林雪瑩 魏 巍 殷淑珍

(北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100191)

椎管內(nèi)髓外腫瘤大多屬于良性腫瘤，顯微鏡下微通道鎖孔技術(shù)與半椎板切除相結(jié)合，盡可能減少對脊柱骨骼、韌帶和肌肉的破壞，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點[1]，但仍可能存在術(shù)后腦脊液漏、切口感染、肌力減退、運動感覺障礙等不良反應(yīng)[2]。因此，術(shù)后嚴密觀察病情，提供積極有效的護理干預(yù)，制定個性化的康復(fù)方案，顯得非常重要[3]。我科2018年6月～2019年6月對35例椎管內(nèi)髓外腫瘤采用微通道鎖孔技術(shù)聯(lián)合半椎板切除或半側(cè)椎板間開窗行腫瘤切除，本文對護理干預(yù)措施進行總結(jié)，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組35例，男20例，女15例。年齡18～68歲，中位數(shù)36歲。病程4個月～4.5年，中位數(shù)2年。首發(fā)癥狀為相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)疼痛30例(腰痛17例，下肢疼痛13例)，以刀割樣或電灼樣疼痛為主，腫瘤所在節(jié)段及以下感覺障礙(以麻木為主要表現(xiàn)) 17例，四肢無力15例，其中13例具有上述2～3種癥狀。體格檢查: 針刺覺減退17例，肌力下降15例 ( 3級 4例，4級11例)，肢體腱反射減弱7例，肌張力增高2例，肢體腱反射亢進和(或) 病理征陽性2例。MRI示腫瘤均位于髓外，最大徑1.1～4.3 cm，中位數(shù)1.7 cm，在2個節(jié)段以內(nèi)，其中硬膜下28例，硬膜外7例；頸椎管5例，胸椎管5例，腰骶椎管25例。術(shù)前無脊柱不穩(wěn)定，排除血管性腫瘤。術(shù)前McCormick分級[4]：1級21例(神經(jīng)功能無損傷，運動正常，可有輕微感覺減退)，2級14例(輕度運動及感覺障礙，生活自理)。合并原發(fā)性高血壓6例，糖尿病3例，高血脂5例。有脊柱手術(shù)史2例。

1.2 手術(shù)方法

顯微鏡下經(jīng)微通道鎖孔技術(shù)聯(lián)合半椎板切除或半側(cè)椎板間開窗腫瘤切除術(shù)[1]。

1.3 護理方法

1.3.1 術(shù)前護理 術(shù)前護理人員詳細了解患者發(fā)病及診斷情況，采用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)評估患者術(shù)前疼痛情況，通過四肢肌力測量，了解患者的肢體功能障礙程度。根據(jù)患者一般癥狀、心理狀態(tài)、VAS評分、肢體肌力等級和醫(yī)生醫(yī)囑，制定個體化的護理計劃，包括術(shù)前(心理護理、疼痛管理、安全護理和術(shù)前宣教等)和術(shù)后(基礎(chǔ)護理、術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)、出院指導(dǎo)等)，同時根據(jù)患者病情變化，及時反饋調(diào)整，確保護理質(zhì)量安全。

1.3.2 術(shù)中護理 遵循術(shù)中護理規(guī)范，主要給予患者保溫、密切監(jiān)測生命體征、保護肢體著力部位，避免出現(xiàn)手術(shù)室壓瘡和下肢深靜脈血栓。

1.3.3 術(shù)后護理

1.3.3.1 病情監(jiān)測 術(shù)后6 h低流量吸氧，常規(guī)監(jiān)測患者心率、血氧飽和度、呼吸和血壓情況，之后每日測量患者血壓、體溫，測評四肢肌力和感覺功能等，如發(fā)現(xiàn)患者血壓過低、呼吸困難、肌力減退或感覺功能障礙等，及時通知醫(yī)生?；颊呗樽砬逍押蠹磳颊哌M行疼痛刺激，通過比較雙側(cè)肌體與術(shù)前變化，評估患者感覺功能、肢體活動及肌力恢復(fù)情況，如患者出現(xiàn)感覺、運動障礙較術(shù)前加重，可能形成椎管內(nèi)血腫壓迫脊髓，應(yīng)立即通知醫(yī)生進行處理[5]。

1.3.3.2 體位 術(shù)后4 h去枕平臥，防止頭暈和嘔吐，4 h后可45°軸線翻身，不可超過60°，動作要輕柔，避免脊柱過度扭曲，造成關(guān)節(jié)突脫位、椎間盤突出壓迫脊髓，增加患者痛苦。鼓勵患者多做深呼吸動作，如感覺有痰液時，應(yīng)盡量咳出，防止肺部感染。

1.3.3.3 切口護理 觀察切口敷料是否干燥，切口有無腫脹、滲血、腦脊液漏等情況，如發(fā)現(xiàn)切口滲液突然明顯增多，顏色呈淡紅色，患者出現(xiàn)面色蒼白、惡心嘔吐、頭痛等癥狀，可能是腦脊液漏發(fā)生，行頭低腳高位，立即通知醫(yī)生。

1.3.3.4 膀胱功能訓(xùn)練 患者常規(guī)留置尿管，0.025%碘伏每日消毒尿道口，避免尿路感染，同時密切觀察并記錄患者尿量及尿液性質(zhì)；術(shù)日保持尿管通暢，術(shù)后第1天晨開始夾閉尿管，每隔2～4 h放尿后再夾閉，訓(xùn)練膀胱收縮功能。

1.3.3.5 飲食指導(dǎo) 術(shù)后禁食禁水6 h后，可少量喝水，第2天可進低鹽、富含優(yōu)質(zhì)蛋白和維生素等流食(如米湯、面條湯等)，之后逐漸過渡到普通飲食。鼓勵患者多飲水，預(yù)防便秘，如連續(xù)3 d以上未排便，及時進行通便處理；避免進食產(chǎn)氣的食物，給予患者腹部順時針按摩，可有效預(yù)防和緩解術(shù)后腹脹和便秘。

1.3.3.6 術(shù)后功能鍛練 患者麻醉清醒后，指導(dǎo)家屬給予患者被動的肢體按摩，指導(dǎo)患者進行上肢的肢端活動、足的背伸和背曲運動。術(shù)后第2天根據(jù)患者恢復(fù)情況，先在床上練習(xí)上肢抬起、直腿抬高和膝關(guān)節(jié)的伸屈運動。若VAS疼痛評分≤7分，肌力4級及以上，可以下地活動；VAS疼痛評分>7分，肌力4級及以上者，可以給予止痛藥之后下地活動；肌力4級以下者，先進行床上主動或被動肢體功能鍛煉。對患者再次進行VAS和肌力評估，根據(jù)評價結(jié)果，按照先慢后快、先小幅度后大幅度、先局部后整體的原則，制定功能鍛煉方案。①上肢的鍛煉：肩、肘、腕的活動；抬臂練習(xí)10次/組，3～4組/d，逐步增量；指間關(guān)節(jié)活動練習(xí)10次/組，3～4組/d，以預(yù)防指間關(guān)節(jié)僵硬。②踝泵訓(xùn)練(踝關(guān)節(jié)屈伸運動)： 兩腿伸直，雙腳或單腳做足背伸(繃腳尖)屈(勾腳尖)，每天3～4次，每次做10～30下，屈和伸每個動作各堅持5 s。③直腿抬高訓(xùn)練：膝關(guān)節(jié)盡量伸直，抬至足跟距離床面15 cm處，堅持10 s后休息，每次做10～30下，3～4次/d。

1.3.3.7 出院指導(dǎo) 囑患者出院后養(yǎng)成規(guī)律的生活習(xí)慣，合理安排作息，保持心情愉快,堅持按計劃進行功能鍛煉，可依據(jù)個人能力做一些輕體力勞動。分別于患者出院后1、3、6個月，電話或微信隨訪，評估功能恢復(fù)情況、疼痛情況及其心理狀態(tài)，并給予適當指導(dǎo)，促進肢體功能安全、有效地恢復(fù)，提高疾病預(yù)后。

2 結(jié)果

35例腫瘤全部切除，術(shù)后無低血壓、切口感染、腦脊液漏、肌力減退等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。無跌倒、墜床、雙下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎等發(fā)生；2例術(shù)后便秘，1例圍手術(shù)期體溫升高,最高至39.1 ℃，經(jīng)過積極降溫和補液處理，第2天體溫恢復(fù)正常。術(shù)后住院時間3～8 d，平均5.6 d。

術(shù)后隨訪6個月，35例McCormick評價脊髓功能均為Ⅰ級，復(fù)查 MRI，未見脊柱不穩(wěn)定或畸形，未見腫瘤復(fù)發(fā)，肌力均恢復(fù)至Ⅴ級，無感覺等障礙。

3 討論

對于椎管內(nèi)腫瘤，手術(shù)的根本目的在于保護和 (或) 恢復(fù)神經(jīng)功能。微通道鎖孔技術(shù)聯(lián)合半椎板切除，可減少脊柱周圍肌肉剝離范圍，在達到傳統(tǒng)顯微手術(shù)腫瘤切除效果的同時，進一步縮小手術(shù)創(chuàng)傷[6]。脊髓是運動神經(jīng)傳輸?shù)闹匾獦屑~，術(shù)后的功能康復(fù)是整體治療的重要一環(huán)。

3.1 關(guān)注患者心理因素

心理因素是影響疾病轉(zhuǎn)歸的重要因素之一。微通道鎖孔技術(shù)聯(lián)合半椎板切除或半側(cè)椎板間開窗術(shù)，是一種新型微創(chuàng)術(shù)式，患者及家屬對這種手術(shù)方法及療效了解較少。因此，術(shù)前與患者建立良好的護患關(guān)系，通過簡單易懂的方式進行疾病知識、手術(shù)術(shù)式、預(yù)后和護理內(nèi)容的宣教，使患者產(chǎn)生安全感和信賴感，提高護理依存性[7]，術(shù)中和術(shù)后給予患者針對性的心理疏導(dǎo)，有利于手術(shù)的順利進行和術(shù)后患者身體功能的早日恢復(fù)。

3.2 做好充分的術(shù)前準備

術(shù)前護理人員要詳細了解患者發(fā)病及診斷情況，做好相應(yīng)的術(shù)前準備，對降低手術(shù)風(fēng)險，加快術(shù)后脊髓、肢體功能恢復(fù)，具有重要意義。①對疼痛VAS評分≤7分，肌力Ⅳ級及以上者，適當指導(dǎo)進行腰背肌及腹肌的鍛煉，以不感疲勞為度；對疼痛VAS評分>7分，肌力Ⅳ級以下者，指導(dǎo)家屬進行被動肢體活動，以能夠忍受疼痛為度。②對術(shù)前神經(jīng)功能障礙加重的患者，指導(dǎo)患者練習(xí)床上排便、排尿，避免術(shù)后出現(xiàn)尿潴留、便秘，導(dǎo)致切口因外力出血、腦脊液漏等不良后果；指導(dǎo)患者深呼吸和有效咳嗽的方法，尤其是肺功能不佳者和老年患者，避免術(shù)后墜積性肺炎發(fā)生；指導(dǎo)患者提前練習(xí)床上踝泵訓(xùn)練，下肢肌力低、不能配合者，教會家屬訓(xùn)練方式，預(yù)防下肢深靜脈栓塞的發(fā)生，并鍛煉小腿肌肉，防止肌萎縮[8]。③康復(fù)鍛煉的準備：指導(dǎo)患者家屬提前練習(xí)被動活動患者肢體的方法，指導(dǎo)患者床上鍛煉肢體的方法，如足的背伸和背曲運動，以及軸線翻身方法，促進術(shù)后功能康復(fù)。

3.3 術(shù)后早期進行功能鍛煉

術(shù)后早期進行肢體功能鍛煉，不僅能預(yù)防神經(jīng)根粘連的發(fā)生，還能促進機體肌力、運動感覺功能的恢復(fù)，防止腿部肌肉粘連，因此，術(shù)后要密切監(jiān)測患者病情，提供高質(zhì)量、安全有效的護理措施。另外，微創(chuàng)術(shù)后早期開始恢復(fù)活動，符合加速康復(fù)外科的理念，但患者的疼痛、肌力等存在差異[7]。根據(jù)患者的具體情況，如疼痛VAS評分、四肢肌力測評等，制定個性化的護理和功能鍛煉計劃，對促進患者術(shù)后功能早日恢復(fù)非常重要。

綜上所述，微通道鎖孔聯(lián)合半椎板切除或半側(cè)椎板間開窗手術(shù)，住院全程要密切關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時給予指導(dǎo)和干預(yù)，術(shù)前做好充分的身體準備，術(shù)后給予積極、有效、安全的閉環(huán)式護理措施，對患者脊髓功能的早日康復(fù)具有重要意義。同時，制定科學(xué)合理的功能鍛煉計劃，術(shù)后早日進行肢體功能鍛煉，也是保證患者生命安全和手術(shù)治療效果的重要組成部分，需要臨床護理人員做好出院宣教和跟蹤隨訪，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。