周凱男，張英

0 引言

婦科盆腔腫瘤主要包括卵巢癌、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌等，在其發(fā)生發(fā)展過程中以及放化療或手術(shù)后常出現(xiàn)以骨盆疼痛為主要表現(xiàn)的一組癥狀群——慢性盆腔疼痛（chronic pelvic pain,CPP），嚴重并長期影響女性身心健康。目前，對慢性盆腔疼痛已有較為全面的認識，但仍缺少針對婦科盆腔腫瘤引起的慢性盆腔疼痛的相關(guān)研究，故尚無針對性的診治方案，無法滿足患者的訴求。本文通過探討慢性盆腔疼痛的相關(guān)概念、盆腔腫瘤引起的慢性盆腔疼痛的特點以及慢性盆腔疼痛的中西醫(yī)診治現(xiàn)狀，為婦科盆腔腫瘤引起的慢性盆腔疼痛的癥候群研究與臨床診治提供借鑒。

1 慢性盆腔疼痛的相關(guān)概念與臨床表現(xiàn)

1.1 相關(guān)概念

慢性盆腔疼痛是指在骨盆相關(guān)結(jié)構(gòu)中感受到的慢性或持續(xù)性疼痛，可分為典型病理（如感染或癌癥）明確的情況和無明確病理的情況，前者被稱為“特定疾病相關(guān)的盆腔疼痛”，后者被稱為“慢性盆腔疼痛綜合征（chronic pelvic pain syndrome,CPPS）”[1]。

結(jié)合美國婦產(chǎn)科學(xué)會推薦的相關(guān)定義[2]，女性的慢性盆腔疼痛是指持續(xù)6月或更長時間的疼痛，局限于骨盆及其周圍組織，如骨盆、臍部或臍部以下的腹壁、腰骶背部或臀部，嚴重程度足以導(dǎo)致相關(guān)功能障礙或需要醫(yī)療護理。

慢性盆腔疼痛是一組癥候群，其病因復(fù)雜，可由各系統(tǒng)相關(guān)疾病引起[3]：一是婦科相關(guān)疾病，如子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔靜脈淤血綜合征、遺留卵巢綜合征和殘留卵巢綜合征、婦科惡性腫瘤等；二是泌尿系統(tǒng)疾病，如間質(zhì)性膀胱炎/膀胱疼痛綜合征、復(fù)發(fā)性泌尿系感染等；三是消化系統(tǒng)疾病，如腸易激綜合征、Crohn’s病、潰瘍性結(jié)腸炎等；四是骨骼肌肉系統(tǒng)疾病，如盆底肌筋膜疼痛綜合征、軀體形態(tài)發(fā)育異常等；五是神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如陰部神經(jīng)痛等。精神心理的異常與女性慢性盆腔疼痛發(fā)生關(guān)系密切[4]。

1.2 臨床表現(xiàn)

慢性盆腔疼痛以骨盆為主，涉及盆腔、腹部、腰骶部或臀部，為非周期性持續(xù)疼痛，以鈍痛、隱痛、墜脹痛多見，伴有性交痛、陰道不適、自主神經(jīng)紊亂、腸道或泌尿道癥狀等，亦伴有明顯的精神癥狀，表現(xiàn)為無食欲、疲倦、失眠、對事物不感興趣等。

2 婦科盆腔腫瘤引起的慢性盆腔疼痛

婦科盆腔腫瘤是引起慢性盆腔疼痛的病因之一。在一項500例慢性盆腔疼痛患者臨床分析中顯示，婦科檢查及實驗室檢查中CA125增高有92例，而結(jié)合病史資料及陰道超聲、宮腔鏡、腹腔鏡檢查，診斷為盆腔包塊有60例[5]。盆腔腫瘤引起的慢性盆腔疼痛的性質(zhì)和程度與腫瘤大小、部位、良性或惡性、早期或晚期以及有無并發(fā)癥等有關(guān)[6]，并且不同的盆腔腫瘤所引起的慢性盆腔疼痛具有不同的特點。

2.1 子宮內(nèi)膜癌引起的慢性盆腔疼痛

子宮內(nèi)膜癌病變增大突入盆腔引起宮腔攣縮，導(dǎo)致下腹疼痛；若病變在子宮下段或侵及頸管時，可能因引流不暢，形成宮腔積血或積膿，發(fā)生疼痛、感染的癥狀；若于病變晚期，因腫瘤壓迫神經(jīng)叢，會引起持續(xù)下腹、腰骶部或腿痛?；蚶奂白訉m下段、宮頸內(nèi)口者，可引起宮腔積液或積膿，出現(xiàn)下腹疼痛[7]。

子宮內(nèi)膜癌術(shù)后易發(fā)生淋巴水腫、淋巴囊腫、深靜脈血栓等并發(fā)癥，其中淋巴囊腫較大者，以下腹部局限性隱痛多見，可向同側(cè)背部、臀部或腿部放射，過大者則伴有壓迫癥狀[8]。子宮內(nèi)膜癌放化療后，可引起胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、神經(jīng)炎等并發(fā)癥，其慢性盆腔疼痛的相關(guān)癥狀不明顯。

2.2 子宮頸癌引起的慢性盆腔疼痛

子宮頸浸潤癌所引起的疼痛，多表現(xiàn)為單側(cè)性或雙側(cè)性，可進行性加重，初始發(fā)生部位可位于下腹部、腰骶部，表現(xiàn)為脹感或鈍痛，并逐步向腰部、大腿、膝部放射，甚至可累及踝部、趾部；若腫瘤壓迫輸尿管，管道狹窄阻塞導(dǎo)致腎盂積水，表現(xiàn)為一側(cè)腰痛，甚至劇痛；若腫瘤侵蝕淋巴系統(tǒng)，淋巴管阻塞，回流受阻，出現(xiàn)下肢疼痛[9]。

子宮頸癌術(shù)后會出現(xiàn)尿潴留、淋巴囊腫、輸尿管瘺、腹部感染等并發(fā)癥，有臨床研究[10]表明，311例子宮頸癌根治術(shù)后，121例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，以尿潴留、淋巴囊腫、腹部傷口感染為主，其發(fā)生率分別為13.50%、10.61%和7.07%。尿潴留與腹部傷口感染可引起下腹部脹痛或刺痛，淋巴囊腫以下腹部隱痛多見。子宮頸癌放化療后患者軀體癥狀明顯，一項調(diào)查研究[11]顯示子宮頸癌放化療后腹脹、疼痛的發(fā)生率分別是61.3%和41.1%，疼痛表現(xiàn)為脊柱、腰骶部酸痛或搏動性抽痛；另腹部、盆腔會陰的放療以及化療藥物還會改變腸道微環(huán)境，引起患者腸道和直腸反應(yīng)、尿道發(fā)炎感染，表現(xiàn)為腹脹、小腹疼、肛門疼、排尿疼痛等盆腔疼痛的癥狀。

2.3 卵巢癌引起的慢性盆腔疼痛

卵巢癌主要表現(xiàn)為腹部包塊，若向周圍組織浸潤或壓迫神經(jīng)，可引起腹痛、腰痛或下肢持續(xù)性鈍痛。卵巢癌術(shù)后并發(fā)癥主要為切口愈合不良，亦可能發(fā)生腸梗阻、電解質(zhì)紊亂、應(yīng)激性潰瘍、靜脈血栓、直腸陰道瘺等[12]，其引起的疼痛多為急性盆腔疼痛。卵巢癌放療期間及治療后易引起放射性直腸炎、放射性膀胱炎，兩者均可以出現(xiàn)腹痛，后者可以出現(xiàn)以下腹墜脹疼痛為主要表現(xiàn)的盆腔疼痛[13]；化療期間，疲乏和疼痛分別是病感癥狀群與疼痛相關(guān)癥狀群最穩(wěn)定的癥狀[14]，其中疼痛以腹痛為主，由化療藥物胃腸道不良反應(yīng)所致的腸道菌群失衡、紊亂，腸粘膜繼發(fā)感染等因素引起[15]。

3 婦科盆腔腫瘤引起的慢性盆腔疼痛的診治現(xiàn)狀

目前，針對婦科盆腔腫瘤引起的慢性盆腔疼痛的診療，暫無系統(tǒng)規(guī)范化的指南?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療除給予針對病因的治療外，針對疼痛，一般采用鎮(zhèn)痛藥來緩解患者的病痛，主要有以下幾種方式：第一是藥物治療，一般根據(jù)WHO推薦的癌性疼痛“三階梯療法”控制疼痛。有時候還可以根據(jù)情況加用抗抑郁藥及鎮(zhèn)靜藥來增強鎮(zhèn)痛效果，不足之處在于這種治療對于無瘤的癌癥患者雖然可緩解疼痛，但惡心、嘔吐、便秘、排尿困難、頭暈等不良反應(yīng)較為突出[16]；第二是手術(shù)與放化療，通過手術(shù)切除和放化療縮小腫瘤，減少腫瘤對盆腔臟器的侵犯與壓迫，可緩解盆腔疼痛。值得注意的是，手術(shù)為有創(chuàng)治療，部分術(shù)后并發(fā)癥亦可引起慢性盆腔疼痛，如盆腔粘連、殘余卵巢綜合征等。而放化療后，因胃腸道損傷與泌尿系統(tǒng)的感染，亦可引起慢性盆腔疼痛；第三是物理康復(fù)治療，有研究表明，生物反饋電刺激與康復(fù)手法治療能夠有效緩解盆腔疼痛，其中前者是通過生物反饋儀以電信號刺激身體，將人們正常意識不到的肌肉組織生物電活動放大，使患者自主或被動地進行肌肉與血管的運動來減低疼痛感；后者是通過按壓脫敏盆底肌肉肌筋膜的扳機點與拉伸攣縮的肌肉，降低盆底肌肉的高張性而起到治療作用[17-18]。

4 婦科盆腔腫瘤引起慢性盆腔疼痛的中醫(yī)治療

中醫(yī)學(xué)沒有“腫瘤”與“慢性盆腔疼痛”的病名，結(jié)合病癥特點，婦科盆腔腫瘤引起的慢性盆腔疼痛多見于“癥瘕”、“血瘕”等疾病中，屬于“痛證”范疇。其病機尚未明確，也缺乏相關(guān)中醫(yī)臨床研究，但目前已有針對慢性盆腔疼痛的病因病機與臨床治療的相關(guān)探討與嘗試，或可借鑒。

4.1 病因病機

慢性盆腔疼痛的病機為“不通則痛”或“不榮則痛”。不通則痛，多由風(fēng)寒濕外感、情志失調(diào)、飲食不節(jié)、刀刃外傷引起，以致“沖任阻滯，胞脈失暢”；不榮則痛，多由勞倦內(nèi)傷、久病不愈引起，以致“沖任虛衰，胞脈失養(yǎng)”。本病多為實證，亦有虛實夾雜以實證為主者，而血瘀貫穿始終，根據(jù)臟腑與邪氣盛衰，大致可分為氣滯血瘀、寒濕凝滯、濕熱瘀結(jié)、氣虛血瘀和腎虛血瘀。如韓延華教授[19]治療慢性盆腔痛指出，本病病變臟腑責(zé)之于肝，主要病機在于氣滯血瘀、濕熱蘊結(jié)、寒濕凝滯、臟腑虛弱，其關(guān)鍵在于“血瘀”。羅志娟教授[20]治療慢性盆腔痛時指出本病的病機為有形實邪阻滯沖任、胞宮，即濕、熱、瘀蘊結(jié)，導(dǎo)致沖任、胞宮瘀阻，不通則痛。金哲教授[21]治療本病時指出血瘀是基本病理改變，本病病機以氣虛血瘀、腎虛血瘀為多見，可兼有肝郁、濕熱、寒濕，多為寒熱錯綜、虛實夾雜之證。

4.2 治法方藥

中醫(yī)治療慢性盆腔疼痛臨床療效較好，在緩解并消除疼痛的同時，能夠改善患者的整體狀況。根據(jù)其病因病機，中醫(yī)內(nèi)治法以行氣活血、散寒除濕、清熱化濕祛瘀為主，中醫(yī)外治法以中藥外敷、針灸與中藥灌腸為主。但是所有的這些中醫(yī)治療嘗試中，大部分為針對子宮內(nèi)膜異位癥、慢性盆腔炎以及泌尿系統(tǒng)感染等原發(fā)病所引起的慢性盆腔疼痛，而非針對惡性腫瘤為原發(fā)病的治療。

4.2.1 中醫(yī)內(nèi)治法

4.2.1.1 行氣活血法 《臨證指南醫(yī)案》云：“女人以肝為先天”，女性情志不暢，肝氣郁結(jié)，氣滯則血行不暢，氣血郁結(jié)于胞宮，則發(fā)為盆腔疼痛，當(dāng)治以行氣活血。如王自芹[22]認為慢性盆腔疼痛患者癥狀表現(xiàn)為肝氣瘀結(jié)、脾腎虧虛等，因此需要疏肝解郁、行氣活血，以當(dāng)歸芍藥散合膈下逐瘀湯治療，研究組75例的治療總有效率為94.7%。

4.2.1.2 散寒除濕法 《傅青主女科》：“寒濕滿二經(jīng)而內(nèi)亂，兩相爭而作疼痛”，寒邪凝滯，濕邪纏綿，若寒濕阻滯沖任胞脈，久則發(fā)為慢性盆腔疼痛，當(dāng)治以散寒除濕。董翠蘭[23]認為少腹逐瘀湯治療寒濕凝滯型慢性盆腔疼痛癥者臨床療效較好，可顯著減輕疼痛癥狀。

4.2.1.3 清熱化濕祛瘀法 濕邪郁久化熱，濕熱互結(jié)，阻滯經(jīng)脈，氣機不利，血行不暢，瘀血內(nèi)生，則濕熱與瘀血停結(jié)于胞宮，發(fā)為慢性盆腔疼痛，當(dāng)治以清熱化濕祛瘀。趙甲苓[24]治療本病以四妙散加味，配合中醫(yī)外敷、灌腸治療，以清熱利濕、活血化瘀、行氣止痛，中醫(yī)組51例總有效率為94.12%。

4.2.1.4 補氣活血法 氣為血之帥，氣虛則運血無力，瘀血內(nèi)停，胞絡(luò)阻滯，發(fā)為慢性盆腔疼痛，當(dāng)治以補氣活血。錢利瓊[25]認為慢性盆腔疼痛癥臨床多見氣虛血瘀之證，以補陽還五湯加味治療該證，觀察組總有效率為83.3%，療程1年后復(fù)發(fā)率為20%。

4.2.1.5 益腎活血法 腎主藏精，主生殖，胞絡(luò)系于腎。若腎精虧損，胞脈胞宮失養(yǎng)，可致慢性盆腔疼痛；若腎陽不足，胞宮、胞脈失于溫煦，氣血凝滯，亦可致慢性盆腔疼痛，當(dāng)治以益腎活血。黃金燕等[26]在腎虛血瘀中選用杜斷桑寄失笑散加味或六味地黃丸合失笑散加減治療，取得很好的療效。

4.2.2 中醫(yī)外治法

中醫(yī)外治法在慢性盆腔疼痛的治療中也有嘗試，且取得了一定的治療效果，如張菊玲等[27]將100例慢性盆腔疼痛以自擬暖宮止痛散制成藥餅，睡前趁熱敷于患者腹部及骶部，結(jié)果總有效率治療組為96%。陳莉[28]以針灸聯(lián)合盆底康復(fù)療法治療婦科慢性盆腔疼痛綜合征（穴位為足三里、中極、關(guān)元、三陰交、氣海、歸來），結(jié)果總有效率為83.72%。付金榮等[29]采用盆痛靈方灌腸治療女性慢性盆腔疼痛，臨床總有效率為89.4%。

5 思考與總結(jié)

以卵巢癌、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌為主的婦科盆腔腫瘤所引起的慢性盆腔疼痛可貫穿疾病發(fā)展與治療的始終，并且對患者的情緒、心理與生活質(zhì)量造成嚴重影響。在臨床治療中，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)強調(diào)對癥治療，以鎮(zhèn)痛為主，無法從根本上治療或緩解盆腔疼痛。中醫(yī)則可以通過辨證論治和整體調(diào)理以及多種治療手段，如中藥內(nèi)服、中藥灌腸、中藥外敷與針灸等，有效緩解甚至消除慢性盆腔疼痛。但是，相關(guān)研究多為針對子宮內(nèi)膜異位癥、慢性盆腔炎以及泌尿系統(tǒng)感染等原發(fā)病所引起的慢性盆腔疼痛。而對于中醫(yī)治療婦科盆腔腫瘤所引起的慢性盆腔疼痛，缺乏相關(guān)研究，應(yīng)當(dāng)進一步明確其發(fā)生、發(fā)展各階段的病因、病機及證型，有針對性地給予或內(nèi)服或外用的中醫(yī)治療，更大程度上使患者獲益。