宗慧琪，王 冰，范藝齡，袁沙沙，叢曉東，苗 青*

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091）

《素問(wèn)·六微旨大論》云：“升已而降，降者為天；降已而生，升者為地。天氣下降，氣流于地，地氣上升，氣騰于天，故高下相召，升降相因，而變作矣”，通過(guò)對(duì)自然界中“天”與“地”兩者對(duì)立統(tǒng)一、存滅相系的關(guān)系，對(duì)“升”與“降”兩種自然界中的基本運(yùn)動(dòng)模式進(jìn)行了形象的描述，在升降對(duì)立制約、此消彼長(zhǎng)、動(dòng)態(tài)平衡的運(yùn)動(dòng)規(guī)律中，“氣”作為具體的自然產(chǎn)物至關(guān)重要。中醫(yī)理論中，遵循“天人合一”的觀念，升降的運(yùn)動(dòng)規(guī)律，以“升降相因”理念對(duì)人體的生理、病理的狀態(tài)變化影響匪淺。支氣管擴(kuò)張癥（bronchiectasis）的中醫(yī)認(rèn)識(shí)與三焦關(guān)系密切，“升降相因”理念在臨床辨治該疾病時(shí)具有理論依據(jù)與臨床實(shí)踐價(jià)值。

1 “升降相因”理念的理論基礎(chǔ)

1.1 “升降相因”的基本概念“升降相因”理念源

于人們對(duì)“天”與“地”形成、對(duì)立、交感等各個(gè)過(guò)程的認(rèn)識(shí)?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“清陽(yáng)上天，濁陰下地”，對(duì)“天”與“地”的形成原理與過(guò)程進(jìn)行了精簡(jiǎn)的闡釋?！痘茨献印ぬ煳挠?xùn)》云：“道始生虛廓，虛廓生宇宙，宇宙生氣。氣有涯垠，清陽(yáng)者薄靡而為天，重濁者凝滯而為地”，進(jìn)一步對(duì)“天”與“地”的形成進(jìn)行了具體地描述，指出宇宙中無(wú)形的“氣”因其性質(zhì)不同，在“升”與“降”的運(yùn)動(dòng)作用下，一分為二，形成有形的“天”與“地”?！疤臁迸c“地”的形成與“氣”的“升”與“降”關(guān)系密切，因升降之故使天地對(duì)立相向，與中醫(yī)陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)相仿，而天地交感、統(tǒng)一亦在升降的共同作用下始作而不息。《周易》對(duì)天地交感具有深切的認(rèn)識(shí)，從其對(duì)“泰”“否”兩卦的卦辭“天地交，泰”“天地不交，否”可見(jiàn)一斑，《周易集解》中又以“天氣下，地氣上，陰陽(yáng)交，萬(wàn)物通”而論天地交之“泰”卦，可見(jiàn)“天”“地”形成后，繼以“升”“降”的運(yùn)動(dòng)作用而相互交感，形態(tài)及功用上合而為一，自然界中天地交感隨升降而成，升降隨四季輪替而變化，萬(wàn)物也因此而生長(zhǎng)、茂盛、凋零[1]。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“地氣上為云，天氣下為雨”，通過(guò)有形的“云”“雨”將升降的運(yùn)動(dòng)作用具象化，天地既成，升降相因，交感互藏，萬(wàn)物通調(diào)?！吧迪嘁颉崩砟畹碾r形在人們對(duì)天地及自然界萬(wàn)物變化規(guī)律的探索中逐漸形成，與“氣”相關(guān)，根據(jù)中醫(yī)“天人合一”理論，人體氣機(jī)的運(yùn)動(dòng)與人體外部自然界氣機(jī)能量場(chǎng)的運(yùn)化有關(guān)[2]，“升降相因”理念在中醫(yī)對(duì)人體的認(rèn)識(shí)及對(duì)疾病的辨證論治由此引申而出。

1.2 “升降相因”理念在中醫(yī)辨治中的運(yùn)用 《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行”，指出脾胃受水谷而生精微，隨氣機(jī)升降之勢(shì)而散布周身，機(jī)體由此得以運(yùn)轉(zhuǎn)無(wú)虞，《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)這一過(guò)程的描述精簡(jiǎn)且生動(dòng)，指出其與諸多臟腑相關(guān)，如《素問(wèn)·六微旨大論》言“是以升降出入，無(wú)器不有”。若氣機(jī)升降失常，又如《素問(wèn)·六微旨大論》言“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已，非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏”，人體各臟腑正常的生理功能將會(huì)受到顯著的負(fù)面影響。因此，通過(guò)調(diào)節(jié)氣機(jī)的升降運(yùn)動(dòng)來(lái)治療臟腑疾病亦被視為中醫(yī)的基本治療原則[3]，“升降相因”理念在中醫(yī)辨治疾病中的運(yùn)用由此而出?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血”，指出脾胃居中焦，承接水谷，化生精微，分清泌濁，清濁隨氣機(jī)而升降有常，分別滋養(yǎng)充盈上焦與下焦臟腑，亦根據(jù)性質(zhì)不同從上焦與下焦排出，如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中“故清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅”所言。以“升降相因”理念為基礎(chǔ)，中醫(yī)辨治疾病圍繞三焦展開(kāi)，以中焦為核心，上焦與下焦襄輔而論之，旨在達(dá)到升降相宜、三焦調(diào)暢的理想狀態(tài)。在運(yùn)用中醫(yī)辨治支氣管擴(kuò)張癥時(shí)，“升降相因”理念體現(xiàn)了中醫(yī)思維的獨(dú)特性與整體性，理論基礎(chǔ)堅(jiān)實(shí)，療效顯著可觀。

2 支氣管擴(kuò)張癥的中西醫(yī)認(rèn)識(shí)

2.1 支氣管擴(kuò)張癥的西醫(yī)診療 支氣管擴(kuò)張癥的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療措施主要以抗生素、支氣管舒張劑、祛痰劑與氧療等方法聯(lián)合治療[4]，支氣管擴(kuò)張癥穩(wěn)定期患者長(zhǎng)期口服或吸入抗菌藥物的效果及其對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響仍需進(jìn)一步研究[5]。支氣管擴(kuò)張癥病程較長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚則危及生命[6]，長(zhǎng)期治療一定程度對(duì)患者造成較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.2 支氣管擴(kuò)張癥的中醫(yī)辨治 根據(jù)支氣管擴(kuò)張癥臨床表現(xiàn)，可歸為中醫(yī)“肺癰”“咯血”“咳嗽”等范疇。薈萃諸名家臨床經(jīng)驗(yàn)，中醫(yī)辨治支氣管擴(kuò)張癥多以本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜而論，其標(biāo)可見(jiàn)痰飲、瘀血、熱邪等搏結(jié)于肺臟，日久傷肺；若論其本，素體虛弱，病及諸多臟腑，肺、脾、腎、肝皆可與之相關(guān)[7]。在中醫(yī)辨治支氣管擴(kuò)張癥時(shí)，不以一二臟腑論之，在整體觀念的指導(dǎo)下，以升降相因?yàn)橹蝿t，以調(diào)暢三焦為目的，揆度奇恒，損益虛實(shí)，為該疾病認(rèn)識(shí)與治療提供新思路。

3 支氣管擴(kuò)張癥與三焦的關(guān)聯(lián)

3.1 支氣管擴(kuò)張癥上焦的關(guān)聯(lián) 《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“上焦出于胃上口并咽以上，貫膈而布胸中”，指出上焦囊括心、肺等胸腔中的臟器。支氣管擴(kuò)張癥屬中醫(yī)“肺癰”“咯血”“咳嗽”等范疇，病位皆在肺臟。《靈樞·決氣》云：“上焦開(kāi)發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉，是謂氣”，對(duì)上焦的功能及特性進(jìn)行了描述。上焦升降有常則氣機(jī)通暢，肺居上焦，主宣降、朝百脈，肺氣通暢則津液可循勢(shì)而散布滋養(yǎng)，皮腠、毛發(fā)；心亦居上焦，主血脈，心氣充盈、心陽(yáng)暖煦則可助氣行血、推動(dòng)津液隨血脈濡養(yǎng)周身。若升降失司，上焦氣機(jī)不暢，則心肺兩臟之氣損傷，無(wú)力推動(dòng)津液、血行，津液化痰貯藏于肺，血行不暢生瘀，痰瘀互結(jié)，郁久化熱，久傷肺絡(luò)、損肺陰，痰、熱、瘀內(nèi)生而停于肺，肺臟漸虛而邪實(shí)日盛，損傷肺葉，內(nèi)生癰腫，肺癰之象盡顯，根據(jù)病情變化可出現(xiàn)咳嗽、咯血等癥。究其根本，氣機(jī)升降失常導(dǎo)致上焦壅滯，冗邪內(nèi)生，而成肺癰。

3.2 支氣管擴(kuò)張癥與中焦的關(guān)聯(lián) 如上文所述，以“升降相因”理念辨治疾病以中焦為核心，支氣管擴(kuò)張癥的中醫(yī)辨治亦循此道。中焦之位，脾胃居之，脾胃乃戊己之土，戊土為陽(yáng)，承載萬(wàn)物，己土為陰，稼穡蓄藏，其為后天之本，腐熟水谷，化生氣血津液。脾主升清，胃主降濁，陰陽(yáng)互制，升降相因，共為樞紐，調(diào)暢氣機(jī)[8]；肝膽亦居中焦，主疏泄，循脾胃升降之勢(shì)輸布?xì)庋蛞褐林苌??？v覽中焦，以和、衡為性，升降、疏泄為功用。若中焦失調(diào)，脾胃升降失司于先，精微無(wú)以上濡，反之痰濁之邪無(wú)以降而上犯貯藏于肺臟；肝膽疏泄失職于后，使精微輸布之力漸衰而冗邪夾聚之積日盛，中焦不暢，氣機(jī)滯澀不通，肺氣隨升降功廢而宣降亦廢，肺中邪實(shí)亦無(wú)以祛散，日久肺癰之疾遷延難愈。支氣管擴(kuò)張癥的中醫(yī)辨治，病位在肺，但與中焦關(guān)系密不可分，因中焦為“升降相因”核心之故，諸臟氣機(jī)不暢源于此，肺臟主氣，故氣機(jī)不暢戕肺頗甚，辨之當(dāng)圍繞中焦脾胃升降之功展開(kāi)，以合“治病必求于本”之論。

3.3 支氣管擴(kuò)張癥與下焦的關(guān)聯(lián) 三焦氣化之本在于下焦，而下焦氣化以腎為本[9]?！端貑?wèn)·上古天真論》云：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛，乃能瀉”，人之生長(zhǎng)發(fā)育及五臟六腑生理活動(dòng)皆源于此，腎精充盈則三焦氣化如常，升降相宜，腎精得以散布周身；腎主納氣，肺臟主氣攝降之勢(shì)全賴(lài)于此。下焦之盈虧與支氣管擴(kuò)張癥關(guān)系密切，若下焦虧損，腎精虧虛，三焦氣化不利，升降失司，三焦不通，諸邪壅肺；腎臟攝納肺氣之力不足，降勢(shì)漸衰，肺主氣而攝納之功廢，久則肺氣虛衰，無(wú)力攘邪，邪實(shí)日盛而難祛，肺癰漸成痼疾之態(tài)，諸兼病或發(fā)，余臟腑抑或受其牽累。

3.4 三焦不暢對(duì)支氣管擴(kuò)張癥病程的影響 《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”，將三焦的生理特性精簡(jiǎn)以述。三焦之氣機(jī)運(yùn)行以升降為勢(shì)，運(yùn)行氣血津液，五臟六腑通過(guò)三焦氣化相聯(lián)系[10]，氣機(jī)循三焦而升降，尊下焦為源頭，貫中焦之樞機(jī)，循上焦而驅(qū)使。支氣管擴(kuò)張癥以虛實(shí)夾雜為病性，故以“升降相因”理念為基礎(chǔ)，從三焦辨治該疾病應(yīng)當(dāng)“以平為期”，以調(diào)暢三焦為本，三焦不暢的核心在于中焦樞機(jī)不利，脾胃樞紐閉塞而肝膽疏泄桎梏，皆致樞機(jī)不利。在支氣管擴(kuò)張癥的急性期，三焦不暢使痰、瘀、熱諸邪實(shí)生而峻猛，上犯肺臟，搏結(jié)難祛；在支氣管擴(kuò)張癥的穩(wěn)定期，三焦不暢使氣血津液難以升降散布濡養(yǎng)臟腑，素體兼虛而無(wú)力攘邪外出，肺癰之疾漸成虛實(shí)夾雜之勢(shì)且邪實(shí)漸盛而正氣漸衰。支氣管擴(kuò)張癥病程漫長(zhǎng)，病機(jī)冗雜，從三焦而論，從整體出發(fā)，則可標(biāo)本兼顧，當(dāng)循“升降相因”為總則，三焦以其特性分而論之，臨證化裁。

4 “升降相因”理念是從三焦辨治支氣管擴(kuò)張癥的主要治則

4.1 啟上焦之冗邪 支氣管擴(kuò)張癥從上焦而論，痰、瘀、熱諸邪冗雜于上，侵襲心肺，冗邪成癰，阻遏氣血，治上焦滯澀難補(bǔ)氣血于周身。上焦居上，似肺之“華蓋”，冗邪夾雜于上，“華蓋”難啟，上焦滯澀而致三焦不暢，升降失常，故治上焦宜以“啟”為法?！墩f(shuō)文解字》云：“啟，開(kāi)也”。支氣管擴(kuò)張癥中，祛除上焦痰、瘀、熱諸冗邪，恢復(fù)心肺正氣及生理功能，氣血得以輸布；似“提壺揭蓋”之勢(shì)，宣通上焦氣機(jī)，恢復(fù)其升降之功，從而使三焦通暢。

4.2 通中焦之樞機(jī) 支氣管擴(kuò)張癥以“升降相因”理論為基礎(chǔ)，從三焦辨治以中焦為核心，《溫病條辨》云：“治中焦如衡，非平不安”，《臨證指南醫(yī)案》云：“脾宜升則健，胃宜降則和”，治中焦以期達(dá)到升降平衡、樞機(jī)通暢的目的，以脾胃為主，以肝膽為輔，中焦脾胃功能的正常關(guān)系到人體維持正常生理功能與健康和諧的平衡狀態(tài)[11]。故支氣管擴(kuò)張癥中，治中焦以“通”為法，“通”脾胃樞紐之職，使升降相宜，氣機(jī)調(diào)暢；“通”肝膽疏泄之功，使氣血津液散布以濡養(yǎng)周身。中焦通暢，則樞機(jī)運(yùn)行正常，氣機(jī)升降有常，內(nèi)邪難生。

4.3 調(diào)下焦之盈虧 支氣管擴(kuò)張癥從下焦而論，腎臟的盈虧至關(guān)重要?！夺t(yī)學(xué)傳真·卷三》云：“人身氣血運(yùn)用機(jī)關(guān)，氣血之根皆在下，培養(yǎng)在中，發(fā)用在上”，下焦作為三焦氣機(jī)運(yùn)行正常的源頭與動(dòng)力所在，其根本在于腎臟之盈虧，與腎主水、納氣、藏精的生理功能密切相關(guān)。故支氣管擴(kuò)張癥中，治下焦以“調(diào)”為法，根據(jù)腎臟盈虧之態(tài)勢(shì)予以損益而調(diào)之，察腎精、腎陽(yáng)、腎陰、腎氣之盈虧，若不足者，酌補(bǔ)益之，使氣機(jī)運(yùn)行之源頭無(wú)虞；調(diào)腎臟納氣之功，攝納肺氣不宜太過(guò)、不及，太過(guò)則降，氣陷之象顯露，不及則肺氣浮于上而難攝納，久則傷肺而損宗氣，攝納得調(diào)則升降相宜，三焦通暢。

4.4 升降相宜，三焦調(diào)暢 以“升降相因”理念為基礎(chǔ)治療支氣管擴(kuò)張癥，從三焦論治，縱觀上焦、中焦、下焦治則分論，以“啟”“通”“調(diào)”分而為法，旨在宣通上焦心肺、通暢中焦樞機(jī)、調(diào)和下焦盈虧，升降相宜，三焦調(diào)暢，雖分而論之，然其總則歸一，即“升降相因”理念。在中醫(yī)整體觀念的大前提指導(dǎo)下，運(yùn)用“升降相因”理念從三焦辨治支氣管擴(kuò)張癥，應(yīng)根據(jù)病情變化，臨證靈活變通，以平為期、以通為用。

4.5 代表方劑舉隅 補(bǔ)中柴前連梅湯是以“升降相因”理念為基礎(chǔ)、從三焦治療支氣管擴(kuò)張癥的代表方劑，該方源自元代《瑞竹堂經(jīng)驗(yàn)方·羨補(bǔ)門(mén)》，歷代醫(yī)家常以此方加減用于治療虛損久咳、痰色青綠之疾。以中焦為核心，從三焦治療支氣管擴(kuò)張癥，以柴前連梅湯化裁而成補(bǔ)中柴前連梅湯，遵循“升降相因”理念而施治，組方精煉，藥簡(jiǎn)力宏。方中以黨參、黃芪、炙甘草共為君藥，重在益氣健脾和胃，建固中焦樞機(jī)之根本；柴胡主升，升中焦之清陽(yáng)上行而宣通上焦氣機(jī)，前胡主降，降上焦之濁氣循三焦下行而出；羌活、獨(dú)活合用亦循“升降相因”之法，祛周身之濕邪、疏外風(fēng)之困犯——上述兩藥對(duì)共為臣藥，恢復(fù)升降功能，調(diào)暢三焦氣機(jī)；黃芩、黃連清肺、胃之熱邪，魚(yú)腥草、瓜蔞清熱化痰，宣通上焦，烏梅斂肺生津。諸藥合用，啟上焦之冗邪，又護(hù)嬌臟之氣陰。補(bǔ)中柴前連梅湯，以中焦為核心，健脾和胃，疏利肝膽，調(diào)暢氣機(jī)，以此調(diào)暢三焦，繼而循勢(shì)祛上焦冗邪而不傷正氣，以“升降相因”理念為基礎(chǔ)，以瘥肺癰之疾。

5 小結(jié)

中醫(yī)對(duì)支氣管擴(kuò)張癥的認(rèn)識(shí)主要以“肺癰”為主病，以“咳嗽”“咯血”等為兼病展開(kāi)。在運(yùn)用中醫(yī)思維對(duì)支氣管擴(kuò)張癥進(jìn)行辨證論治時(shí)，以“升降相因”理念為基礎(chǔ)，圍繞三焦對(duì)疾病的各個(gè)階段展開(kāi)，主要以啟上焦、通中焦、調(diào)下焦為治則，涉及心、肺、脾、胃、肝、腎諸多臟腑，注重整體，遵循天人合一的宏觀理論前提。在臨床運(yùn)用上，以“升降相因”理念為基礎(chǔ)從三焦辨治支氣管擴(kuò)張癥取得了比較顯著的效果，其理論機(jī)制與臨床實(shí)踐仍待進(jìn)一步深入探討與研究。