固醇和低密度脂蛋白含量，以及升高高密度脂蛋白，抑制AS斑塊的形成。脾主運(yùn)化是人體脂質(zhì)代謝的主要途徑，脾虛失健，痰濁內(nèi)生，則易引起脂質(zhì)代謝異常，及時(shí)糾正脂代謝紊亂，對(duì)于AS的治療和預(yù)防至關(guān)重要，在AS的治療中當(dāng)以健脾為根本，以求脾運(yùn)正常而痰自消、血脂水平恢復(fù)正常。

4.2 調(diào)節(jié)免疫反應(yīng) 現(xiàn)代研究證明高膽固醇血癥、炎癥以及感染引發(fā)AS的過(guò)程其本質(zhì)都是機(jī)體進(jìn)行免疫反應(yīng)的過(guò)程。而脾臟作為人體最大的免疫器官，脾的免疫反應(yīng)在對(duì)抗AS發(fā)生發(fā)展中有著不可忽視的作用[18-19]。同時(shí)巨噬細(xì)胞作為機(jī)體固有免疫細(xì)胞，也參與AS免疫反應(yīng)過(guò)程，與斑塊的形成和破裂密切相關(guān)。在AS早期階段，巨噬細(xì)胞自噬可促進(jìn)膽固醇逆轉(zhuǎn)，抑制斑塊形成，而在脾虛生痰狀態(tài)下，巨噬細(xì)胞自噬乏力可促進(jìn)AS進(jìn)程。健脾化痰法可激活自噬，恢復(fù)脾功能的同時(shí)加強(qiáng)巨噬細(xì)胞自噬作用[12]1903。以健脾祛痰法增強(qiáng)AS保護(hù)免疫反應(yīng)的策略可能成為預(yù)防和治療AS的重要途徑。

4.3 調(diào)節(jié)腸道菌群 目前研究發(fā)現(xiàn)腸道菌群失調(diào)也是一種導(dǎo)致AS發(fā)生的危險(xiǎn)因素，正常的腸道菌群可以通過(guò)參與膽汁酸代謝，以及通過(guò)菌群代謝的產(chǎn)物短鏈脂肪酸來(lái)抑制炎癥反應(yīng)，從而抑制AS的發(fā)生。而失衡的菌群則可影響宿主的三甲胺代謝途徑，導(dǎo)致膽固醇代謝紊亂，引發(fā)免疫應(yīng)答，減弱炎癥保護(hù)而促進(jìn)AS[20]。從中醫(yī)學(xué)理論出發(fā)，脾功能的正常運(yùn)行，是腸道菌群維持平衡的基本保障。同時(shí)腸道菌群的正常代謝，也是脾正常運(yùn)化的外在表現(xiàn)。如李鑫等[10]提出的腸道菌群組分變化以及脂蛋白亞群的異常分布是脾虛生痰所致AS病機(jī)的微觀體現(xiàn)。與其相對(duì)應(yīng)的是許多體內(nèi)實(shí)驗(yàn)研究已證明四君子湯、香砂六君子湯和補(bǔ)中益氣湯等常用的健脾方均能夠有效增強(qiáng)益生菌的生長(zhǎng)，同時(shí)克制有害菌或中性菌數(shù)量，進(jìn)而調(diào)節(jié)菌群失調(diào)[21]。

5 結(jié)語(yǔ)

AS作為一種病因病機(jī)極其復(fù)雜的慢性進(jìn)展性疾病，其病因高達(dá)數(shù)百種，其發(fā)病機(jī)制也有多種。中醫(yī)對(duì)其治療的方法種類雖很多，各醫(yī)家論治的角度也有所不同?！八募酒⑼皇苄啊?，脾虛則五臟不安，綜上可知，脾虛生痰是AS發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵，只要抓住脾虛這一根本因素，無(wú)論是從脂質(zhì)代謝、免疫反應(yīng)或是腸道菌群失調(diào)等何種角度考慮，均可從脾論治，用補(bǔ)脾益氣、化痰祛瘀的方法進(jìn)行治療。在未來(lái)臨床研究中，從脾論治和預(yù)防AS值得我們研究探索，尤其對(duì)于AS的預(yù)防，脾發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。