李靖

精索靜脈曲張可致不育

接受了來訪，賈教授介紹說：精索靜脈曲張本質上是一種血管病變，是精索內蔓狀靜脈叢的異常擴張、伸長和迂曲，如蚯蚓盤曲在陰囊內，繼而引起臨床癥狀的一種疾病。

精索靜脈曲張多見于18～35 歲青年男子，患病率約為10%～15%。原發(fā)性精索靜脈曲張多是病因不明，輕度患者多在體檢時因囊內無痛性蚯蚓狀團塊或多年不育后經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)；中重度患者有陰囊疼痛不適表現(xiàn)，站立及行走時明顯，平臥休息后減輕。

無論精索靜脈曲張的輕重程度如何，都會損害精子質量，進而導致不育。數(shù)據(jù)表明，在男性不育癥患者中，精索靜脈曲張率達21%～42%，超過其他病因。值得注意的是，患者即使能使妻子受孕，仍有自然流產(chǎn)或胎?？赡堋＿@是因為，精索靜脈曲張可導致精子DNA 損傷、精子表觀遺傳學等分子水平的異常改變，從而使受精卵質量變差而流產(chǎn)或胎停。

不是所有病例都要治療

很多人檢查出精索靜脈曲張后會比較擔心，賈教授介紹說，其實不是所有的病例都需要治療。要不要治療，主要取決于這個病對你有沒有影響。一般來說，有兩類情況需要治療：一是有生育需求，尤其是婚后1年以上不育者；二是雖無生育需求，但疾病引起的睪丸墜脹、疼痛等癥狀影響日常生活，給病人造成較大困擾的。

無癥狀或偶爾出現(xiàn)陰囊內腫脹不適，或者精液檢查只是輕度異常，這些情況多可通過陰囊托帶、局部冷敷、避免過度性生活、改善生活習慣（如戒煙戒酒，避免久坐、熬夜）、輔以適當?shù)乃幬镏委煻玫礁纳啤?/p>

中重度精索靜脈曲張通常伴有精液質量下降，經(jīng)保守治療精液質量不能改善，或陰囊墜脹、疼痛癥狀不能緩解者，才需要手術治療。

手術方式有多種，顯微鏡下精索靜脈高位結扎術，為現(xiàn)今的最佳手術方式。手術在6～10 倍放大的手術顯微鏡視野下進行，有經(jīng)驗的醫(yī)師可準確判斷精索動脈、精索靜脈、淋巴管等情況，在保留精索動脈和淋巴管的前提下，結扎離斷精索內靜脈、精索外靜脈、引帶靜脈、穿支靜脈。手術風險低，具有微創(chuàng)（手術切口約3cm、位于陰毛覆蓋區(qū)）、較短的住院天數(shù)（體健者術后第二天即可出院，無需拆線）等優(yōu)勢，術后2年受孕率約50%，復發(fā)率約1%。

賈教授提醒：雖然顯微手術越來越受到推薦，但在選擇治療方式時還是應該充分考慮疾病的具體情況、醫(yī)院的條件、術者的擅長和經(jīng)驗等，需要與患者做充分溝通。

術后復發(fā)了咋辦

復發(fā)是精索靜脈曲張術后最常見的問題。是否為復發(fā)，一要看癥狀，二要看局部體征是否又加重了，還要通過超聲多普勒觀察精索靜脈血流是否存在返流，必要時可采用精索靜脈造影。如果行精索靜脈結扎術6 個月后，體檢和彩色多普勒超聲檢查都達到精索靜脈曲張的臨床診斷標準，可考慮存在復發(fā)。

對于術后復發(fā)，可視情況選擇不同的處理方案：如果精液質量問題、陰囊會陰疼痛仍然存在，但較術前好轉，可繼續(xù)觀察或藥物保守治療；如果精液質量、陰囊會陰疼痛較術前無明顯變化或加重，藥物治療6 月無效者，建議先行精索靜脈曲張造影術，根據(jù)結果首選介入治療，不能介入的患者再用其他術式或聯(lián)合手術治療。

賈教授指出：精索靜脈曲張術后做好下列措施，有助于降低復發(fā)率：

1.術后2～3周內注意抬高陰囊，建議穿有陰囊支撐作用的運動短褲。能夠下床之后，可穿一些相對較緊的內褲，平角或三角皆可，以防止陰囊下垂、血流不暢而再次復發(fā)。

2.術后要臥床休息1 周以上，同時在起床和翻身時注意避免腹部用力；不要過于疲勞，不要長時間坐或站著；3 個月內不宜從事登山、跑步、長距離騎行、打球等劇烈運動及重體力勞動。

3.術后1個月內避免性生活及手淫，避免前列腺反復充血而對精索靜脈造成影響，不利于恢復。

4.注意補充營養(yǎng)，但應飲食清淡，少吃辛辣刺激食物。

此外，術后有些患者會有陰囊水腫或睪丸腫脹的現(xiàn)象，這種情況一般會在3 個月內慢慢消失并恢復正常，只要做好護理即可，不可心急而盲目采取措施。

關于手術效果

賈教授介紹說：手術的主要目的是保護睪丸功能，讓患者的精液質量不再受到精索靜脈曲張的影響，從而得到一定程度的改善。

手術效果常取決于以下3方面：

一是患者病情程度。如果精子數(shù)量、質量都非常差或睪丸天生發(fā)育不好，或精索靜脈曲張長期未被發(fā)現(xiàn)、治療，已經(jīng)造成了睪丸功能的不可逆損害，那么術后恢復自然生育能力的可能性就比較低。

二是醫(yī)生的技術、經(jīng)驗。技術熟練、經(jīng)驗豐富的醫(yī)生，手術副作用和并發(fā)癥少，對血管和淋巴管保護得好，則恢復自然生育的成功率高。

三是酗酒、熬夜、抽煙等不良習慣都會影響睪丸生精。如果患者術后不能積極改善生活習慣、積極備孕，那么手術效果也會大打折扣。

此外，影響精液質量的因素還有很多，精索靜脈曲張只是其中之一。對于存在多種不育因素的患者而言，只解決了這一個因素，精液質量改善的效果有限。整體來看，手術能顯著改善精液質量，包括精子濃度、精子總數(shù)及活動能力，甚至逆轉精子DNA 損傷。文獻報道，精索靜脈曲張手術對精液質量的改善率為60%～76%；較新的薈萃分析表明，未手術患者自然受孕率為11.8%～20%，手術后自然生育率能提高至31.8%～36.2%。

對于有明顯睪丸疼痛的患者，手術對疼痛的完全緩解率為50%～94%，但是仍然有小部分患者還是存在疼痛不適。這種情況說明，并不是所有患者的疼痛癥狀都由精索靜脈曲張導致，可能還有其它因素，比如常見的神經(jīng)痛、前列腺炎或局部炎癥。所以，術前一定要詳細詢問病史并檢查，以排除其他病因，再決定是否適合手術。

特別提醒：精索靜脈曲張對睪丸功能的影響是長期、緩慢的過程，故手術后睪丸功能的恢復和精液質量的改善同樣需要時間。多數(shù)患者術后半年到一年精液質量即有所改善，但也有許多需要1～2年才可恢復?；謴推陂g應定期復查，也可以配合一些藥物治療，以便獲得最佳療效。