周迪

急診科室內(nèi)收治的患者，多伴有危重、變化快等病情，且患者術(shù)前準(zhǔn)備未充分，這在一定程度上影響了手術(shù)的進(jìn)行［1，2］。超聲屬無創(chuàng)檢查手段，能盡量減少患者床旁搬運(yùn)次數(shù)，且能根據(jù)病情進(jìn)展，對患者病情進(jìn)行篩查和診斷［3］。而且開展超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯，能幫助麻醉醫(yī)師精確定位，明顯降低了相關(guān)并發(fā)癥和相關(guān)藥物毒副作用的發(fā)生。基于此，現(xiàn)將超聲引導(dǎo)下骶管麻醉相關(guān)研究進(jìn)行總結(jié)并做如下綜述，以期為臨床提供更豐富的參考依據(jù)。

1 傳統(tǒng)方法實(shí)施骶管穿刺和骶管阻滯麻醉的局限性

1.1 盲法穿刺骶骨麻醉的局限性 既往麻醉醫(yī)師主要采取目測、手觸等傳統(tǒng)骶管麻醉定位方式，如：目測等腰三角形 (兩側(cè)髂骨后上嵴與裂孔頂部位置)、觸及可凹陷及軟性等，便可幫助術(shù)者確定進(jìn)針位置與進(jìn)針角度。雖然傳統(tǒng)骶管麻醉定位方式具有操作簡單、判斷容易等特點(diǎn)，但使用傳統(tǒng)骶管麻醉定位方式時受到患者個人因素(肥胖、纖維骨化)、骶管解剖標(biāo)志較模糊等影響，就會導(dǎo)致傳統(tǒng)骶管麻醉定位方式受到局限性，導(dǎo)致定位困難或定位不準(zhǔn)確，從而增加骶管麻醉失敗幾率［4，5］。并且學(xué)者潘蓓等［6］表示，由于存在個體差異性，所以“等腰三角形”不一定會恒定，其形狀可能會隨著年齡的增長而出現(xiàn)變形，這就導(dǎo)致麻醉醫(yī)師的目測、手觸結(jié)果與實(shí)際結(jié)果相差懸殊?？梢姡しù┐眺竟锹樽矸绞骄呔窒扌?，較難精準(zhǔn)識別骶管裂孔。另外，有研究報道稱［7，8］，骶管的靜脈血管叢較豐富，且具備特殊的解剖結(jié)構(gòu)，所以靜脈血管較易受損，引起靜脈出血現(xiàn)象。此外，骶管部位的麻醉藥物吸收速度比較快，所以同骶管麻醉作比較，使用盲法穿刺骶骨麻醉的局部麻醉藥物毒性反應(yīng)較嚴(yán)重。

1.2 傳統(tǒng)體表定位評價骶管阻滯麻醉成功的局限性 開展傳統(tǒng)骶管麻醉期間，麻醉醫(yī)師判斷麻醉阻滯成功與否的方式，主要是借助患者接受骶管麻醉后的疼痛與感覺反應(yīng)。除了上述判斷方式外，麻醉醫(yī)師無其他方便、準(zhǔn)確的判斷方式。“smoth”試驗(yàn)是一種輔助評價標(biāo)準(zhǔn)，具體是指：在患者下腰位置，予以藥液注射，藥液注射過程中聞及流水聲，便可證明麻醉藥物注入成功，“smoth”試驗(yàn)是一種較科學(xué)、準(zhǔn)確的判斷方式。然而耿姣等［9］指出，使用“smoth”試驗(yàn)只是能對麻醉藥物注入軟組織情況進(jìn)行判斷，但對于麻醉藥物注入位置無法判斷，不知麻醉藥物注入的是蛛網(wǎng)膜下腔，還是注入的硬脊膜。由此可見，上述借助患者的疼痛與感覺反應(yīng) 判斷和“smoth”試驗(yàn)的兩種判斷方式，雖然他們的主觀能動性較強(qiáng)，但其特異度較低。

2 超聲引導(dǎo)下骶管麻醉技術(shù)的特點(diǎn)

隨著年齡的增長，人體的機(jī)體組織、生理功能、超聲顯像均存在一定差異性，這就造成了傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯操作存在一定隨意性和盲目性。并且隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，臨床中使用超聲引導(dǎo)下骶管麻醉技術(shù)的使用率逐年遞增，并且憑借高分辨率、直視操作等優(yōu)勢，除了能對患者骶管腔、骶裂孔等進(jìn)行清楚觀察外，還能觀察麻醉藥物在硬膜外腔的擴(kuò)展和麻醉藥物在硬膜外腔或骶管腔產(chǎn)生的液體流動性［10］。侯春華等［11］研究中，以100 例行上肢手術(shù)患兒為例，按照計算機(jī)隨機(jī)分組方式，分成對照組和觀察組，前者予以一般解剖定位行神經(jīng)阻滯麻醉，后者予以超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯，結(jié)果顯示：觀察組神經(jīng)阻滯操作時間短于對照組，神經(jīng)阻滯總有效率、治療總有效率高于對照組，七氟醚藥物使用劑量、并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。提示使用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯能較大程度上提高麻醉效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率。并且黃慧君［12］表示，使用超聲引導(dǎo)下骶管阻滯除具有定位準(zhǔn)確、麻醉成功率高等特點(diǎn)外，還具不良反應(yīng)發(fā)生率低、患者滿意度高等優(yōu)勢。

3 超聲技術(shù)在骶管麻醉前的評估作用

作為臨床常用麻醉方法，骶管阻滯麻醉的本質(zhì)是硬膜外阻滯麻醉，所以在肛門、直腸等外科手術(shù)中使用率較高。目前，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和完善，骶管阻滯麻醉日漸成熟。但隨著臨床骶管阻滯麻醉技術(shù)的應(yīng)用期間，其應(yīng)用期間的不足日漸凸顯，導(dǎo)致使用骶管麻醉后患者出現(xiàn)一定程度的不良事件。這些不良事件出現(xiàn)的原因，主要于麻醉醫(yī)師未提前了解患者是否存在心血管疾病或其他疾病。近年來，我國人口老齡化加重，老年人占比較大，致使臨床中糖尿病、高血壓、高血脂等慢性疾病發(fā)病率逐年遞增，由此一定程度上導(dǎo)致了麻醉不確定因素、圍術(shù)期不確定因素幾率增加。而且，患者接受骶管阻滯麻醉時，其局部麻醉藥物劑量較高，因此在進(jìn)行穿刺處理期間極易損傷血管網(wǎng)，從而對手術(shù)安全性產(chǎn)生影響。由此可見，于開展手術(shù)治療期間，做好患者術(shù)前評估準(zhǔn)備工作，是保護(hù)患者生命安全、確保手術(shù)順利進(jìn)行的重要舉措。因此，臨床醫(yī)師可利用超聲心電圖檢查，測定患者的心腔、血液流速，進(jìn)而對患者心功能狀況進(jìn)行評估和判斷。冉隆青等［13］研究中，以40 例行下腹部手術(shù)患兒為例，將其分為全麻組和骶管神經(jīng)阻滯組，各20 例，前者行舒芬太尼、丙泊酚、順苯磺酸阿曲庫銨常規(guī)全麻誘導(dǎo)后行氣管插管，后者則在全麻組基礎(chǔ)上，用利卡多因、羅呱卡因的混合液性骶管神經(jīng)阻滯，結(jié)果顯示：在T1、T2、T3時間點(diǎn)，全麻組的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血糖高于骶管神經(jīng)阻滯，而T4時間點(diǎn)，全麻組血糖高于骶管神經(jīng)阻滯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。并且在術(shù)中全麻組舒芬太尼、七氟烷劑量高于骶管神經(jīng)阻滯組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。這表示同單純?nèi)橄啾?，全麻?lián)合骶管神經(jīng)阻滯在新生兒下腹部手術(shù)中，能有效改善患兒應(yīng)激反應(yīng)，維持血糖、血流動力學(xué)穩(wěn)定，有助于患兒早日康復(fù)。

4 超聲引導(dǎo)下實(shí)施骶管麻醉優(yōu)勢

4.1 超聲識別解剖位置優(yōu)勢 當(dāng)前，超聲識別骶管相關(guān)研究得到臨床學(xué)者的廣泛關(guān)注。使用超聲檢查技術(shù)，對神經(jīng)、軟組織等分辨率高，甚至還可以清楚辨別脊柱周圍的小神經(jīng)，并且能將阻滯操作用于這些神經(jīng)組織中［14］。張潔等［15］研究中，以80 例患兒為例，予骶管麻醉，將造影劑、生理鹽水按照彈丸式方向注進(jìn)骶管內(nèi)，并且生理鹽擴(kuò)散在骶管位置監(jiān)測，這對骶管準(zhǔn)確定位有利，結(jié)果顯示：準(zhǔn)確率為95.6%。李艷生等［16］研究中，以100 例食管癌患者為例，隨機(jī)分成對照組和觀察組，分別予以常規(guī)術(shù)后處理、經(jīng)超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛。超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛具體過程為：豎脊肌平面：T5水平，探頭：高頻線性探頭，穿刺方法：平面內(nèi)技術(shù)，位置確定后，置入導(dǎo)管，并注0.25%的布比卡因(20 ml)，觀察麻醉藥物擴(kuò)散情況。隨后固定導(dǎo)管，連接電子鎮(zhèn)痛泵，泵入25%布比卡因，泵速：2 ml/h。結(jié)果顯示：在T0、T1、T2、T3、T4、T5時間點(diǎn)，觀察組視覺模擬評分法(VAS)評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。這表示在食管癌術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用經(jīng)超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯，效果顯著，能有效減輕患者疼痛感，提高患者舒適度。

4.2 超聲發(fā)現(xiàn)脊柱結(jié)構(gòu)異常優(yōu)勢 近年來，臨床發(fā)現(xiàn)采取傳統(tǒng)穿刺方式，除了不能對麻醉的可行性和有效度進(jìn)行評估外，還容易引發(fā)穿刺意外等不良事件［17］。而使用超聲引導(dǎo)下骶管麻醉可完全規(guī)避傳統(tǒng)穿刺方式的局限性和不足之處［18］。李文靜等［19］，以33 例特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者為例，指導(dǎo)患者呈仰臥位，使用超聲測定椎旁皮膚、深筋膜厚度等相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果表示：相比于凸側(cè)，患者凹側(cè)的上、中點(diǎn)皮膚及筋膜厚度、椎旁肌周圍及面積較大，尤其是凸側(cè)中點(diǎn)淺筋膜厚度與凹側(cè)中點(diǎn)淺筋膜厚度，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。這表示，特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者，他們不具有相對對稱雙側(cè)椎旁軟組織。所以可以對特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者使用高頻超聲檢查，了解其椎旁軟組織形態(tài)，對患者疾病評估、治療等方面提供有利依據(jù)。

4.3 超聲引導(dǎo)提高穿刺成功率及麻醉效果等優(yōu)勢現(xiàn)階段，關(guān)于超聲引導(dǎo)下骶管麻醉的研究日漸增多［20-22］。吳宇薇［23］在研究中，以106 例擇期包皮環(huán)扎術(shù)患兒為例，按照使用藥物種類不同，分成對照組和試驗(yàn)組2 組，其中對照組用羅呱卡因，試驗(yàn)組用右美托咪定復(fù)合羅呱卡因，結(jié)果顯示：對照組和試驗(yàn)組患兒T2～T4心率低于T1，對照組和試驗(yàn)組患兒T2、T3平均動脈壓低于T1、T4；并且在T3、T4時間點(diǎn)，試驗(yàn)組患兒的心率、平均動脈壓較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。這表示右美托咪定復(fù)合羅呱卡因骶管組織在小兒包皮環(huán)扎術(shù)中應(yīng)用具時效性，減少手術(shù)期間麻醉藥物使用劑量外，還能降低患兒在蘇醒期躁動的發(fā)生率，進(jìn)而加速麻醉起效作用，在臨床應(yīng)用價值較高。邵軍進(jìn)等［24］研究中，以80 例行小兒包皮手術(shù)的患兒為例，分成A 組、B 組，各40 例，兩組患兒均接受氯胺酮基礎(chǔ)麻醉及心電監(jiān)護(hù)后行穿刺干預(yù)，其中A 組行傳統(tǒng)的體表標(biāo)志進(jìn)針及阻力消失法確定骶管硬膜外間隙位置，B 組行超聲實(shí)時引導(dǎo)穿刺針進(jìn)入骶管硬膜外間隙，結(jié)果顯示：B 組一次穿刺成功率高于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；且B 組穿刺時間、穿刺次數(shù)少于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。這表示超聲引導(dǎo)下小兒骶管麻醉具有時效性，能準(zhǔn)確定位，有助于臨床麻醉的開展。

4.4 超聲引導(dǎo)下骶管麻醉的其他優(yōu)勢 對于骶管及骶管內(nèi)的空間識別中，使用超聲檢查的清晰度較高，能準(zhǔn)確測量皮膚至骶骨(距離)及骶管空間(深度)之間的距離，常被當(dāng)做骶管麻醉相關(guān)研究的 金標(biāo)準(zhǔn)，且具有減少麻醉劑量的效果。崔恩惠等［25］的研究中，以120例行包皮環(huán)切術(shù)患兒為例，R 組：0.25%羅呱卡因骶管阻滯，DR1 組：0.25%羅呱卡因骶管阻滯+1 μg/kg 右美托咪定骶管阻滯，DR2 組：0.25%羅呱卡因骶管阻滯+2 μg/kg 右美托咪定骶管阻滯，DVR 組：0.25%羅呱卡因骶管阻滯+0.5 μg/kg 右美托咪定，結(jié)果顯示：蘇醒時間最短：R 組、DR1 組，蘇醒時間最長：DVR 組；躁動評分最低：DR2 組、DVR 組，躁動評分最高：R組，鎮(zhèn)痛時間最短：R 組，鎮(zhèn)痛時間最長：DR2 組。這表示在小兒包皮環(huán)切術(shù)后鎮(zhèn)痛中，使用2 μg/kg 右美托咪定復(fù)合羅呱卡因骶管阻滯，效果最為明顯，患兒血流動力學(xué)水平較穩(wěn)定。

5 小結(jié)

臨床中，應(yīng)用超聲引導(dǎo)下骶管麻醉，能對骶裂孔位置進(jìn)行精準(zhǔn)判斷，使穿刺次數(shù)減少。并且在監(jiān)測穿刺期間，觀察麻醉藥物注入過程，是判斷麻醉成功與否的關(guān)鍵，由此可見使用超聲引導(dǎo)下骶管麻醉是一種較完美的可視化方式。在超聲引導(dǎo)下骶管麻醉越在復(fù)雜的結(jié)構(gòu)中，其優(yōu)勢更加突出，除了能減少對麻醉醫(yī)師技術(shù)的依賴性外，還能使麻醉劑量減少，從而獲得較滿意的疼痛管理效果。