艾偉平，喻穎

（湖南省特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測研究院湘潭分院，湖南 湘潭 411204）

1 事故概況

2020年7月，湘潭市某區(qū)M物流倉庫發(fā)生一起夾抱車側(cè)翻事故，一名夾抱車司機(jī)被側(cè)翻的夾抱車碾壓身亡，該事故導(dǎo)致1名夾抱車司機(jī)死亡，車輛和貨物輕微受損。事故發(fā)生后，湘潭市成立了“7.26”事故調(diào)查組，對該起事故進(jìn)行了調(diào)查分析。

2 事故設(shè)備情況

使用單位：A公司。

設(shè)備名稱：夾抱車（由內(nèi)燃平衡重式叉車改裝而成）。

設(shè)備地點(diǎn)：湘潭市M物流倉庫。

設(shè)備型號(hào)：CPCD30。

出廠編號(hào)：略。

額定載重量：3000kg。

制造單位：H工業(yè)車輛有限公司。

3 事故經(jīng)過

在湘潭市某區(qū)M物流倉庫從事貨物搬運(yùn)的外包業(yè)務(wù)單位X裝卸公司員工成某駕駛叉車在倉庫中裝卸貨物，當(dāng)他從倉庫北頭橫4通道轉(zhuǎn)縱1通道時(shí)，看見一臺(tái)夾抱車側(cè)翻在地。連忙停車跑過去，發(fā)現(xiàn)倉管員李某下身被壓在側(cè)翻的夾抱車車體下，上身被壓于護(hù)頂架下，頭部流血。于是，急忙喊附近的人過來救援，當(dāng)管理員和其他幾名倉管員到場后，撥打了120急救電話和119報(bào)警電話。

約15:55，120急救人員趕到，約16:01，119消防人員趕到。眾人想辦法用兩臺(tái)叉車從前后兩個(gè)方向稍微抬起側(cè)翻的夾抱車，用千斤頂頂住夾抱車的護(hù)頂架骨架，將夾抱車司機(jī)李某從夾抱車下移出，立即送往醫(yī)院搶救，但李某因傷勢過重不治身亡。

4 現(xiàn)場勘查及調(diào)查情況

4.1 使用管理情況調(diào)查

M物流倉庫2020年4月從長沙搬到湘潭，租用了Y公司位于湘潭市某區(qū)的四個(gè)倉庫。其經(jīng)營管理者為A公司，其主要從事倉管業(yè)務(wù)，日常工作是接收從美的工廠運(yùn)來的電器，入庫、倉儲(chǔ)，并照單出庫。其進(jìn)出庫的裝卸、搬運(yùn)工作由分包方X裝卸公司負(fù)責(zé)。

因搬運(yùn)的需要，A公司與L設(shè)備公司簽訂了設(shè)備租賃合同，由L設(shè)備公司提供10余臺(tái)叉車供A公司使用（實(shí)際是由A公司的分包方X裝卸公司使用），為了適應(yīng)電器設(shè)備裝卸、搬運(yùn)的需要，L設(shè)備公司將其中若干臺(tái)內(nèi)燃平衡重式叉車的工作裝置由貨叉改裝成了適合大件電器裝卸、搬運(yùn)的抱夾。

按照租賃協(xié)議，對于搬運(yùn)車輛的維修、保養(yǎng)等設(shè)備管理工作由出租單位L設(shè)備公司負(fù)責(zé)。調(diào)查得知，該倉庫使用的叉車均未進(jìn)行定期檢驗(yàn)，未辦理使用登記。夾抱車因?yàn)槭怯刹孳嚫难b的，已經(jīng)不屬于特種設(shè)備，因此，也未進(jìn)行定期檢驗(yàn)和使用登記。

A公司日常對于叉車、夾抱車等搬運(yùn)設(shè)備的管理基本上僅限于在每周的工作例會(huì)上說一下注意裝卸安全之類。A公司人事部門雖然有一個(gè)持證且允許操作叉車、夾抱車的“人才池”（即授權(quán)操作人員一覽表），但是，并未嚴(yán)格進(jìn)行管理，實(shí)際上，任何人都可以不經(jīng)過審批、不辦理任何手續(xù)都可以拿到鑰匙，操作夾抱車。

A公司和X裝卸公司對叉車、夾抱車鑰匙的管理方式是：用完之后，將鑰匙放在一個(gè)內(nèi)部人都知道的柜子內(nèi)，如果有人想使用這些搬運(yùn)設(shè)備，就從柜子內(nèi)取鑰匙，自行操作。據(jù)被調(diào)查人員稱，這樣做可以在操作人員不在時(shí)，“方便使用，不耽誤事情”。

據(jù)調(diào)查，死者李某是倉庫的倉管員，有時(shí)因?yàn)闅埓纹返男敦?、裝車“喊不到人”，經(jīng)常自己動(dòng)車（夾抱車）裝卸，她不是“人才池”中的人員，且平時(shí)開車速度比較快。因?yàn)檫`規(guī)動(dòng)車，在2020年5月還被A公司安全管理部門處罰過一次。

4.2 現(xiàn)場勘查

技術(shù)組對事故現(xiàn)場進(jìn)行了一次詳細(xì)的勘察，情況如下：

（1）側(cè)翻事故發(fā)生于縱1通道和橫4通道交叉口西偏南的通道邊緣處，通道兩側(cè)無妨礙通行的障礙物，現(xiàn)場情況符合車輛右轉(zhuǎn)時(shí)橫向失穩(wěn)側(cè)翻的特征，如圖1、2所示。

（2）事故時(shí)，側(cè)翻的夾抱車的抱夾上有兩件貨物，一件是550L美的冰箱，重約110kg。一件為630L美的冰箱，重約158kg?？傊亓繛?68kg，見圖3所示。夾抱裝置底端與所夾持的貨物（冰箱）底部基本平齊，側(cè)翻瞬間，貨物底部（也即夾抱裝置底部）離地2.30m，貨物（冰箱）及其底座整體高度為1.90m。此時(shí)，貨物重心高度為3.25m（即側(cè)翻前貨物底部離地高度2.30m+貨物高度1.90m/2）。

圖1 事故時(shí)夾抱車持貨物的情況 夾

圖2 事故車輛損壞的 座椅安全帶

（3）夾抱裝置側(cè)板長1.60m，寬1.20m，夾上兩個(gè)冰箱后，夾抱裝置外側(cè)寬1.52m，已經(jīng)超出車體的寬度。

（4）駕駛座處，安全帶插頭未插入鎖孔，伸出部分長度為370mm。伸出部分不能縮回，往外拉伸也比較困難，強(qiáng)力拔出后，可插入鎖扣鎖定，但插入后，很難打開，松開后，安全帶不縮回，見圖4所示。

（5）夾抱車轉(zhuǎn)向車輪磨損嚴(yán)重，前后轉(zhuǎn)向燈損壞。

（6）側(cè)翻后，夾抱車機(jī)油泄漏。

（7）救援用的叉車安全帶斷裂。

（8）在勘查現(xiàn)場時(shí)，看到個(gè)別司機(jī)夾持大件貨物行駛時(shí)，未按照操作規(guī)程倒退行駛。

5 技術(shù)分析

5.1 事故過程技術(shù)分析

因事故現(xiàn)場無視頻監(jiān)控裝置，從現(xiàn)場技術(shù)勘查、使用管理情況調(diào)查、調(diào)查筆錄等情況綜合技術(shù)分析，事故情況大致如下：

因?yàn)檠b卸人員工作比較繁忙，而殘次品區(qū)又需要整理（或裝車），倉管員李某從鑰匙柜內(nèi)取出鑰匙，私自駕駛夾抱車作業(yè)，她從殘次品區(qū)夾持2臺(tái)冰箱（總重量為268kg）經(jīng)橫4通道右轉(zhuǎn)，欲運(yùn)往縱1通道大門口方向。

因?yàn)樗鶌A持貨物寬1.52m，超出了車體寬度，貨物高度為1.90m，全部擋住了駕駛員的視線，非常不利于正向搬運(yùn)行駛。按照操作規(guī)程，當(dāng)司機(jī)視線不良時(shí)，應(yīng)該倒退行駛?？赡芤?yàn)榱?xí)慣性的緣故，李某并沒有按照操作規(guī)程進(jìn)行操作，而是將貨物盡量抬高，以便她能看清車輛前方的倉庫通道。

橫4通道與縱1通道呈90度垂直相交，在轉(zhuǎn)彎處，因?yàn)檐囁佥^快，再加上貨物抬舉太高（貨物重心高度達(dá)3.25m），嚴(yán)重破壞了車輛行駛的橫向穩(wěn)定性，車輛發(fā)生了側(cè)翻，翻向了離心一側(cè)。見圖2所示：

因?yàn)槔钅吃隈{駛夾抱車時(shí)并未系安全帶，車輛側(cè)翻時(shí)，人先于車輛倒地，下半身被壓在夾抱車車體下，上半身被壓在護(hù)頂架下，最終因傷勢過重死亡。

5.2 事故原因技術(shù)分析

從車輛相關(guān)工作原理、事故現(xiàn)場技術(shù)勘察、相關(guān)人員調(diào)查詢問等情況進(jìn)行技術(shù)分析，可以得出以下基本判斷：

（1）李某駕車從橫4通道由北往南行走右轉(zhuǎn)向進(jìn)入縱1通道，開往出口方向，橫向穩(wěn)定性破壞，往離心側(cè)傾翻。

（2）安全帶等安全保護(hù)裝置損壞，未被使用。

（3）行駛時(shí)，貨物舉升過高，車輛行駛速度過快，夾抱車行駛的橫向穩(wěn)定性被嚴(yán)重破壞。雖然無法準(zhǔn)確得知車輛轉(zhuǎn)彎半徑、事故時(shí)車輛速度等技術(shù)參數(shù)，我們?nèi)钥梢詫A抱車側(cè)翻時(shí)的受力情況進(jìn)行基本的估算，估算如下：

車輛自重m1約2000kg，貨物質(zhì)量m2為268kg，車輛轉(zhuǎn)彎時(shí)行駛速度V約為10km/h，車輛轉(zhuǎn)彎半徑r約為6m，車輛輪距L約為1.2m，重心高度h1約為0.4m，貨物重心高度h2為3.25m。

按照離心力計(jì)算公式：F=am=mV2/r，由此得出：車輛自重轉(zhuǎn)彎時(shí)產(chǎn)生的離心力F1=2567N；貨物因車輛轉(zhuǎn)彎產(chǎn)生的離心力F2=345N。

由此可知：

（1）貨物質(zhì)量和車輛自重產(chǎn)生的穩(wěn)定力矩為M1=1747N.m。

（2）貨物質(zhì)量和車輛自重轉(zhuǎn)彎時(shí)因離心力而產(chǎn)生的傾翻力矩為M2=2148N.m。

比較可知：M2＞M1。

由此得出，事故發(fā)生瞬間，因轉(zhuǎn)彎時(shí)車速較快且貨物舉得過高，貨物質(zhì)量和車輛自重轉(zhuǎn)彎時(shí)因離心力而產(chǎn)生的傾翻力矩大于貨物質(zhì)量和車輛自重產(chǎn)生的穩(wěn)定力矩，車輛行駛的橫向穩(wěn)定性遭到嚴(yán)重破壞，側(cè)翻是必然的。

6 事故原因

6.1 直接原因

死者李某是一名倉管員，無《特種設(shè)備作業(yè)人員證》，也未經(jīng)相應(yīng)專業(yè)培訓(xùn)，不熟悉相關(guān)操作規(guī)程，卻私自操作夾抱車，且在運(yùn)載超高、超寬貨物的情況下，未按照操作規(guī)程倒車行駛，也未遵照“轉(zhuǎn)彎減速”“超高限速”的操作原則，而是將貨物抬高至2.30m的高度（貨物重心高達(dá)3.25m），在此情況下，以較快的速度轉(zhuǎn)直角彎，嚴(yán)重破壞了車輛帶載行駛的橫向穩(wěn)定性，導(dǎo)致車輛側(cè)翻。

因此，違章操作是造成此次夾抱車側(cè)翻事故的直接原因。

6.2 間接原因

（1）車輛安全保護(hù)裝置損壞、功能失效。車輛安全帶損壞，使用功能喪失，客觀上使駕駛員無法使用，無法起到安全防護(hù)的作業(yè)。在此次事故中，如果操作人員李某使用了安全帶，在車輛側(cè)翻的情況下，可能只是隨著車輛一起側(cè)翻下去，也就不會(huì)被壓在車體下，發(fā)生致命事故。

因此，安全保護(hù)裝置損壞，安全防護(hù)功能喪失是造成這起事故的間接原因之一。

（2）A公司安全管理混亂，安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實(shí)。A公司作為設(shè)備的使用單位，對設(shè)備的安全狀況沒有及時(shí)檢查、記錄，致使存在嚴(yán)重事故隱患的車輛投入使用。對車輛和作業(yè)人員未進(jìn)行嚴(yán)格控制，導(dǎo)致像李某這樣沒有經(jīng)過專業(yè)安全教育和技能培訓(xùn)、不具備作業(yè)資格的倉管員能在未經(jīng)任何審批手續(xù)的情況下拿到鑰匙，私自動(dòng)車進(jìn)行搬運(yùn)作業(yè)，安全管理極為混亂，安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實(shí)。

（3）L設(shè)備公司設(shè)備出租單位責(zé)任未履行到位，提供的設(shè)備存在嚴(yán)重事故隱患。L設(shè)備公司提供的夾抱車存在安全帶損壞、轉(zhuǎn)向燈損壞、轉(zhuǎn)向輪輪胎嚴(yán)重磨損等事故隱患，作為出租方和協(xié)議中設(shè)備管理責(zé)任單位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、檢修、更換，致使這些存在嚴(yán)重事故隱患的車輛流入使用環(huán)節(jié)。

（4）L設(shè)備公司違反說明書規(guī)定，私自對特種設(shè)備進(jìn)行改裝。叉車是屬于8大類特種設(shè)備之一，使用單位應(yīng)該按照特種設(shè)備進(jìn)行管理，而L設(shè)備公司為了適應(yīng)使用功能的需要，私自對叉車進(jìn)行改裝（將貨叉改為夾抱裝置。在H工業(yè)車輛有限公司的說明書中，已經(jīng)明確提示：“未經(jīng)制造廠許可，不得改造或添加任何工作裝置”，致使該設(shè)備未經(jīng)檢驗(yàn)合格，未經(jīng)使用登記投入使用，違反了特種設(shè)備安全管理的相關(guān)規(guī)定，客觀上放松了管理要求。

（5）Y公司安全檢查責(zé)任落實(shí)不到位。Y公司作為生產(chǎn)經(jīng)營場所出租單位，未針對出租區(qū)域及承租單位的生活經(jīng)營情況可能存在的安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行檢查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和督促A公司夾抱車使用過程中存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，其安全檢查責(zé)任未落實(shí)到位。

7 整改和預(yù)防措施

（1）對叉車、夾抱車員工進(jìn)行安全教育和技能培訓(xùn)，叉車作業(yè)人員需持證、并經(jīng)使用單位聘用后上崗。夾抱車作業(yè)人員，也應(yīng)經(jīng)過相應(yīng)的培訓(xùn)，使用單位對其進(jìn)行能力確認(rèn)考核后再上崗作業(yè)。

（2）對現(xiàn)有叉車、夾抱車進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，更換損壞件，保證設(shè)備處于良好的工作狀態(tài)。（對于叉車，還應(yīng)經(jīng)檢驗(yàn)合格，并辦理使用登記后再投入使用）。

（3）對于確需使用夾抱裝置的車輛，應(yīng)在告知監(jiān)察機(jī)構(gòu)后，更換工作裝置，辦理特種設(shè)備（叉車）注銷手續(xù)，才能作為非特種設(shè)備使用和管理，但使用管理過程中，各相關(guān)單位仍需履行安全管理責(zé)任。

（4）制定叉車（含夾抱車）操作規(guī)程、叉車（含夾抱車）鑰匙管理制度等相關(guān)規(guī)章制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。