張 文

（遼寧省本溪市中醫(yī)院腦病科，遼寧 本溪 117000）

急性腦卒中患者最為常見的一種癥狀就是吞咽障礙，有超過半數(shù)的急性腦卒中患者在發(fā)病后，都會存在一定程度吞咽障礙的情況[1]。出現(xiàn)吞咽障礙一般是假性球麻痹導(dǎo)致的，進而引起患者難以吞咽、飲水嗆咳、語言障礙，長期進食不當(dāng)和進食，使得急性腦卒中患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良、脫水和吸入性肺炎，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量和預(yù)后[2]。所以，應(yīng)當(dāng)針對伴有吞咽障礙的急性腦卒中患者早期給予康復(fù)護理，改善患者吞咽，避免誤吸，繼而預(yù)防吸入性肺炎，促進患者預(yù)后[3]。本研究擇取我院于2018年5月至2019年5月收治的72例急性腦卒中患者，所有患者均存在吞咽障礙，探討伴有吞咽障礙的急性腦卒中患者應(yīng)用早期康復(fù)護理干預(yù)的臨床效果，現(xiàn)做以下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇取本溪市中醫(yī)院收治的72例急性腦卒中患者為研究對象，時間為2018年5月至2019年5月，所有患者均存在吞咽障礙，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其劃分為平行組（n=36）和早期組（n=36）。平行組中，男性女性患者比例為20∶16，年齡范圍最小44歲、最大78歲，平均年齡（64.84±3.61）歲；早期組中，男性女性患者比例為21∶15，年齡范圍最小45歲、最大78歲，平均年齡（65.10±3.22）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為急性腦卒中。②確定存在吞咽障礙。③意識清醒。排除標(biāo)準(zhǔn)：①真性球麻痹者。②無法保持坐位。③意識障礙。④無法配合研究。所有患者均對本研究知情同意，且兩組患者的基線資料對比無統(tǒng)計學(xué)差異，P＞0.05，可以比較。

1.2 方法 輕度吞咽障礙：能夠經(jīng)口進食，但有輕微吞咽困難；中度吞咽障礙：能夠經(jīng)口進食部分食物，需要靜脈營養(yǎng)；重度輕度吞咽障礙：無法經(jīng)口進食，需靜脈營養(yǎng)、鼻飼。

平行組患者接受常規(guī)護理干預(yù)，防止碰撞、病情監(jiān)測、飲食干預(yù)等。

早期組患者在此基礎(chǔ)上加行早期康復(fù)護理，即在患者入院當(dāng)天就給予康復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)患者程度給予基礎(chǔ)和攝食訓(xùn)練。①重度：患者在入院2～3 d后病情趨于穩(wěn)定，可以開始鼻飼。給予患者口腔護理，每日2次，先對口腔進行清潔，再對舌頭和口腔黏膜進行按摩，時間為1～2 min。給予患者冷刺激訓(xùn)練，使用冰棉棒蘸水后對患者咽后壁、咽側(cè)壁、舌根，叮囑患者進行空吞咽練習(xí)。經(jīng)過訓(xùn)練能夠基本完成吞咽后，要盡早將胃管拔除，進行后續(xù)的吞咽訓(xùn)練。②中度：根據(jù)吞咽肌群施行不同的吞咽功能訓(xùn)練。吸吮訓(xùn)練，針對喉部內(nèi)收肌和頰肌的訓(xùn)練，在訓(xùn)練過程中洗凈患者的手指，使用無菌紗布包裹一根手指伸入患者口中，讓患者吸吮手指，感受吸吮。讓患者吸氣后閉嘴，讓氣體能夠充滿雙頰，多練習(xí)吹起和鼓腮，加強頰肌收縮。每日上午和下午各做一次，每次5～10 min。咽部冷刺激：將生理鹽水放入無菌冰箱冷藏，使用一次性注射器抽取5 mL冷藏后的生理鹽水，分3次以上沿著患者的咽后壁、咽側(cè)壁、舌根注入，叮囑患者進行吞咽，加強吞咽力度，對吞咽反射進行刺激，每日上午和下午各做1次。按摩咀嚼肌和舌肌，如果患者無法自行伸出舌頭，可使用棉棒對患者舌頭進行上、下、左、右撥動，撥動8～10次，隨后讓患者閉嘴叩齒8～10次。如果患者能夠伸出舌頭，讓其盡力伸舌舔上嘴唇、嘴角、下嘴唇8～10次，隨后讓患者閉嘴咬牙磨牙8～10次。每日上午和下午各做1次，每次4個循環(huán)。喉抬高：指導(dǎo)患者將收治放置于甲狀軟骨上方，對著鏡子進行空吞咽聯(lián)系，感受甲狀軟骨的向上運動，每日上午和下午各做一次，每次空吞咽20次。語言練習(xí)：在每日上午和下午訓(xùn)練的同時，讓患者大聲地反復(fù)數(shù)1～10，護理人員要及時糾正患者的發(fā)音。鼓勵患者平時多發(fā)聲，可以與他人談話聊天、大聲朗讀等。③輕度：主要進行進食訓(xùn)練。進食姿勢，進食最好保持直背坐姿，也可頭部和身體稍向前屈，讓食物能夠通過健側(cè)咽部，或者讓患者將頭向患側(cè)偏轉(zhuǎn)，擴大健側(cè)咽部利于食物進入。臥床患者在進食時，將其頭部抬高形成30°角，前屈頭部。食物選擇，最好選擇糊狀食物，如湯、菜泥和蛋羹，通過半流質(zhì)食物提供水分，防止嗆咳，食物應(yīng)當(dāng)色香味俱全，促進患者食欲。食團大小，通常先給予患者少量，一般為3～4 mL，隨后逐漸加量至一湯匙，每次進食后讓患者多進行幾次空吞咽，保證食物能夠全部咽下。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn) 對比兩組患者的吞咽功能級數(shù)、康復(fù)效果。

吞咽功能：采用洼田飲水試驗評估，讓患者端坐喝下30 mL溫開水，觀察并記錄患者咽下所需時間以及是否出現(xiàn)嗆咳。1級：能夠一次性順利將水咽下；2級：能夠分兩次將水咽下，且沒有嗆咳情況出現(xiàn)；3級：能夠一次性將水咽下，但存在嗆咳情況；4級：需要分兩次以上將水咽下，且存在嗆咳情況；5級：無法將水全部咽下，且頻繁嗆咳。

康復(fù)效果：分為治愈、緩解、無效。治愈：吞咽功能評分大于等于9分；緩解：吞咽功能評分為3～8分；無效：吞咽功能評分低于3分?？傆行?（治愈例數(shù)+緩解例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS21.0軟件進行分析處理，康復(fù)效果為計數(shù)資料，表達為[n（%）]，接受χ2檢驗，吞咽功能評分為計量資料，表達為（），接受t檢驗，P＜0.05則認(rèn)為差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的吞咽功能評分對比 平行組患者的吞咽功能級數(shù)（3.90±1.11）級，早期組患者的吞咽功能級數(shù)（2.40±0.81）級，早期組患者吞咽功能評分優(yōu)于平行組患者，組間數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計學(xué)差異，t=6.5497，P=0.0000＜0.05。

2.2 兩組患者的康復(fù)效果對比 平行組中治愈11例、緩解13例、無效12例，患者總有效率66.67%；早期組中治愈21例、緩解11例、無效4例，患者總有效率88.89%。早期組患者總有效率優(yōu)于平行組，組間數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計學(xué)差異，χ2=5.1429，P=0.0233＜0.05。

3 討 論

腦卒中患者因其中樞神經(jīng)元不可逆的損傷、病灶、水腫帶神經(jīng)元損傷，其運動功能的恢復(fù)不能僅僅依靠藥物干預(yù)[4]。早期的康復(fù)訓(xùn)練能夠建立側(cè)支循環(huán)軸突的突觸聯(lián)系，促進大腦半球代償，修復(fù)代償功能，通過有效的刺激使破損的運動反射弧能夠重新建立[5]。臨床試驗顯示，腦部的可塑性比較強，主要表現(xiàn)是功能代償和重組[6]。中樞神經(jīng)細(xì)胞在儲備狀態(tài)下受到反復(fù)刺激后，其閥值降低進而變?yōu)榛罨癄顟B(tài)，康復(fù)護理能夠促進受損神經(jīng)細(xì)胞形成新軸突，對功能進行重塑，活化中樞神經(jīng)元及代償健側(cè)功能[7]。

口腔和咽部有很多的溫感覺受體和機械受體，對于吞咽功能的促進作用最大，冷刺激和按摩刺激都能夠?qū)谇幻舾卸冗M行增強，改善吞咽質(zhì)量[8]。本研究所采用的早期康復(fù)護理就是通過對運動神經(jīng)元進行刺激，對興奮性實現(xiàn)調(diào)節(jié)，改善運動輸出，促進患者恢復(fù)吞咽功能[9]。

本研究中，平行組患者的吞咽功能級數(shù)（3.90±1.11）級，早期組患者的吞咽功能級數(shù)（2.40±0.81）級，早期組患者吞咽功能評分優(yōu)于平行組患者，說明早期康復(fù)護理干預(yù)能夠更好地改善患者的吞咽功能；早期組患者總有效率88.89%，優(yōu)于平行組患者總有效率66.67%，說明早期組康復(fù)護理干預(yù)的效果更佳。在王立波[10]的研究中，觀察組干預(yù)后Barthel指數(shù)評分、SF-36生活量表評分均高于對照組（P＜0.05）；證實在急性缺血性腦卒中治療過程中予以早期康復(fù)護理能夠提升患者日常生活能力及生活質(zhì)量。

綜上，早期康復(fù)護理應(yīng)用于伴有吞咽障礙的急性腦卒中患者中，相較于常規(guī)護理，能夠更好地提升腦卒中患者的吞咽障礙恢復(fù)效果，改善患者的吞咽功能，具有重要的臨床意義，值得推廣和應(yīng)用。