唐華燕，姚重華，蘇 曉，指導(dǎo)：沈丕安

（上海市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071）

銀屑病關(guān)節(jié)炎是一種與銀屑病相關(guān)的慢性炎癥性肌肉骨骼疾病，主要表現(xiàn)為外周關(guān)節(jié)炎、附著點炎、指(趾)炎和脊柱關(guān)節(jié)炎[1-2]。本病屬中醫(yī)“痹證”范疇，尤其是與尪痹、歷節(jié)病、骨痹和腎痹等較為相似，其皮膚損害則相當(dāng)于“白瘡”“蛇虱”“白屑風(fēng)”等病種[3]。上海市名中醫(yī)沈丕安教授行醫(yī)50 多年，擅長風(fēng)濕免疫性疾病的臨床診治與科研工作，對風(fēng)濕病的治療有著豐富的臨床經(jīng)驗，現(xiàn)將沈丕安治療銀屑病關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗分享如下。

1 病因病機

明清前眾多醫(yī)家認(rèn)為銀屑病多由風(fēng)、寒、濕等外邪致病?！吨T病源候論》謂“風(fēng)濕邪氣，客于腠理，復(fù)值寒濕與氣血相搏所生。若其風(fēng)毒氣多，濕氣少，則風(fēng)邪入深，為干癬也”；《外臺秘要》謂：“病源干癬但有匡郭，……皆是風(fēng)濕邪氣客于腠理”，認(rèn)為邪氣侵襲肌體，氣血運行不暢，瘀滯日久為病。《醫(yī)學(xué)入門》曰“疥癬皆血分熱燥，……致風(fēng)毒克于皮膚，……浮淺者為疥，深沉者為癬”。王清任在此基礎(chǔ)上提出痹證病因為瘀，瘀滯不通，不通則痛。現(xiàn)代醫(yī)家也有認(rèn)為引起銀屑病的諸多因素皆可導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，而生“痰飲”[4]。董燕平認(rèn)為銀屑病關(guān)節(jié)炎多先發(fā)皮疹，病程遷延損傷關(guān)節(jié)，總病機為“腎陰虧虛，火熱內(nèi)蘊”，認(rèn)為本病多因腎陰不足，虛火內(nèi)生，或復(fù)感外邪、飲食不節(jié)，或五志化火、火熱傷津，初期皮膚病變以皮損色紅、瘙癢，久則侵及關(guān)節(jié)[5]。張鳴鶴認(rèn)為風(fēng)、熱、毒、瘀是銀屑病關(guān)節(jié)炎的根本病機，或因情志內(nèi)傷、或飲食失節(jié)傷脾胃，致郁熱內(nèi)生，復(fù)感風(fēng)熱毒邪、內(nèi)外相合而熱毒深入血分，致瘀致痹出現(xiàn)皮膚鱗屑、紅斑，關(guān)節(jié)痹阻紅腫疼痛，甚則變形強直[6]。沈丕安在長期臨床實踐中觀察到本病與自身免疫性相關(guān)，又與紫外線不敏感有關(guān)，多辨證為熱瘀風(fēng)毒[7]。

2 辨治思路

2.1 辨證論治 沈丕安認(rèn)為辨證論治是樸素、宏觀、方向性的，《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出陽病治陰、陰病治陽、寒者熱之、熱者寒之、堅者削之、客者除之、勞者溫之、損者益之等諸多中醫(yī)藥治療原則；《神農(nóng)本草經(jīng)》指出“治寒以熱藥，治熱以寒藥……飲食不消以吐下藥、癰腫瘡瘤以瘡藥……風(fēng)濕以風(fēng)濕藥，各隨其所宜?！苯泽w現(xiàn)出宏觀的辨證論治法則。沈丕安在臨床上重視辨證，認(rèn)為若以西醫(yī)思維方式僅根據(jù)中藥藥理研究成果來選用中藥，可能會因?qū)χ兴幍钠胬斫舛盟幉划?dāng)。例如，性溫之人參、黃芪可提高免疫力，附子、肉桂可提高內(nèi)分泌功能，若不辨證，氣虛陽虛者服后當(dāng)有效，而陰虛內(nèi)熱者服之愈不舒；相反，生石膏性寒涼，對于年長骨質(zhì)疏松內(nèi)熱重者既達(dá)清火作用又可補鈣，而對于陽虛畏寒之體服之則更加虛弱[8]。

2.2 辨病論治 沈丕安認(rèn)為辨證論治是將臨床表現(xiàn)（證）與中藥治療橫向聯(lián)系，辨病論治則是將臨床表現(xiàn)（?。┡c中藥治療縱向聯(lián)系，疾、病、疾病和治病的概念都是《內(nèi)經(jīng)》提出的，張仲景明確提出辨病脈證并治，辨病辨脈和辨證相結(jié)合。曹元芳、孫思邈等針對疾和病治療，同時也針對證和候治療[9]。李發(fā)枝用涼血祛風(fēng)湯治療銀屑病關(guān)節(jié)炎也以辨病為主，從血論治、兼顧血熱血燥血瘀，針對熱盛化火、動血生風(fēng)病機，治以清熱涼血、祛風(fēng)散邪[10]。沈丕安認(rèn)為，辨證更應(yīng)結(jié)合辨病，不同疾病可有相同證候，然疾病發(fā)病機制不同，風(fēng)濕免疫疾病大多西藥治療，例如系統(tǒng)性紅斑狼長期大劑量激素治療后出現(xiàn)厚膩苔，而患者卻以陰虛體質(zhì)為多，治療上仍應(yīng)按辨病治療，以養(yǎng)陰清熱為主。

2.3 分型論治 沈丕安認(rèn)為根據(jù)銀屑病的急性進(jìn)展活動期、靜止或退行期、穩(wěn)定靜止期可分為血熱型、血虛型和血瘀型。血熱型：臨床表現(xiàn)可見皮疹迅速發(fā)展，新發(fā)疹多色鮮紅，多鱗屑，伴點狀出血明顯，可見同形反應(yīng)，自覺瘙癢，常伴有咽痛、口渴、大便干，小便短赤、心煩易怒，四肢大小關(guān)節(jié)紅腫疼痛不能屈伸。舌質(zhì)紅絳苔薄黃，脈滑數(shù)。相當(dāng)于疾病活動期，治以清熱解毒、涼血活血為主。血虛型：臨床表現(xiàn)為病程日久頑固，新發(fā)皮疹少，皮損多呈斑塊狀、錢幣狀，色淡紅，鱗屑附著較緊，關(guān)節(jié)疼痛畸形，紅腫不明顯，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉緩或細(xì)。相當(dāng)于疾病靜止期或退行期，治以活血化瘀、滋陰養(yǎng)血為主。血瘀型：臨床表現(xiàn)為皮損融合成浸潤斑塊，黯紅色，浸潤明顯，鱗屑附著較緊，時有瘙癢，面色黯，唇色青紫，關(guān)節(jié)刺痛且固定，舌質(zhì)暗紅有瘀點、瘀斑，苔薄白，脈細(xì)澀。相當(dāng)于疾病靜止期，治以行氣活血、祛風(fēng)散瘀。

3 經(jīng)驗方

3.1 紅斑湯和紫斑湯 紅斑湯組成：生地黃30 g，生石膏30 g，忍冬藤15 g，黃芩15 g，苦參15 g，莪術(shù)15 g，郁金9 g，金雀根30 g，羊蹄根30 g。紅斑湯清熱解毒、涼血活血，用于治療疾病進(jìn)展活動期，感受瘀熱痰毒外邪，臨床表現(xiàn)為新發(fā)皮損色鮮紅，鱗屑增厚瘙癢，關(guān)節(jié)紅腫屈伸不利等。本方以生地黃清熱涼血，配伍生石膏清熱瀉火為君；忍冬藤清熱解毒通絡(luò)，配以黃芩、苦參清熱解毒燥濕為臣；佐以莪術(shù)、郁金破血化瘀行氣止痛，金雀根、羊蹄根祛風(fēng)活血通絡(luò)止痛。

紫斑湯則在紅斑湯基礎(chǔ)上加味水牛角30 g，牡丹皮9 g，赤芍15 g，鬼箭羽30 g。方中水牛角涼血解毒、牡丹皮涼血行瘀、赤芍涼血化瘀、鬼箭羽行血散瘀，以加強紅斑湯之清熱涼血、化瘀解毒之功，用于治療紅斑皮損、新疹鮮紅遍及軀干四肢、關(guān)節(jié)紅腫發(fā)熱等[11]。

3.2 地黃金雀根湯 地黃金雀根湯組成：生地黃30 g，熟地黃30 g，金雀根30 g，炙龜甲9 g，鹿角片9 g，山茱萸30 g，制何首烏30 g，莪術(shù)30 g，虎杖根30 g。地黃金雀根湯補益肝腎、養(yǎng)血活血，用于疾病靜止或退行期，病程日久而頑固，皮損紅斑色淡，大多融合成片，鱗屑不厚，關(guān)節(jié)疼痛，強直變形，腰膝酸軟。方中生地黃清熱涼血、熟地黃滋陰補血、金雀根祛風(fēng)活血共為君藥；炙龜甲滋陰補腎養(yǎng)血，鹿角片補腎陽益精血以陽中求陰，山茱萸、制何首烏補肝腎益精血為臣；佐以莪術(shù)破血行氣、虎杖根清熱利濕解毒[12]。

3.3 羌活三根湯 羌活三根湯組成：羌活30 g，生地黃30 g，金雀根30 g，虎杖根30 g，崗稔根30 g，黃芩30 g，制川烏6 g，白芥子15 g。羌活三根湯活血化瘀、祛風(fēng)通絡(luò)，用于疾病靜止期，臨床可見皮損融合成浸潤斑塊，色黯紅，鱗屑附著較緊，時有瘙癢，關(guān)節(jié)刺痛多固定，舌質(zhì)黯紅有瘀斑瘀點。本方以羌活祛風(fēng)除濕、生地黃滋陰清熱為君藥；以金雀根、虎杖根、崗稔根三根湯化瘀通絡(luò)、祛風(fēng)濕為臣藥；佐以黃芩清熱解毒、制川烏溫經(jīng)止痛，溫涼并重，配伍白芥子化痰散瘀，共奏祛風(fēng)活血，通絡(luò)止痛功效[13]。

3.4 隨證加減 沈丕安注重辨證與辨病結(jié)合，臨床與藥理結(jié)合，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代檢驗結(jié)合，治病求本、標(biāo)本兼治，不拘泥守舊，結(jié)合中藥藥理選用具有免疫抑制作用的中藥，如生地黃、生石膏、忍冬藤、黃芩、土茯苓、牡丹皮、赤芍、郁金、地膚子、荊芥、蟬蛻等；具有促紫外線吸收的中藥，如補骨脂、紫蘇等[7]。

沈丕安用藥注重顧護(hù)脾胃，在處方中多加用二陳湯、左金丸、炮姜、佛手、白豆蔻、藿香、甘草等調(diào)和諸藥、調(diào)理脾胃[14]。

4 病案舉例

吳某，女，49 歲，2019 年12 月4 日初診。主訴：皮膚脫屑20 余年，關(guān)節(jié)痛1 年，加重2 月?；颊?995 年前后無明顯誘因出現(xiàn)皮膚脫屑，從四肢發(fā)展至全身，脫屑處皮膚發(fā)紅，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院口服及外用軟膏（具體不詳），癥情時反復(fù)。2019 年5 月出現(xiàn)雙手多個小關(guān)節(jié)疼痛伴晨僵，腰背酸痛。10 月出現(xiàn)雙下肢腫脹，無痛，未服藥。近2 月患者全身脫屑加重，全身皮膚紅，雙下肢紅腫發(fā)熱，站立時明顯伴疼痛，腰背疼痛，遂來診。就診時偶有咽痛、口渴，大便干，小便短赤、心煩，雙下肢關(guān)節(jié)紅腫疼痛不能屈伸。實驗室檢查：血尿常規(guī)正常，血沉11.2 mm/h，谷丙轉(zhuǎn)氨酶67.2 IU/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶54 IU/L，腎功能正常，抗核抗體（+）1:100顆粒型、余陰性。高血壓病史4 年，服降壓藥控制，否認(rèn)其它疾病史。舌質(zhì)紅苔薄黃，脈滑數(shù)。當(dāng)屬銀屑病關(guān)節(jié)炎進(jìn)展期，治以清熱解毒、涼血活血為主。治予紫斑湯加味：生地黃30 g，生石膏30 g，忍冬藤15 g，黃芩15 g，苦參15 g，水牛角15 g，牡丹皮9 g，赤芍15 g，鬼箭羽15 g，莪術(shù)15 g，郁金9 g，金雀根30 g，羊蹄根30 g，雞骨草15 g，敗醬草15 g，川黃連9 g，吳茱萸3 g，陳皮6 g，佛手6 g，甘草6 g，大棗9 g。每日1 劑，水煎早晚各服1 次約200 mL。14 劑。

二診：全身皮膚脫屑、發(fā)紅，雙小腿紅腫發(fā)熱，雙手小關(guān)節(jié)疼痛伴晨僵，腰背酸痛。舌紅苔薄膩脈細(xì)數(shù)。實驗室檢查：血尿常規(guī)正常，血沉4.4 mm/h，肝腎功能正常?；颊呷杂屑t斑脫屑發(fā)熱，小腿、關(guān)節(jié)疼痛發(fā)熱晨僵，肝功能正常，故原方去保肝降酶之雞骨草、敗醬草，續(xù)服14 劑。

三診：皮膚脫屑發(fā)紅較前明顯改善，雙小腿紅腫發(fā)熱亦消退，略有晨僵，伴腰膝酸痛，胃納可，大便干結(jié)較前改善，每日一行。實驗室檢查：血尿常規(guī)、肝腎功能正常，血沉4.4 mm/h。舌紅苔薄脈細(xì)?；颊咂p漸愈，無新發(fā)，下肢關(guān)節(jié)腫痛消退，略有晨僵伴腰膝酸痛，結(jié)合舌脈，考慮患者病情進(jìn)入消退期。治以補益肝腎、養(yǎng)血活血，地黃金雀根湯主之。處方：生地黃30 g，熟地黃30 g，金雀根30 g，炙龜甲9 g，鹿角片9 g，山茱萸30 g，制何首烏30 g，莪術(shù)30 g，虎杖根30 g，川黃連9 g，吳茱萸3 g，陳皮6 g，佛手6 g，甘草6 g，大棗9 g。14 劑。

期間病情平穩(wěn)，堅持原方服藥，2020 年6 月10日半年隨訪，患者紅斑脫屑穩(wěn)定，少有新發(fā)，肢體、關(guān)節(jié)紅腫疼痛消退，晨僵不顯，時有腰膝酸軟，納寐可、便調(diào)。實驗室檢查：血尿常規(guī)、肝腎功能正常，血沉9.7 mm/h?；颊卟∏榉€(wěn)定，隨訪觀察中。