（安徽中醫(yī)藥大學，安徽合肥 230031）

指導：韓明向

升降散最早載于明代·龔廷賢《萬病回春》，以僵蠶為君，蟬蛻為臣，姜黃為佐，大黃為使，米酒為引，蜂蜜為導，而成其方。方中僵蠶、蟬蛻有升浮之力，能升陽中之清陽，姜黃、大黃有降泄之功，可降陰中之濁陰。全方升降相成，可調(diào)氣機升降出入，使清陽之氣升發(fā)上行，濁陰排出體外，使人五臟調(diào)和[1-2]。此方創(chuàng)立之初雖意在溫病熱疫的治療，然《素問·六微旨大論》云：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。”可見氣的正常運行對于正常人體機能的維持極為重要，故近代將升降散應用于諸如腫瘤、脾胃病等疾病的治療中亦獲良效[3-5]。韓明向教授是首屆國家級名老中醫(yī)，安徽省首屆國醫(yī)名師，在近60載的臨床、科研工作中治學嚴謹，抉微探奧，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。筆者在跟隨韓老臨診中發(fā)現(xiàn)其運用升降散治療內(nèi)傷發(fā)熱每收佳效。

內(nèi)傷發(fā)熱是指以內(nèi)傷為病因，以臟腑功能失調(diào)、氣血陰陽失衡為基本病機，以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)的病證[6]。西醫(yī)在內(nèi)傷發(fā)熱的治療中常運用抗生素及激素類藥物，有一定的弊端，而中醫(yī)辨證論治常收到較好療效。韓老指出陰虛、陽虛、脾虛、血虛、食積、郁火、濕熱或外感余邪等多種病理因素均可導致內(nèi)傷發(fā)熱，而升降散輕靈流動，升發(fā)清陽，舒暢氣機，透達郁結(jié)，尤其適用于因脾虛、濕熱、郁火等原因所導致的內(nèi)傷發(fā)熱，現(xiàn)詳述如下。

1 脾虛發(fā)熱

飲食勞倦損傷脾胃使體內(nèi)氣血陰陽失衡，陽氣浮動，氣火失調(diào)而導致的內(nèi)傷發(fā)熱即可歸于脾虛發(fā)熱的范疇。即《醫(yī)碥》所謂：“氣不足以郁而成火，東垣所謂陽虛發(fā)熱也。”脾胃氣虛，升降悖逆，陽郁不達而陰火內(nèi)生，此為其病機本質(zhì)[7]。彭子益[8]也指出中虛會使相火不降而出現(xiàn)發(fā)熱表現(xiàn)，如中虛致膽經(jīng)相火不降，則頭身熱明顯，中虛而致心包經(jīng)相火不降，則手心熱甚?，F(xiàn)代人恣食生冷及食飲不節(jié)的不良生活習慣使得人群中脾胃虛弱者不在少數(shù)，此類患者常伴有身熱倦怠、腹?jié)M不適等表現(xiàn)，為勞倦傷形氣所致，更有甚者，氣陰俱虧，陰損及陽，可致陰陽兩虛，陰水不及，陽氣蒸騰，多見午后發(fā)熱。

韓老對于脾虛發(fā)熱常以補中益氣湯合升降散治之，筆者曾就為何要用升降散這一問題與韓老探討，他指出，對于脾虛所導致的發(fā)熱，臨床單用補中益氣湯亦可收效，然臨床常見病人雖有氣虛然每用參芪之類反有上火之虞，此時若于方中加用升降散，一則可免重用黃芪易導致上火之弊，使補中之效甚速，此為經(jīng)驗之談。二則補中益氣湯雖可培補脾胃，然脾胃同居中焦，為升降之樞紐，病人脾虛日久，脾胃所產(chǎn)生谷氣困于中焦，不能輸布，熱氣郁滯胸中，兼脾生痰濕滯于中焦，中州水滯影響氣機運行，故脾虛多兼升降失調(diào)。升降散中僵蠶辛咸性平，輕浮而升，善能升清散火；蟬蛻甘咸性寒，升浮宣透；姜黃氣辛味苦，行氣活血；大黃苦寒走下，通腑逐瘀。四藥合用，推陳致新，升降相宜，可使氣機暢達，脾胃升降之機恢復。配合補中益氣湯，可使中氣充足，雙管齊下，其熱自除。

2 濕熱內(nèi)蘊

濕邪蘊結(jié)體內(nèi)，?？勺瓒魵鈾C，閉郁陽氣。濕為陰邪，其性黏滯趨下，熱為陽邪，其性趨上，故濕熱相合極易阻滯氣機，使氣機升降失司；且濕熱盤踞于內(nèi)，則陽氣不達于外，進一步導致氣血塞遏而發(fā)熱，因其熱在里，故此類發(fā)熱往往初捫之不覺熱，稍久方覺灼手。

韓老指出，雖然教材對濕熱之證的治療常以清熱祛濕一概論之，然細究之，濕熱致病亦有濕熱下注及濕熱內(nèi)蘊之分，治法上亦會有差異。濕熱下注者自當導邪從下而出，然濕熱內(nèi)蘊之證根本原因在于氣機阻滯，故臨床對濕熱內(nèi)蘊之內(nèi)傷發(fā)熱在治療上應祛其壅塞，展布氣機，當以升降散配伍化濕藥以治之。僵蠶、蟬蛻有升清之效，清陽既升于上，猶如陽光普照大地，升達上焦郁遏之邪，上焦得通，則清氣流行，濕熱之邪無處立足；大黃苦寒無毒，苦能泄火，蕩滌腸胃，給邪以向下的出路；濕熱之邪塞滯，氣郁日久難免影響血運，而姜黃走血分正可活血行氣[9]。全方使氣機流行，三焦暢通，濕熱之邪盡除。同時于方中加用諸如蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓等健脾化濕藥，標本兼治，使脾胃健運，濕邪不復生。

3 肝郁化火

肝主疏泄，內(nèi)寄相火，若其人平素情志不舒，肝氣郁而化熱，內(nèi)伏于里，或遇誘發(fā)，邪及少陽，出現(xiàn)少陽郁熱，亦可導致內(nèi)傷發(fā)熱。《醫(yī)碥》：“恚怒不發(fā)，止自摧抑，則肝氣不宣，郁而成熱”，就是描述此種情況。肝經(jīng)郁熱內(nèi)伏所導致的內(nèi)傷發(fā)熱以女性多見，其在更年期或經(jīng)期等特殊階段調(diào)養(yǎng)不當，則易出現(xiàn)胸脅部悶熱或灼熱的發(fā)熱表現(xiàn)，往往還伴有頭痛眩暈、肋痛易怒、經(jīng)行乳房脹痛、口苦等表現(xiàn)[10]。經(jīng)云：“火郁發(fā)之”，對于此類肝郁化火證，治以發(fā)散為要，清熱居其次，因過寒則遏伏氣機，則熱邪更難透達。李士懋教授等[11]認為：升降散善能升清降濁，行氣活血，透發(fā)郁熱，不僅為治溫之總方，亦為治郁熱之總方。

韓老在臨床上以升降散合柴胡疏肝散療之，因僵蠶氣溫味辛，為清化之品，能升清陽而降濁陰，散邪火而除邪熱；僵蠶、蟬蛻兩藥均歸肝經(jīng)，皆為輕清升浮之品，純走氣分，可使肝經(jīng)郁伏里熱從上焦宣透；姜黃助行氣血而調(diào)暢肝膽氣機，以利熱邪外達；大黃降泄，使邪熱走下焦以泄熱，其治療給邪熱以上透、下達之出路，使郁伏于里之熱邪透達于外而解。同時加用柴胡疏肝散，疏解郁結(jié)之肝氣，恢復臟腑運行氣機，為釜底抽薪之策。韓老指出，郁熱透達之后，可見身熱反劇、面赤、口渴反增等現(xiàn)象，此乃郁熱外達肌表之象，而非病情加劇，臨床應仔細鑒別，守方得法，治療方能有的放矢。

4 外感未清

外感疾病治療不當，人體衛(wèi)氣不足，肌表失于固護，表邪未及時宣散也會導致內(nèi)傷發(fā)熱，此為外感余邪未清所致。此種內(nèi)傷發(fā)熱多有淋雨受寒或汗出受風等因素的存在，表現(xiàn)多為熱勢反復，或伴有惡寒、頭痛、身痛等，均為表證未解之故。此類內(nèi)傷發(fā)熱早期多有抗生素應用史，按照中醫(yī)學理論，抗生素性屬“寒”，效在攻邪，易于傷正[12]，雖可暫時控制體溫，然若感邪患者衛(wèi)氣虛衰終不能驅(qū)邪于外，邪氣盤踞肺衛(wèi)，使肺氣膹郁，日久清陽不升則郁而成熱。

《傷寒瘟疫條辨》認為升降散“可與河間雙解散并駕齊驅(qū)耳，名曰升降，亦雙解之別名也”，認為其具有表里雙解之功?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)百種錄》謂僵蠶“感風而僵，凡風氣之疾，皆能治之”，可見其有祛風解表之功；蟬蛻可清熱解表，宣毒透達；而大黃、姜黃則可清解里熱，即楊氏所云：“升清可以解表，降濁可以清里”，四藥合用，則表邪散，里熱消[13]。值得注意的是，此處運用升降散更傾向于運用其升之力，將在表之邪升而散之，而應減其降之功，以防表邪內(nèi)陷而成少陰之證。故在臨床運用中韓老會減少大黃的用量，在病人大便不干的情況下通常將大黃減至3 g，或?qū)⑸簏S改為酒大黃，開成單味顆粒劑，囑患者若自覺腹瀉加重則自行將大黃適當減量或去除。

5 驗案舉隅

案1.李某，女，55歲。2020年7月15日初診。

患者自訴近半年來常感胸部悶熱，體溫升高，每于午后或生氣則加重，于3個月前出現(xiàn)耳鳴，伴有乏力，眠淺且入睡難，納可，二便調(diào)。實驗室檢查未見明顯異常。其丈夫訴其平時容易焦慮煩躁，患者舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷：內(nèi)傷發(fā)熱（郁火內(nèi)伏型）。治以疏肝解郁，宣泄郁熱。予以升降散合丹梔逍遙散加減。處方：

蟬蛻10 g，炒僵蠶6 g，姜黃10 g，大黃3 g，黃芩10 g，丹皮10 g，梔子10 g，當歸10 g，炒白芍10 g，薄荷6 g，甘草6 g，北柴胡10 g，茯苓15 g，澤瀉10 g，黃芪20 g，法半夏10 g，夏枯草20 g，炒酸棗仁30 g，合歡皮30 g。14劑。每日1劑，水煎分2次服。并囑患者調(diào)暢情志，無須焦慮。

8月3日二診：患者訴近來未再出現(xiàn)發(fā)熱，胸部悶熱感較前大為好轉(zhuǎn)，且緊張焦慮情況亦有明顯改善，睡眠時間及質(zhì)量明顯上升，然耳鳴依舊。原方再服7劑。

8月27日三診：患者訴未再有胸部悶熱感，情緒、睡眠亦大有改善，然耳鳴依舊，唯聲音減小，四診合參后，以耳聾左慈丸加減調(diào)理。

按語：《薛氏醫(yī)案》曰“氣血沖和，萬病不生，一有拂郁，諸病生焉”，該患者平素情思細膩，肝氣不舒，氣郁日久化熱，故出現(xiàn)胸部悶熱，再加之此病出現(xiàn)在新冠肺炎疫情期間，患者內(nèi)心更加惶恐焦慮，辨證為郁火內(nèi)伏，選方升降散合丹梔逍遙散加減。方中僵蠶、蟬蛻有辛涼宣透退熱之功效；姜黃、大黃行氣活血，向上散發(fā)郁熱，向下泄熱通便，通調(diào)三焦氣機，使郁熱之邪上散下泄；丹皮性涼，清熱涼血；梔子苦寒質(zhì)輕，能通達三焦；茯苓健脾培本；白芍、當歸補陰血，陰血足則能涵養(yǎng)肝木；薄荷、柴胡善能調(diào)達肝膽，透達木郁，升發(fā)火郁。諸藥相合，符合木郁達之之法。同時因患者病久且有乏力的表現(xiàn)，故加用黃芪20 g，同時配伍半夏、夏枯草（此為韓老治療失眠常用藥對，半夏夏日而秀，夏枯草夏日而枯，二藥合用有調(diào)和陰陽而調(diào)整睡眠之功）、酸棗仁、合歡皮以安神助眠。三診患者內(nèi)傷發(fā)熱之證已解，唯耳鳴依舊，韓老認為當屬肝腎陰虛所致，故改用耳聾左慈丸加減善后。

案2.謝某某，男，49歲。2020年8月3日初診。

患者自訴1個月前干活時淋雨，后出現(xiàn)發(fā)熱，斷續(xù)頭痛發(fā)燒20余天，每日下午發(fā)熱，熱度在37.6 ℃左右，自起病來體溫未超過38 ℃。來診時患者處于住院治療中，已進行血象、顱腦磁共振成像（MRI）等多種檢查，未見明顯異常，臨床住院部醫(yī)生建議腰穿檢查，患者拒絕，并決定尋求中醫(yī)治療。目前癥見：發(fā)熱時伴隨頭痛，咽痛，頭痛為側(cè)頭部持續(xù)性痛，按壓可緩解，大便尚可，飲食尚可，舌暗苔白膩，脈浮緊數(shù)。中醫(yī)診斷：內(nèi)傷發(fā)熱（外感余邪未清，表寒里熱）。治以解表清里。予以升降散合川芎茶調(diào)散加減。處方：

炒僵蠶6 g，蟬蛻6 g，姜黃10 g，大黃6 g，羌活15 g，白芷15 g，川芎10 g，細辛5 g，柴胡10 g，黃芩10 g，神曲20 g，炒麥芽30 g，陳皮10 g，炙甘草6 g。7劑。每日1劑，水煎分2次服。

后患者未再來診，電話詢問，訴服藥后病情好轉(zhuǎn)，熱退痛減，因掛號不易，為鞏固療效自行按原方抓藥又服3劑，目前諸癥皆消，已出院。

按語：該患者因淋雨受寒出現(xiàn)低熱和頭痛，疾病初期當屬麻黃湯證，當汗而解之，然患者患病早期即輸液治療，患者素體虛弱，此時應用大量抗生素，一味驅(qū)邪而不扶正，正氣終無力驅(qū)邪于外，故而病勢纏綿反復。結(jié)合患者現(xiàn)在的頭疼、咽痛等癥狀，考慮為外感表證未解所致，而其反反復復的發(fā)熱也考慮是因正邪斗爭所致，因正氣虛弱無力奮起抗邪，故雖有發(fā)熱但熱勢不高，故辨證為表寒里熱之證，患者患病纏綿將近1個月，已非單純外感，病勢膠著，氣機阻滯，當佐以疏利氣機，使陽氣通行。選方用升降散合川芎茶調(diào)散加減，一來以升降散升清降濁之力破膠著之病勢，二來升降散即是“仿河間雙解、三黃之意”而制，升清可以解表，降濁可以清里，且其藥味精簡，亦可降低病人的經(jīng)濟負擔。方中蟬蛻、僵蠶升清陽于上，姜黃、大黃降濁陰于下，四藥合用則氣機暢，熱勢消，表邪除；羌活苦辛，祛太陽之風寒；白芷辛溫，祛陽明之風寒；細辛辛溫，達腎氣，以散外感之邪、清頭目；因患者長期發(fā)熱導致食欲下降，故加用神曲、麥芽、陳皮以消食開胃；甘草調(diào)和諸藥以收功。

6 結(jié)語

升降散藥味雖簡，但是組方嚴謹，于內(nèi)傷發(fā)熱的治療中有“四兩撥千斤”之效，韓老一般治療內(nèi)傷發(fā)熱多配伍使用此方。但韓老亦指出內(nèi)傷發(fā)熱的病機復雜，應遵守“治病必求于本”的原則，臨證時應重視患者主訴癥狀，做到司外揣內(nèi)，尤應注重尋求病機，善于思考，通過患者的病因及臨床表現(xiàn)細細體察病機關鍵，再結(jié)合中醫(yī)的整體觀，勤求古訓，不可一味拘泥于教科書的內(nèi)容，在此基礎上仔細思考應該采用何種治法。且升降散的應用遠不止內(nèi)傷發(fā)熱一病，但凡氣機升降失常的病機存在，均可以考慮在方中加用之。