黃鑫鈺 殷曉莉

（1 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110031；2 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院腦三科，遼寧 沈陽 110000）

血管性癡呆是老年期癡呆的一個重要分支，也是腦卒中后常見的并發(fā)癥，系由各種腦血管病引起的腦功能障礙而產(chǎn)生的一組獲得性智能損害綜合征[1]，其主要包括記憶、認(rèn)知、語言、視空間技能、情感和人格方面的改變，是一種進(jìn)行性加重的慢性疾病。血管性癡呆在亞洲的發(fā)病率要高于歐美地區(qū)，以我國為例，血管性癡呆患者可以占比老年期癡呆患者的65%左右[2]。血管性癡呆隸屬于中醫(yī)“中風(fēng)后神呆”“中風(fēng)后善忘”范疇，早在清代醫(yī)家即認(rèn)識到中風(fēng)與癡呆發(fā)病的聯(lián)系，葉天士《臨證指南醫(yī)案》[3]“中風(fēng)”等篇均提及“神呆”一稱，如：中風(fēng)初起，神呆遺尿，老人厥中顯然。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，血管性癡呆早期認(rèn)知功能損害主要表現(xiàn)在閱讀、書寫、計算、空間力及定向力等方面，故其早期癥狀易與正常衰老過程的遺忘混淆因而被忽視，所以很多患者錯過了預(yù)防和醫(yī)療干預(yù)的最佳時間。血管性癡呆作為唯一可進(jìn)行預(yù)防控制的癡呆類型，如早期予適當(dāng)?shù)母深A(yù)病情會具有可逆性，預(yù)防階段取得成果意義甚至遠(yuǎn)大于治療[4]?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》記載：是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。

1 腎精虧虛證的預(yù)防

《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為腎主骨，藏精通于腦，腦為髓之海，元神之府。腎精、腦髓與智能的密切關(guān)系在古代醫(yī)家的著作中多有查證，《醫(yī)方集解補(bǔ)養(yǎng)之劑》記載：人之精與志皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。腎為五臟之根，又主腦髓，腎氣足則化生精氣充足滋養(yǎng)腦髓，腦主神明，若腦元失于濡養(yǎng)，則神機(jī)失用，影響生長發(fā)育和精神活動而致癡呆?！吨形鲿ㄡt(yī)經(jīng)精義全體總論》記載：腎系貫脊，通于脊髓，由脊骨上行入腦而為腦髓，是髓者精氣之所匯也。再次印證了這一觀點。髓上充于腦補(bǔ)養(yǎng)腦元，腎先天之精作為腦髓化生的物質(zhì)基礎(chǔ)，直接影響腦髓的充盈。腎精虧虛被當(dāng)代學(xué)者認(rèn)為是善忘的內(nèi)因，如曹子成在剖析《內(nèi)經(jīng)》后提出的觀點，認(rèn)為“陰陽失和，髓海空虛”是血管性癡呆的發(fā)病機(jī)制，腎臟失和在五臟失和中又占據(jù)最重要的位置，腎精虧虛繼而影響五臟功能，氣機(jī)失于調(diào)暢，血脈失于濡養(yǎng)，津液失于輸布，導(dǎo)致體內(nèi)留滯瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物，加以風(fēng)火上犯于腦，致神呆氣鈍，失于清靈。

步入老年期人體各項功能都走向衰退，腎精虧虛又是老年人疾病的常見證型。清代陳士鐸說：不去填腎中之精，則血雖驟生，而長乃涸，但能救一時之善忘，而不能冀長年之不忘也。故補(bǔ)腎益精填髓為預(yù)防血管性癡呆的重要環(huán)節(jié)，在認(rèn)知障礙初期癥狀出現(xiàn)前施以預(yù)防和保護(hù)，以藥物和食物加以補(bǔ)養(yǎng)，扶助腎中精氣，增強(qiáng)老年人的體質(zhì)，延緩髓減腦消，保護(hù)大腦功能。《神農(nóng)本草經(jīng)》中所涉及的益智健腦的藥物共有43味，其中補(bǔ)腎藥物占比最大，多為血肉有情之品，如鹿角膠、龜板膠、五味子、杜仲等，可補(bǔ)腎精、通神明。腎精足裕則髓海充養(yǎng)，腦腑神清氣靈，行使正常的精神活動和生理功能。

2 氣血虧虛證的預(yù)防

氣血為構(gòu)成人體的精微本元，也是推動人體生命運行的能量，氣血為臟腑的生理活動提供動力和支柱的同時也是臟腑功能正常運行得到的產(chǎn)物?！夺t(yī)林繩墨》記載：夫人身之血氣也，精神之所依正常者。闡釋了氣血與正常的精神活動密不可分。早在《靈樞》中就有對調(diào)和保護(hù)氣血功能對神的影響的記載?！鹅`樞·八正神明論》記載：血氣者，人之神，不可不謹(jǐn)養(yǎng)。年老體虛之人各個臟腑職能削弱，加之中風(fēng)后失治誤治或調(diào)理不善，或由思慮過度、飲食不節(jié)皆可致脾胃運化失司，氣血生化乏源，腦髓失去氣血榮養(yǎng)，漸至神思渙散癡呆善忘。

3 瘀血阻絡(luò)證的預(yù)防

瘀血既是常見的證候要素，又是病理產(chǎn)物，老年人脈道枯澀，血行不暢，血流遲滯，故瘀血阻絡(luò)證在老年人中多發(fā)。瘀血的形成方式并非單一，可停留于體內(nèi)，固定不移，亦可隨脈道循行于全身，若瘀滯腦絡(luò)，則腦竅閉阻，腦腑頓失靈機(jī)，清竅被蒙，出現(xiàn)精神恍惚、神智呆板、言語不利甚至行為異常等腦的生理功能失常的現(xiàn)象。若腦絡(luò)閉阻，腎精與氣血難以上榮于腦竅，濡養(yǎng)腦絡(luò)，日久則腦腑失養(yǎng)更加嚴(yán)重。唐榮川于《血證論》中的觀點是：血在上則濁蔽不明矣。凡失血家猝得健忘者，每有瘀血。證實了瘀血是為癡呆發(fā)病過程中的重要一環(huán)。

預(yù)防瘀血阻絡(luò)之癡呆的發(fā)生首先就要降低瘀血產(chǎn)生的風(fēng)險，避免瘀血形成。人體中陽氣可推動氣血運行，陽氣充足，脈道通暢，則血行有力，陽氣虛衰，血停脈道，則行血無力，日久形成瘀血；肝主疏泄，若肝氣郁結(jié)，無法疏泄氣機(jī)，則血液在脈道中不能流暢運行；寒熱也是血脈運行和瘀血形成的主要因素之一，若寒凝經(jīng)脈，則血行遲緩，凝滯成瘀；若熱入營分，血熱互結(jié)，阻絡(luò)不通都會成為瘀血形成的條件。判斷瘀血生成的病機(jī)，對應(yīng)施以振奮陽氣，疏泄肝氣、平調(diào)寒熱以消除瘀血滋生的條件，加之活血化瘀，醒腦開竅之法相輔相成，可改善臟腑功能，恢復(fù)腦的生理活動，預(yù)防血管性癡呆的發(fā)生。

4 痰濁阻竅證的預(yù)防

痰濁為另外一種常見的證候要素及病理產(chǎn)物，在罹患中風(fēng)的老年人中也十分多見，《素問·逆調(diào)論》記載：腎者水藏，主津液。老年患者，腎氣已虛，蒸騰作用減弱而無以氣化津液，凝聚為痰濁；或腎精虧耗，虛火內(nèi)生，灼傷津液，煉化為痰濁[5]。痰濁會停積于人體，留滯在臟腑、經(jīng)絡(luò)、血脈及組織中，累積則上泛于頭部，痰蒙腦竅，靈機(jī)失用，同時人體內(nèi)正氣被痰氣蠶食，氣血運行受阻加劇，腦腑失去濡養(yǎng)，精神活動不再活躍使癡呆、善忘之證更加嚴(yán)重。正如《石室秘錄》記載：痰氣最盛，呆氣最深。

5 肝陽上亢證的預(yù)防

“肝陽上亢”的學(xué)術(shù)論點為清代醫(yī)家葉天士首次提出，其關(guān)于肝陽上亢的論述也較詳細(xì)，如今也發(fā)展為疾病的常見證型。《臨證指南醫(yī)案》記載：水虧不能涵木，厥陽化風(fēng)鼓動，煩惱陽升，病斯發(fā)矣……精液有虧，肝陰不足，血燥生熱，熱則風(fēng)陽上升，竅絡(luò)閉塞，頭目不清，眩暈跌仆，甚則瘛瘲痙厥矣。五臟之中肝主動、主升，是為剛臟，肝陽有余而肝陰不足，肝陽與肝氣常充盈，而肝陰、肝血常缺損，人身氣為陽，血為陰，陽無陰不附，氣無血不留，肝臟之陽氣升發(fā)若失去平衡，會導(dǎo)致陽氣亢盛，相反會出現(xiàn)肝陰不足難行氣血之虛象，又因肝腎同源，損及腎中精血。此外，肝木克脾土，克乃制約，肝木過于亢盛可乘及脾土，致脾胃運化失司，從而引起氣血生成不足，脾虛不能運化，水濕停聚而痰濕滋生[8]，氣血運行遲滯，所以肝陽上亢之病機(jī)系虛實夾雜十分復(fù)雜，清代諸醫(yī)家在肝陽上亢證的認(rèn)識上雖然觀點不一，但大多認(rèn)為“本虛標(biāo)實”“上盛下虛”是其病機(jī)。若肝腎虧虛，氣血精津亦虧虛于下，無法濡養(yǎng)腦髓，肝陽升騰，肝風(fēng)攜火上竄于腦，擾亂清竅，腦絡(luò)拘急；肝木乘脾土，痰瘀互結(jié)，阻滯腦絡(luò)，阻礙氣血運行，久病則影響腦的正常生理活動，發(fā)為癡呆。

陰陽調(diào)和是生命活動平穩(wěn)的根本，陰陽消長與轉(zhuǎn)化遵循協(xié)調(diào)有序，不能太過也不可偏衰，若預(yù)防肝陽上亢證型的血管性癡呆，糾正偏盛的肝陽是其核心。清代林佩琴的《類證治裁》記載：肝膽乃風(fēng)木之臟，相火內(nèi)寄，其性主動主升，或由身心過動，或由情志郁勃，或由地氣上騰，或由冬藏不密，或由年高腎液已衰，水不涵木，或由病后精神未復(fù)陰不吸陽。由身心、情志、環(huán)境、氣候等因素引起的肝陽失衡偏于亢盛，在日常生活中就能通過修養(yǎng)身心、調(diào)暢情志、順應(yīng)四時之環(huán)境氣候來做到未病先防。

6 腑滯濁留證的預(yù)防

腑實是血管性癡呆與中風(fēng)共同的證候要素，腑滯濁留證表現(xiàn)為腑氣不通、氣機(jī)不暢，臨床上除認(rèn)知障礙、記憶力減退外，還有二便秘結(jié)、脘腹脹滿、食欲減退、口苦咽干、舌苔厚膩等癥狀，若腑氣不通，濁邪滯留，瘀積體而內(nèi)不解，上犯腦腑，即引起神智癡呆。罹患中風(fēng)的患者肝陽上亢以乘脾土，脾胃運化失司以致胃氣難降，胃無法履行其正常的生理功能來腐熟水谷，腑氣不通則大腸無法傳導(dǎo)糟粕積于陽明，腸腑中濁毒滯留，清竅受蒙發(fā)為癡呆。中風(fēng)日久脾腎兩臟虧虛，影響體內(nèi)水液代謝，聚濕生痰，久而化瘀，虛痰濁瘀互結(jié)，日久生風(fēng)化熱產(chǎn)生濁毒阻滯腦絡(luò)，使氣血無法上榮腦竅，元神失聰。

六腑者傳化物而不藏，以通為順，預(yù)防腑滯濁留證的關(guān)鍵在于暢通腑氣，氣滯、濕熱、瘀血、痰飲等有形或無形的邪氣都會造成腑氣不通，行氣清熱，化瘀除濕，祛除阻滯腸腑之邪，通腑開竅，推陳致新[9]，維持人體氣血陰陽平衡，六腑安則濁邪自除。同時平抑卒中患者風(fēng)陽之氣，補(bǔ)益久病患者脾腎兩臟，使?jié)岫緹o滯留腸腑之機(jī)，腑氣暢通，腦竅清靈，規(guī)避血管性癡呆的風(fēng)險。

7 結(jié)語

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)預(yù)防血管性癡呆的手段以降低腦血管疾病發(fā)生的一級預(yù)防為主，其中尤以高血壓病、糖尿病、心房顫動、高脂血癥、吸煙及酗酒等最為常見。目前尚無特效防治血管性癡呆的藥物，常用藥物如鈣離子拮抗劑、抗自由基藥物、腦代謝賦活劑及維生素等，藥物種類單一，缺少對不同患者病情各異的把控?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對血管性癡呆初期提供的預(yù)防及治療手段有限，以致血管性癡呆患者的思維判斷力以及生活自理能力不斷下降，不僅加重患者的家庭負(fù)擔(dān)，也為社會帶來壓力。故有效控制血管性癡呆的發(fā)病進(jìn)程是醫(yī)學(xué)界亟待解決的問題。辨證論治是中醫(yī)的精髓，也是中醫(yī)診療過程中獨有的對病因經(jīng)驗性概括的體現(xiàn)，對于多數(shù)繼發(fā)于腦血管意外后的癡呆有著獨特的預(yù)防優(yōu)勢，可以改善患者的智能狀況[10]。與此同時響應(yīng)民眾普遍展開血管性癡呆的預(yù)防教育和篩查，普及血管性癡呆相關(guān)的預(yù)防保健知識，根據(jù)不同體質(zhì)的人群予以不同辨證，防止工作和生活中過度緊張和疲勞，養(yǎng)成良好的生活規(guī)律，為減少血管性癡呆的發(fā)生和病情進(jìn)展提供實際的臨床意義。