蘭榮 趙曉霞

作者單位：010010內(nèi)蒙古呼和浩特市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

1 臨床資料

患者,男,53歲,因“間斷頭暈頭痛2年余,加重伴耳鳴1周。”于2016年3月16日入院。患者2年前無明顯誘因感頭暈頭痛,伴耳鳴,聽力有減退,有時行走不穩(wěn),無復視,無嗆食嗆水,無肢體無力,無肢體麻木,上述癥狀間斷加重,1周前明顯加重,伴聽力減退要求住院治療。

既往史：高血壓病史6年,最高血壓170/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),長期口服硝苯地平緩釋片(Ⅱ)(商品名：伲福達)10 mg、倍他樂克12.5 mg,血壓控制較理想,在130/90 mm Hg左右,左側(cè)小腦梗死病史7年,病灶較大,無后遺癥狀遺留,2年前頭顱磁共振血管造影(MRA)發(fā)現(xiàn)雙側(cè)椎動脈顱內(nèi)段瘤樣擴張并血栓形成,合并小動脈瘤,磁共振成像(MRI)提示左側(cè)小腦半球陳舊性腦梗死,輕度腦積水。2年前開始應(yīng)用阿司匹林腸溶片抗血小板聚集、瑞舒伐他汀類抗栓調(diào)脂藥物治療,無煙酒等任何不良嗜好。

查體：血壓(BP)：155/100 mm Hg,顱神經(jīng)查體未見明顯異常,肢體四肢肌力5級,肌張力正常,四肢感覺檢查未見異常,四肢腱反射對稱存在,病理反射陰性,共濟運動協(xié)調(diào),腦膜刺激征陰性。頸部血管聽診區(qū)未及異常血管雜音。

輔助檢查：患者頭顱MRA、頭頸多層螺旋CT血管成像(CTA)(2014.12.6)顯示：雙側(cè)椎動脈(VA)及基底動脈(BA)可見明顯擴張、延長及迂曲,基底動脈直徑寬達4.9 mm,＞4.5 mm,基底動脈長度約33.0 mm,＞29.3 mm,基底動脈達三腦室底,基底動脈明顯橫向偏移＞10 mm,臨近腦干組織受壓；右側(cè)椎動脈顱內(nèi)段局限性瘤樣擴張,最寬直徑約13.0 mm,＞4 mm,內(nèi)可見低密度血栓影；左側(cè)椎動脈顱內(nèi)段梭形擴張,最大橫徑11.0 mm,內(nèi)見血栓影。MRI：三腦室及雙側(cè)側(cè)腦室輕度擴張,左側(cè)小腦半球陳舊性腦梗死病灶。MRA(2016.12.16)顯示雙側(cè)椎基底動脈延長擴張,右側(cè)椎動脈直徑約15 mm,左側(cè)椎動脈直徑約12 mm,右側(cè)椎動脈擴張程度較2014年加重,MRA(2019.3.31)顯示：雙側(cè)椎基底動脈延長擴張,右側(cè)椎動脈直徑約16 mm,左側(cè)椎動脈直徑約12 mm,擴張程度均較2014年及2016年有所增加。

診斷：①椎基底動脈延長擴張癥(VBD)；②后循環(huán)缺血 ；③小腦梗死后遺癥；④高血壓病3級。

疾病演變：患者入院后行頭顱MRA發(fā)現(xiàn)雙側(cè)椎動脈延長擴張較2014年加重,遂進一步行腦血管數(shù)字減影血管造影技術(shù)(DSA)檢查,術(shù)中在行右側(cè)椎動脈造影時,患者突發(fā)出現(xiàn)意識障礙,酣樣呼吸,四肢無自主活動,左側(cè)瞳孔直徑約2.0 mm,右側(cè)瞳孔直徑約2.5 mm,雙側(cè)瞳孔光反射引不出,雙下肢病理反射陽性。遂術(shù)中緊急行右側(cè)椎動脈造影：見右側(cè)椎動脈及基底動脈、大腦后動脈系統(tǒng)血流信號存在,未見明顯梗塞,右側(cè)椎動脈到基底動脈全程血管擴張,內(nèi)有血栓形成,右側(cè)后交通動脈開放。急行頭顱MRI提示：右側(cè)顳枕葉多發(fā)急性腦梗死病灶,遂緊急轉(zhuǎn)入神經(jīng)科重癥監(jiān)護病房(NICU),給予行重組組織型纖溶酶原激活劑(r-TPA)靜脈溶栓治療,于第2日復查頭顱MRI提示：雙側(cè)基底節(jié)、雙側(cè)胼胝體、右側(cè)顳枕葉、右側(cè)小腦半球多發(fā)急性腦梗死?；颊卟∏橹饾u加重,呼吸衰竭,給予有創(chuàng)呼吸機輔助及其他綜合搶救治療將近2月,患者逐漸意識轉(zhuǎn)清,病情漸趨平穩(wěn),清醒,能配合查體,但存在雙眼上半側(cè)水平視野缺損,并出現(xiàn)不自主點頭,感頭暈、眩暈,不能獨自行走,四肢肌力5級,雙下肢病理反射陰性。

出院診斷：①VBD；②多發(fā)性后循環(huán)腦死；③小腦梗死后遺癥；④高血壓病3級；⑤肺部感染。

治療：患者2016年3月23日發(fā)作急性后循環(huán)腦梗死后,在時間窗內(nèi)給予了靜脈溶栓,之后積極搶救,同時調(diào)控血壓；并立即予阿司匹林100 mg及硫酸氫氯吡格雷片(商品名：波立維)75 mg雙聯(lián)抗血小板聚集,1次/d；結(jié)合阿托伐他汀鈣片(商品名：立普妥)20 mg抗栓治療,每晚1次,1年后改為瑞舒伐他汀10 mg；并結(jié)合其他營養(yǎng)神經(jīng)、康復等綜合治療。

隨訪：患者2019年4月13日復查,四肢肌力正常,遺留水平視野缺損,無復視,不停有點頭動作,頭暈減輕,能獨自出行。

2 討論

2.1 概念 VBD為一種少見及病因不明的腦后循環(huán)血管變異性疾病,原因為椎基底動脈壁內(nèi)受累,動脈異常延長、擴張、移位、扭曲或成角,引起血流動力學改變,易繼發(fā)血栓形成、微血栓或出血以及對鄰近顱神經(jīng)的壓迫,從而引起相應(yīng)供血區(qū)域的缺血改變、腦神經(jīng)受損；或者壓迫室間孔、第三腦室,引起腦積水。其臨床表現(xiàn)復雜多樣,雖然發(fā)生率低于人口的0.05%,但致死率和致殘率較高。

2.2 診斷標準 VBD診斷主要以影像學輔助檢查為主。1986年Smoker等首次提出了VBD的概念及診斷標準,Ubogu曾對Smoker的CT、MRI的影像診斷進行了擴展,同時綜合Giang的MRI影像診斷標準,制定出MRA的診斷標準：①擴張標準：基底動脈(BA)直徑≥4.5 mm；②延長標準：BA上段超過鞍上池或床突平面達到＞6 mm,或者BA長度≥29.5 mm,椎動脈(VA)顱內(nèi)段長度≥23.5 mm；③迂曲標準：BA橫向偏離超過起始點至分叉之間垂直連線的1 mm或位置在鞍背或斜坡的旁正中至邊緣以外,VA偏離超過VA顱內(nèi)入口到BA起始點之間連線10 mm為異常。該診斷標準缺少VA擴張的標準,后來Passer和Rossi將VA直徑≥4 mm視為擴張［1］。

3 病因、病理機制

VBD病因研究資料較少,有癥狀的患者中,40%為單純BA受累,22%為雙側(cè)VA均受累,16%為BA和雙側(cè)VA均受累,僅4%患者BA或單側(cè)VA受累。VBD與先天發(fā)育和后天獲得因素有關(guān)。先天發(fā)育因素主要為遺傳因素致肌纖維發(fā)育異常,因此VBD可見于發(fā)生在既無高血壓也無動脈硬化的低齡患者,此類患者血管平滑肌細胞萎縮,導致動脈內(nèi)彈力層變薄甚至卻如,動脈中膜網(wǎng)膜纖維缺乏,椎基地動脈管壁長期受血流沖擊,逐漸出現(xiàn)擴張及迂曲,這類患者常合并冠狀動脈或胸主動脈擴張延長,且高血壓會加重病變程度。后天獲得性因素為動脈硬化的危險因素,包括年齡、吸煙及高血壓、動脈炎、免疫等,且隨著年齡增長,動脈硬化程度也加重,所以VBD可能是先天血管缺陷、高血壓及其他高危因素綜合作用的結(jié)果。

4 臨床特征

VBD臨床特征表現(xiàn)高度異質(zhì)性,可為無癥狀性、良性或惡性。

4.1 后循環(huán)缺血或后循環(huán)梗死 后循環(huán)缺血或后循環(huán)梗死是該病最常見的表現(xiàn),Ubogu認為VBD是后循環(huán)缺血性卒中的獨立危險因素,Smoker等認為椎基底動脈的擴張比延長更容易引起缺血癥狀。其發(fā)生機制可能為以下因素。

4.1.1 血流動力學改變 VBD血管內(nèi)血流常常是雙向的,導致前向血流減少,從而出現(xiàn)后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)發(fā)作或運動性眩暈,且血流減少增加了擴張的椎基底動脈內(nèi)血栓的形成,血栓碎片受雙向血流沖擊,易造成椎基底動脈穿支遠端的微血栓,因而形成后循環(huán)部位的多發(fā)性腔隙性腦梗死。

4.1.2 擴張延長的血管腔內(nèi)血栓形成 VBD患者擴張病變段前向血流減少,且雙側(cè)血流使延長擴張成角的動脈內(nèi)易形成渦流,導致血流淤滯,增加了血栓形成風險,反復的腔內(nèi)血栓形成和血栓破裂出血可造成病變迅速增大,從小的梭狀動脈瘤,變成巨大延長的擴張型動脈瘤［2］,瘤內(nèi)充滿血栓。

研究表明,BA直徑＞4.3 mm與5年卒中發(fā)生率直接相關(guān)［3］,此類疾病腦梗死的部位主要在腦干,其次為丘腦及大腦后動脈的供血區(qū)、小腦及其他幕上部位,10年卒中的發(fā)生率為56%,15年發(fā)生率為79%［4］。

4.2 出血表現(xiàn) VBD一般少見出血,中膜內(nèi)彈力層變薄繼發(fā)平滑肌萎縮是其出血的基礎(chǔ)病因［5］,Passero等［6］對156例該患者隨訪9.35年發(fā)現(xiàn),VBD疾病的顱內(nèi)出血發(fā)生率并沒有人們認為的那么低。出血部位大部分發(fā)生在擴張動脈的分支小血管處,最常見于豆紋動,其次見于腦干、丘腦及其他部位的腦血管分支?？紤]與擴張的基底動脈致小穿支血管移位、拉長、容易破裂有關(guān),且血壓高控制不理想及使用抗血小板、抗凝藥物的患者可增加VBD破裂出血的風險。

4.3 腦積水 擴張延長的BA分叉達到或者高于第三腦室,壓迫到了室間孔或第三腦室底部時,腦脊液流出受阻,導致腦積水。

4.4 顱神經(jīng)受壓表現(xiàn) 擴張迂曲的BA或VA可直接對鄰近結(jié)構(gòu)產(chǎn)生壓迫,引起占位效應(yīng),最常受累的是面神經(jīng)和三叉神經(jīng),表現(xiàn)為面肌痙攣、三叉神經(jīng)痛等。面肌痙攣是面神經(jīng)在腦干根部進入?yún)^(qū)椎基底動脈系統(tǒng)受壓所致［5,7］,而三叉神經(jīng)痛是由于延長擴張的椎動脈壓迫三叉神經(jīng)根或腦干后造成三叉神經(jīng)感覺纖維脫髓鞘而形成［8,9］；擴張延長的椎動脈顱內(nèi)段還可能壓迫延髓造成偏癱、前庭性眩暈、步態(tài)不穩(wěn)、小腦共濟失調(diào)等；還可引起神經(jīng)源性高血壓。

5 治療

VBD的治療目前仍沒有十分有效的方法,主要有以下三大治療方案。

5.1 內(nèi)科綜合治療 主要方法是控制缺血性卒中的危險因素,使用抗血小板聚集藥物或抗凝藥物在缺血發(fā)作時有優(yōu)勢,但在獲益及增加出血的風險上仍需權(quán)衡。在發(fā)生急性卒中時應(yīng)按急性卒中的治療流程,首先在靜脈溶栓時間窗內(nèi)對VBD所致的急性后循環(huán)梗死應(yīng)行積極給予溶栓治療。本文患者為中年男性,無煙酒嗜好,但存在高血壓的危險因素,VBD的存在增加了患者的缺血性卒中風險?；颊呒韧呀?jīng)出現(xiàn)過一次左側(cè)小腦梗死,治療后好轉(zhuǎn),之后一直控制血壓,并抗血小板治療,小腦梗死后7年內(nèi)未出現(xiàn)急性后循環(huán)卒中病變,但一直有后循環(huán)缺血表現(xiàn)。本次突發(fā)急性多發(fā)性后循環(huán)腦梗死是因為擴張的椎基底動脈內(nèi)血栓脫落造成,因發(fā)病在急性腦梗死靜脈溶栓的時間窗內(nèi),第一時間給予了阿替普酶溶栓治療,后續(xù)一直堅持抗血小板聚集、抗血栓形成等治療,3年后隨訪,患者未再出現(xiàn)卒中發(fā)作,故上述治療是有效的,是安全獲益的。

5.2 血管內(nèi)治療 目前對VBD的治療熱點更多的集中在介入治療上。2018年何旭英等［10］的一項回顧性分析,選取了2016～2018年的7例VBD患者,行血管內(nèi)大支架植入或聯(lián)合彈簧圈治療VBD,這種方式,腦干減少瘤體腔內(nèi)的血流量,適當增加前向血流,同時支架可拉直彎曲的血管,使血液能夠更多地進入分支血管,支架植入后同時使用抗血小板聚集藥物比單純使用此類藥物導致的出血風險反而更低,在中短期臨床及影像上均能有較好效果,但對于血栓占位導致的癥狀及長期療效仍不確切。

5.3 外科治療 外科治療VBD的目的就是緩解結(jié)構(gòu)壓迫和腦積水。微血管減壓術(shù)(MVD)最初用于治療三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣,之后也用于受壓的腦干及顱神經(jīng)功能障礙及控制血管復位。但該手術(shù)治療難度大,且可能損傷基底動脈發(fā)出的小動脈導致卒中,術(shù)后并發(fā)癥,如面神經(jīng)癱瘓、中樞性聽力減退、腦卒中及死亡的發(fā)生率較普通人群增高,故此手術(shù)治療的方式及效果仍待研究。

閉塞VA聯(lián)合搭橋的手術(shù)治療方法也有被推薦,也有病例發(fā)現(xiàn)即使閉塞了雙側(cè)VA,仍然有見到BA擴張在發(fā)展的情形。