賴萍萍 林曉芳 黃橋

摘要：目前認(rèn)為，心肺復(fù)蘇（CPR）超過0.5 h后生存概率渺茫，若未見自主循環(huán)恢復(fù)，多宣告終止CPR。對(duì)于基礎(chǔ)疾病少的患者延長(zhǎng)持續(xù)有效的CPR時(shí)間有可能提高生存率，但大多出現(xiàn)多臟器功能不全及可能遺留后遺癥?，F(xiàn)總結(jié)1例CPR 80 min成功行PCI術(shù)后合并脊髓損傷的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。護(hù)理要點(diǎn)包括：呼吸機(jī)輔助通氣，維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，恢復(fù)心肺功能，恢復(fù)肢體及排泄功能，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)等。經(jīng)過27 d的精心護(hù)理，患者病情穩(wěn)定，基本康復(fù)出院。

關(guān)鍵詞：心肺復(fù)蘇;脊髓損傷;護(hù)理經(jīng)驗(yàn)

超長(zhǎng)心肺復(fù)蘇（CPR）是指CPR時(shí)間>30 min[1]。據(jù)報(bào)道，心臟停博第一目擊者在10 min內(nèi)開始CPR，且復(fù)蘇過程中出現(xiàn)生命跡象的患者復(fù)蘇成功率很高，若心臟停博在10 min后才行CPR，復(fù)蘇成功率很低，生存率低。國(guó)內(nèi)外大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究和臨床報(bào)道目前公認(rèn)的結(jié)論是：室溫下心臟停博發(fā)生10 min內(nèi)復(fù)蘇成功率為70%，15 min內(nèi)為50%，超過20 min為0。脊髓損傷常由外傷和炎癥引起，較少由手術(shù)損傷、腫瘤壓迫、缺血和出血性脊髓疾病引起。有研究顯示，低血壓低灌注狀態(tài)尤其是心臟停博后會(huì)出現(xiàn)脊髓缺血損傷[2]，特別是胸段，胸外按壓部位正位于此區(qū)，長(zhǎng)時(shí)間心源性休克可導(dǎo)致脊髓低灌注狀態(tài)，在胸外按壓時(shí)灌注更低，更容易出現(xiàn)缺血損傷[3]。但是脊髓缺血損傷臨床比較罕見，特別是CPR后脊髓損傷，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告僅見1例[4]。我科于2019年8月8日成功救治1例心臟停博80 min CPR成功后行PCI術(shù)的患者?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1臨床資料

患者，男，46歲，2019年7月12日凌晨在活動(dòng)狀態(tài)下出現(xiàn)胸痛，胸前區(qū)悶脹痛，不能緩解，立即送往社區(qū)門診就診，門診醫(yī)生建議轉(zhuǎn)院就診，患者就診途中突發(fā)暈厥，從車上墜落，心跳呼吸驟停，朋友立即給予CPR并呼叫120，緊急護(hù)送到我院急診科搶救治療。

1.1 急診科急救處理

患者進(jìn)入急診科后繼續(xù)CPR，給予氣管插管等高級(jí)生命支持治療?；颊哂?時(shí)43分恢復(fù)自主心跳，呼吸5～6次/min，血壓75/40 mmHg。床邊查肌鈣蛋白I為陰性，心電圖提示：急性ST抬高型心肌梗死（側(cè)壁），伴廣泛導(dǎo)聯(lián)ST-T壓低。診斷為：（1）心臟停搏復(fù)蘇成功;（2）急性心肌梗死（急性側(cè)壁ST抬高型心肌梗死）;（3）缺氧缺血性腦病。否認(rèn)有高血壓、糖尿病等病史。立即給予肝素5000 U靜脈注射后以2 ml/h維持泵入，因生命體征不平穩(wěn)暫不行PCI術(shù)，收治重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)護(hù)治療。

1.2 重癥醫(yī)學(xué)科高級(jí)生命支持

患者轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科后繼續(xù)給予高級(jí)生命支持治療，患者血壓逐漸升至110/58 mmHg，自主呼吸10次/min，HR 117次/分，血氧飽和度100%，經(jīng)心內(nèi)科會(huì)診后緊急啟動(dòng)導(dǎo)管室行PCI介入治療。

1.3 導(dǎo)管室介入治療

護(hù)送患者到導(dǎo)管室行冠脈造影+肺動(dòng)脈造影術(shù)，CAG示前降支近端40%～50%狹窄，中段可見心臟收縮期約70%～80%狹窄（長(zhǎng)度約50 mm），舒張期狹窄消失。中間支：近段50%～60%狹窄?；匦В洪_口-近段70%～80%狹窄。右冠：近段30%～40%狹窄，后降支中段40%～50%狹窄，于回旋支開口-近段植入支架一枚。左右肺動(dòng)脈造影未見明顯異常。術(shù)后返回CCU監(jiān)護(hù)病房治療。

1.4 CCU監(jiān)護(hù)治療

術(shù)后患者轉(zhuǎn)入CCU監(jiān)護(hù)治療，診斷為：（1）心臟停搏（復(fù)蘇成功）;（2）急性ST段抬高型心肌梗死（急性側(cè)壁ST抬高型心肌梗死）;（3）泵功能四級(jí);（4）心源性休克;（5）缺氧缺血性腦病;（6）脊髓完全性癱瘓;（7）急性上消化道出血;（8）肺部感染;（9）泌尿系感染。給予抗凝、抗休克、抗心衰、抗炎及對(duì)癥支持治療，呼吸機(jī)輔助呼吸，16 d成功脫機(jī)，經(jīng)評(píng)估合并脊髓損傷，患者出現(xiàn)活動(dòng)功能、排尿、排便功能障礙等，予改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療。

1.5 普通病房康復(fù)治療

患者于7月24日轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)后期治療，給予高壓氧治療，多科護(hù)理協(xié)作解決患者二便及肢體康復(fù)問題。8月8日出院。

2護(hù)理

2.1 維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定

維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是保證組織灌注的關(guān)鍵。該患者入院時(shí)因急性心肌梗死引起心跳呼吸驟停，導(dǎo)致心源性休克及缺血缺氧性腦病，因此協(xié)助醫(yī)生盡快開通閉塞的冠脈，挽救心肌，是救治的關(guān)鍵。在PCI術(shù)后需維持心率、血壓在正常范圍的低值（高于90/60 mmHg），既能保證機(jī)體基本循環(huán)的需要，保證腦灌注的同時(shí)也要避免過快的心率和過高的血壓增加心臟的負(fù)擔(dān)。護(hù)理要點(diǎn)如下：（1）嚴(yán)密觀察生命體征、神志、瞳孔變化，應(yīng)用血管活性藥維持血壓>90/60 mmHg，并結(jié)合血壓、出入量情況，及時(shí)調(diào)整藥物劑量，隨著患者心功能的好轉(zhuǎn)，血壓漸漸上升，患者7月12日在大劑量多巴胺及去甲腎作用下，血壓波動(dòng)在（78～110）（57～78） mmHg，7月14日停去甲腎，7月16日停用多巴胺后，患者血壓>90/60 mmHg。（2）根據(jù)病情變化取合適體位，血壓低時(shí)平臥，血壓穩(wěn)定時(shí)取低半坐臥位15°～30°病情穩(wěn)定取自感舒適體位[5]。（3）做好容量管理：休克糾正后結(jié)合指南、CVP和病情每天制定合適出入量，目標(biāo)前3～5 d每天負(fù)平衡500～1000 ml，以后逐漸過度到出入量大致平衡;控制輸液速度≤120 ml/h;準(zhǔn)確記量，使用食物含水量表和電子稱稱量計(jì)算經(jīng)口攝入量，為醫(yī)療提供準(zhǔn)確的出入量數(shù)據(jù)。（4）每天醫(yī)護(hù)查房，掌握病情治療重點(diǎn)。（5）嚴(yán)密觀察心肌酶譜及電解質(zhì)變化。經(jīng)過治療后患者生命體征平穩(wěn)，CVP值正常，周圍肢端溫暖。

2.2 呼吸道的護(hù)理

采用肺保護(hù)通氣策略，即在保護(hù)機(jī)體氧合和氧供的前提下，以小潮氣量、呼氣末正壓通氣、限制性吸氣峰壓、低氧分壓等策略，防止肺泡過度擴(kuò)張和塌陷，減輕肺部炎癥反應(yīng)及肺損傷。患者入住CCU時(shí)有部分自主呼吸，但仍需呼吸機(jī)輔助呼吸。護(hù)理措施如下：（1）調(diào)節(jié)呼吸機(jī)模式為SIMV，呼吸頻率11～16次，PSV：5～10 cmH2O，F(xiàn)iO2：40%～100%，VT：400～420 ml;（2）加溫濕化，按需吸痰，及時(shí)清理呼吸道㈩;（3）每2 小時(shí)翻身叩背㈩;（4）關(guān)注患者內(nèi)環(huán)境，特別是血?dú)庵笜?biāo)?；颊?月16日成功停用呼吸機(jī)，拔除氣管導(dǎo)管，無出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)的并發(fā)癥，通過機(jī)械排痰，能自行咳出痰液，SPO2：95%～100%。

2.3 康復(fù)護(hù)理

2.3.1 排便功能康復(fù)

患者7月16日恢復(fù)意識(shí)清醒后一直未訴有便意，但間有少許脹脹，7月18日、7月24日給予開塞露灌腸后每次解小量軟便，10～50 g不等，7月25日、7月26日繼續(xù)灌腸，未有大便解出;7月27日請(qǐng)中醫(yī)?？谱o(hù)士會(huì)診，運(yùn)用中醫(yī)穴位刺激與腹部按摩等手法促進(jìn)腸蠕動(dòng)，10～20 min/次，3次/d，經(jīng)按摩后患者訴想排便，配合灌腸排出約200 g墨綠色大便，大便質(zhì)軟。7月28日又自解一次綠色大便，量約250 g。7月29日至8月2日患者均無解大便，查患者肛門括約肌松弛。于8月2日再次請(qǐng)中醫(yī)?？谱o(hù)士會(huì)診，指導(dǎo)行穴位刮痧、腹部艾灸與耳穴壓豆等刺激治療[6];每天定時(shí)排便訓(xùn)練;必要時(shí)配合灌腸治療;指導(dǎo)粗纖維飲食（每天攝入纖維素20～30 g）。8月4日患者自解一次綠色軟便，量約300 g。經(jīng)中醫(yī)康復(fù)治療后，患者主訴舒適，無腹脹，家屬反饋效果好。

2.3.2 排尿功能康復(fù)護(hù)理

7月30日11：30患者訴有尿意，給予拔除尿管試自行排尿，但經(jīng)熱敷膀胱及誘導(dǎo)排尿均未能自行排出，于12：30分查膀胱區(qū)隆起，訴腹脹難忍，給予重插尿管，引出600 ml尿液。排尿功能障礙的主要護(hù)理措施如下：（1）患者7月12日入院留置尿管，26日開始予定時(shí)開放夾閉尿管鍛煉膀胱功能，7月30日拔除尿管試自行排尿，但經(jīng)熱敷膀胱及誘導(dǎo)排尿均未能自行排出，查膀胱區(qū)隆起，訴腹脹難忍，給予重插尿管，引出600 ml尿液。（2）請(qǐng)康復(fù)?？谱o(hù)士會(huì)診，進(jìn)行膀胱壓測(cè)定，壓力13.5 cmH2O，實(shí)行間歇導(dǎo)尿[7]。（3）制定飲水計(jì)劃1800～2000 ml（包括補(bǔ)液、食物含水量），記錄排尿日記。采用間歇導(dǎo)尿與自主排尿結(jié)合，逐步恢復(fù)膀胱功能[8]，患者自主排尿次數(shù)逐步增多，8月7日間歇導(dǎo)尿5次，自行排尿2次。2020年9月11日，經(jīng)微信隨訪得知患者白天恢復(fù)自行排尿，晚上間歇導(dǎo)尿2次。

2.3.3 肢體功能康復(fù)護(hù)理

7月16日神清后評(píng)估患者雙上肢肌力3級(jí)，雙下肢肌力0級(jí)，胸7以下痛、溫、深感覺下降，腹壁、腠、踝反射均消失，雙側(cè)巴氏征（-），為促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)，實(shí)施以下措施：（1）指導(dǎo)患者進(jìn)行被動(dòng)/主動(dòng)肢體訓(xùn)練、翻身訓(xùn)練，坐位訓(xùn)練3次/d，15～20 min/次。（2）請(qǐng)骨科和康復(fù)?？谱o(hù)士指導(dǎo)下肢功能鍛煉，進(jìn)行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝泵運(yùn)動(dòng)，3次/d，15～20 min/次，以不感疲勞為宜。（3）床上和床邊采腳踏車訓(xùn)練，3次/d，15～20 min/次，以不感疲勞為宜。（4）轉(zhuǎn)移、下床訓(xùn)練。經(jīng)過康復(fù)訓(xùn)練后，患者肌力逐漸恢復(fù)，7月17日患者雙上肢肌力3級(jí)，右下肢肌力1級(jí)，見足趾可輕微轉(zhuǎn)動(dòng)，左下肢肌力0級(jí);7月18日：雙上肢肌力4級(jí)，右下肢肌力1級(jí)，見足趾可輕微轉(zhuǎn)動(dòng)，左下肢肌力0級(jí);7月21日：雙上肢肌力4級(jí)，右下肢肌力1級(jí)，左下肢肌力1級(jí);7月23日至8月8日：雙上肢肌力5級(jí)，雙下肢肌力1級(jí)?；颊咴谧≡浩陂g無發(fā)生雙下肢僵硬、足下垂等并發(fā)癥。2020年9月11日，經(jīng)微信隨訪得知患者扶助行架能自行站穩(wěn)。

2.4 心理疏導(dǎo)

突發(fā)的急性心肌梗死和機(jī)械輔助通氣的應(yīng)用，加重了患者的恐懼、焦慮和不安，加之CCU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)治療，限制了患者社會(huì)交往的需要，表現(xiàn)為對(duì)周圍的事物特別敏感，操作時(shí)告知患者目的、意義、方法、注意事項(xiàng)，耐心傾聽患者的主訴，觀察其情緒變化，解釋CCU監(jiān)護(hù)治療的意義，消除患者的顧慮和猜疑。

3小結(jié)

此案發(fā)生脊髓損傷的原因可能為外傷（從車上墜落）、心臟停博導(dǎo)致脊髓低灌注或CPR胸外按壓所致，強(qiáng)調(diào)在搶救復(fù)蘇時(shí)注意按壓力度，需要加強(qiáng)CPR培訓(xùn)，復(fù)蘇過程注意保護(hù)臟器灌注問題。術(shù)業(yè)有專攻，出現(xiàn)非本專業(yè)護(hù)理問題及時(shí)請(qǐng)多科協(xié)作，該案例通過MDT合作模式，開展心臟康復(fù)、中醫(yī)康復(fù)、間歇導(dǎo)尿等專人、?？谱o(hù)理，明確了有效的護(hù)理方案，通過中醫(yī)穴位刺激與腹部按摩恢復(fù)自主排便，利用間歇性導(dǎo)尿，鍛煉膀胱功能，患者白天已恢復(fù)自行排尿，大大提高了患者的生活質(zhì)量。

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