呂 玲，趙樹(shù)樊，牛惠萍

(長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院超聲科，山西 長(zhǎng)治 046000)

甲狀腺結(jié)節(jié)為臨床常見(jiàn)病，超聲檢出率達(dá)20%～76%，其中惡性結(jié)節(jié)超聲檢出率約5%～15%[1-2]，且隨著超聲技術(shù)及設(shè)備的發(fā)展而不斷提高[3]。超聲是美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)《成人甲狀腺結(jié)節(jié)及甲狀腺分化癌管理指南》[4]強(qiáng)力推薦的甲狀腺結(jié)節(jié)影像學(xué)檢查方法。本文對(duì)超聲甲狀腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(thyroid imaging reporting and data system, TI-RADS)分類(lèi)、超聲彈性成像技術(shù)及其聯(lián)合用于甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 TI-RADS

超聲可評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)形態(tài)、內(nèi)部回聲、邊緣、血供及周?chē)?rùn)等，并由此鑒別良惡性病變，但存在較強(qiáng)主觀性，且超聲診斷術(shù)語(yǔ)不夠規(guī)范。HORVATH等[5]參照乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast image reporting and data system, BI-RADS)分類(lèi)于2009年提出基于超聲的TI-RADS，選取10個(gè)超聲征象，將甲狀腺結(jié)節(jié)分為6類(lèi)。同年P(guān)ARK等[6]在TI-RADS中納入12個(gè)超聲征象，將甲狀腺結(jié)節(jié)分為5類(lèi)。KWAK等[7]將TI-BADS簡(jiǎn)化，以實(shí)性成分、低回聲、極低回聲、微分葉或不規(guī)則邊緣、微鈣化、高度大于寬徑6個(gè)超聲征象作為甲狀腺結(jié)節(jié)可疑惡性特征，結(jié)節(jié)所含惡性特征越多則分類(lèi)越高。2017年美國(guó)放射學(xué)院(American College of Radiology, ACR)出版最新TI-RADS指南[8]，根據(jù)超聲惡性特征程度賦予不同分值，以累積評(píng)分決定TI-RADS分類(lèi)級(jí)別[從1類(lèi)(良性)到5類(lèi)(高度可疑惡性)]。雖然各TI-RADS版本內(nèi)容不盡相同，但均統(tǒng)一了超聲報(bào)告甲狀腺結(jié)節(jié)的用語(yǔ)，有利于臨床醫(yī)師診斷。

1.1 TI-RADS的臨床應(yīng)用 多項(xiàng)研究[9-11]分析TI-RADS分類(lèi)的診斷效能，均發(fā)現(xiàn)證明TI-RADS可有效評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)。此外，ACR的TI-RADS分類(lèi)能夠很好地指導(dǎo)選擇細(xì)針穿刺(fine needle aspiration, FNA)適應(yīng)證，以減少不必要的活檢[12]。一項(xiàng)研究[13]分別采用來(lái)自7個(gè)協(xié)會(huì)的指南標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估2 000枚甲狀腺結(jié)節(jié)，發(fā)現(xiàn)以ACR的TI-RADS分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估不必要活檢率最低，僅為25.3%。CASTEL LANA等[14]采用Meta分析，納入18 750枚甲狀腺結(jié)節(jié)，以5種常用甲狀腺風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示ACR的TI-RADS對(duì)評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)是否需行FNA的效能最佳。ZHANG等[15]回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)的1 271枚甲狀腺結(jié)節(jié)，分別根據(jù)KWAK TI-RADS、韓國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)/韓國(guó)甲狀腺放射協(xié)會(huì)(Korean Thyroid Association/Korean Society of Thyroid Radiology, KTA/KSThR)指南、ACR TI-RADS及美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)(American Thyroid Association, ATA)指南進(jìn)行分類(lèi)，并依據(jù)結(jié)節(jié)徑線分為不同亞組，評(píng)估各指南對(duì)不同亞組的診斷效能及評(píng)估不必要活檢率，結(jié)果顯示ACR TI-RADS的診斷特異度高于其他指南，并認(rèn)為ACR TI-RADS的綜合診斷效能和評(píng)估不必要活檢率更優(yōu)。此外，相對(duì)于其他指南，ACR TI-RADS能對(duì)所有甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行分類(lèi)[16]。

1.2 TI-RADS的局限性 目前關(guān)于TI-RADS分類(lèi)版本較多，但缺乏獲得普遍認(rèn)可者；對(duì)于特殊類(lèi)型惡性腫瘤分類(lèi)較低[17]，如濾泡型乳頭狀癌，可能造成漏診。目前各版本TI-RADS分類(lèi)多僅基于二維灰階超聲特征而未結(jié)合超聲新技術(shù)如彈性成像、超聲造影等，有待進(jìn)一步完善；且僅針對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行分類(lèi)，尚不能評(píng)估彌漫性病變[18]。

2 超聲彈性成像技術(shù)用于甲狀腺結(jié)節(jié)

既往臨床醫(yī)師多依靠觸診評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)軟硬度，主觀性強(qiáng)，且無(wú)法觸及體積小和/或深在結(jié)節(jié)。彈性成像技術(shù)能客觀且無(wú)創(chuàng)評(píng)估組織硬度[19]，現(xiàn)已用于多種組織器官，如肝臟、乳腺、甲狀腺、肌肉、腎臟、前列腺和淋巴結(jié)等[20]。2017年世界超聲醫(yī)學(xué)和生物聯(lián)合會(huì)發(fā)布了甲狀腺?gòu)椥约夹g(shù)應(yīng)用指南，并詳細(xì)描述了其操作程序、可重復(fù)性及其局限性[21]。

超聲彈性成像技術(shù)用于甲狀腺后，很多學(xué)者[22-23]觀察其有效性，起初普遍認(rèn)為彈性成像是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的有效工具。隨著研究的深入和臨床應(yīng)用范圍不斷拓展，對(duì)超聲彈性成像技術(shù)用于甲狀腺的價(jià)值開(kāi)始出現(xiàn)爭(zhēng)議。BARDET等[24]發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)剪切波彈性成像(shear wave elastography, SWE)參數(shù)，包括平均彈性值(Emean)、最大彈性值(Emax)和結(jié)節(jié)平均彈性值與周邊組織平均彈性值比值(ratio)等不足以鑒別細(xì)胞學(xué)診斷不明確的甲狀腺結(jié)節(jié)[24]；而CHEN等[25]則認(rèn)為彈性值標(biāo)準(zhǔn)差(ESD)可有效降低細(xì)胞學(xué)診斷不明確的甲狀腺結(jié)節(jié)的重復(fù)穿刺率。SHANG等[26-27]指出，彈性成像對(duì)診斷乳頭狀甲狀腺微小癌具有一定價(jià)值；而YOON等[28]報(bào)道，甲狀腺乳頭狀微小癌彈性值與不良預(yù)后無(wú)關(guān)。CUNHA等[29]評(píng)估來(lái)自6～18歲患者的38枚甲狀腺結(jié)節(jié)，發(fā)現(xiàn)彈性大的結(jié)節(jié)惡性程度相對(duì)較低。BAKIRTAS等[30]認(rèn)為SWE對(duì)診斷兒童自身免疫性甲狀腺炎有一定價(jià)值。以上研究結(jié)論不盡相同，可能原因是所用超聲設(shè)備來(lái)自不同廠家，且無(wú)統(tǒng)一測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)；而樣本量及個(gè)體差異亦會(huì)影響結(jié)果。

彈性成像技術(shù)用于甲狀腺結(jié)節(jié)存在局限性：缺乏統(tǒng)一測(cè)量技術(shù)和測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)，操作者內(nèi)和操作者間測(cè)量結(jié)果存在差異[31]；對(duì)于位置較深、體積較大及靠近峽部或頸動(dòng)脈的結(jié)節(jié)存在測(cè)量誤差；結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征如鈣化、血管成分和甲狀腺腫等亦可能影響測(cè)量結(jié)果。

3 TI-RADS分類(lèi)聯(lián)合超聲彈性成像應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)

有學(xué)者[32-34]聯(lián)合應(yīng)用甲狀腺TI-RADS分類(lèi)與彈性成像技術(shù)診斷甲狀腺結(jié)節(jié)。XUE等[32]回顧性分析232枚甲狀腺結(jié)節(jié)，結(jié)果表明TI-RADS分類(lèi)聯(lián)合超聲彈性成像對(duì)結(jié)節(jié)定性診斷敏感度、特異度均高于單一方法。DU等[33]對(duì)142枚甲狀腺結(jié)節(jié)(直徑≤10 mm)行常規(guī)超聲TI-RADS分類(lèi)和彈性成像(包括虛擬觸覺(jué)組織成像與虛擬觸覺(jué)組織定量)，結(jié)果顯示單純彈性成像判斷小結(jié)節(jié)良、惡性的能力不及TI-RADS，而二者結(jié)合可顯著提高診斷敏感度和特異度(分別94.44%和87.14%)。宋建明等[34]首先對(duì)285枚甲狀腺結(jié)節(jié)行常規(guī)TI-RADS分類(lèi)，而后結(jié)合彈性評(píng)分及應(yīng)變比進(jìn)行升降級(jí)，結(jié)果顯示升降級(jí)后的TI-RADS分類(lèi)診斷甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確率較前提高。

TI-RADS分類(lèi)可彌補(bǔ)彈性成像對(duì)存在鈣化、鄰近氣管或頸動(dòng)脈及深部結(jié)節(jié)的劣勢(shì)，而彈性成像可檢測(cè)存在良惡性重疊超聲征象結(jié)節(jié)的硬度，二者互為補(bǔ)充，以此減少不必要的穿刺活檢，提高診斷甲狀腺結(jié)節(jié)準(zhǔn)確率。

總之，TI-RADS分類(lèi)在二維超聲基礎(chǔ)上規(guī)范了甲狀腺結(jié)節(jié)超聲診斷術(shù)語(yǔ)，有助于臨床醫(yī)師更好地理解超聲報(bào)告；其與彈性成像技術(shù)互為補(bǔ)充，可提高超聲對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能。