尹琳琳，鄢程程，蔣 林

(川北醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000)

1 病歷摘要

患兒，女，1 d，因“皮膚黃染半天”于2020年4月入院。G3P2，胎齡39+3周，因“妊娠合并血小板減少，β-地中海貧血、瘢痕子宮”剖宮產(chǎn)出生，出生體重2850 g,出生Apgar評(píng)分1 min、5 min、10 min均為10分，無(wú)窒息搶救史，生后配方奶粉喂養(yǎng)?；純荷蟀胩旒窗l(fā)現(xiàn)黃疸，反應(yīng)可，無(wú)發(fā)熱、氣促、呻吟，無(wú)激惹、嗜睡、抽搐等。以“新生兒黃疸”收入院。父親31歲，血型不詳，體健。母親28歲，B型，Rh(D)陽(yáng)性，有β-地中海貧血病史；2015年因“血小板減少”于外院剖宮產(chǎn)1活女?huà)耄撆畫(huà)肷?+d出現(xiàn)黃疸，經(jīng)皮測(cè)黃疸指數(shù)12 mg/d1,診斷為“新生兒病理性黃疸”，外院藍(lán)光治療4 d后好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)體健，血型不詳。母親剖宮產(chǎn)術(shù)后因“血小板繼續(xù)減少達(dá)下限且出現(xiàn)貧血”，輸入B型懸浮紅細(xì)胞、血小板對(duì)癥治療(具體輸入量不詳)后好轉(zhuǎn)。第二胎人工流產(chǎn)(具體時(shí)間不詳)。此次懷孕產(chǎn)前2 d于外院檢查，血常規(guī)提示：血小板88×109/L，血紅蛋白97×109/L，交叉合血提示存在不規(guī)則抗體陽(yáng)性，因“無(wú)法進(jìn)行進(jìn)一步檢測(cè) ”轉(zhuǎn)入我院?；純耗赣H入院后輔助檢查：血型B型，Rh(D)陽(yáng)性，Rh血型分型試驗(yàn)CcDee，血型單特異性抗體鑒定抗-Fya抗體陽(yáng)性；血常規(guī)：白細(xì)胞11.52×109/L,中性粒細(xì)胞百分比72.6%，淋巴細(xì)胞百分比22%，紅細(xì)胞4.15×1012/L，血紅蛋98 g/L，平均紅細(xì)胞體積77.2fl，平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量23.6 pg，血小板88×109/L。入院查體：體重2 690 g，體溫(T)36.5℃，脈搏(P)134次/min，呼吸(R)45次/min，血壓(Bp)65/33 mm Hg(1 mmHg=0.133 3 kPa)，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，足月兒貌，反應(yīng)可，皮膚稍干燥，輕度黃染，鞏膜未見(jiàn)黃染，前囟平軟，呼吸平穩(wěn)，三凹征陰性，雙肺呼吸音對(duì)稱，未聞及啰音，心率134次/min，心率齊，未聞及雜音，腹軟，肝肋下1 cm,劍突下1 cm,脾臟肋下未捫及，四肢活動(dòng)可，肌張力正常，原始反射均可引出。入院輔助檢查：血型B型，Rh(D)陽(yáng)性，Rh血型分型試驗(yàn)CcDee,直接抗人球蛋白(多抗)陽(yáng)性，血型單特異性抗體鑒定抗-Fya抗體陽(yáng)性，F(xiàn)ya抗原陽(yáng)性。肝腎功能：門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶51U/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶10 U/L，白蛋白27.6 g/L，總膽汁酸7.7 μmol/L，總膽紅素161.3 μmol/L，間接膽紅素150.1 μmol/L，直接膽紅素11.2 μmol/L，肌酐57.1 μmol/L，尿素2.32 mmol/L；血常規(guī)：全血超敏C-反應(yīng)蛋白1.6 mg/L，白細(xì)胞25.60×109/L,中性粒細(xì)胞百分比77%，淋巴細(xì)胞百分比17.5%，紅細(xì)胞3.75×1012/L，血紅蛋白141 g/L，平均紅細(xì)胞體積114.6 fl，平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量37.6 pg，血小板286×109/L，血?dú)夥治鰺o(wú)異常。入院后予以單面藍(lán)光退黃治療、按需喂養(yǎng)(足月兒奶粉)、監(jiān)測(cè)黃疸指數(shù)等對(duì)癥支持治療后患兒黃疸消退，康復(fù)出院。

2 討論

Duffy抗原是Cutbush在1950年發(fā)現(xiàn)一名叫Duffy的輸血后產(chǎn)生溶血反應(yīng)患者，在該患者血漿中發(fā)生了抗Fya抗體，之后確認(rèn)了Fya抗原的存在，它是一種膜抗原，不僅存在于紅細(xì)胞膜上，也存在于腦、大腸、內(nèi)皮細(xì)胞、肺、脾、甲狀腺、胸腺、腎等細(xì)胞膜上[1-5]。Duffy血型抗原在不同人群的頻率差異很大，中國(guó)人的Fya、Fyb表型分布如下：Fy(a+b-)約90.8%，F(xiàn)y(a+b+)約8.9%，F(xiàn)y(a-b+)約0.3%[6]，F(xiàn)y(a-b-)約0。Fya和Fyb抗原均在胎兒出生時(shí)就已完全發(fā)育成熟，且胎兒很小的時(shí)候紅細(xì)胞上的Fya和Fyb抗原就已和成人紅細(xì)胞表達(dá)強(qiáng)度相似[7]。

人血清中抗Fy抗體大多是IgG1[2]，絕大數(shù)中國(guó)人都帶有Fya基因，缺乏Fya抗原者為稀有血型，故中國(guó)人中抗-Fya抗體產(chǎn)生相對(duì)罕見(jiàn)。陳忠，張莉尼[8]曾報(bào)道121份溶血性輸血反應(yīng)不規(guī)則抗體，只有1例抗-Fya?？?Fya抗體大多數(shù)是由輸血而產(chǎn)生，也有懷孕刺激因素產(chǎn)生，“天然抗體”很少見(jiàn)，抗-Fya抗體可引起急性或遲緩性的溶血性輸血反應(yīng)。由于此類抗體為IgG類抗體，可以通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)，若胎兒為Fya抗原陽(yáng)性者就可引發(fā)新生兒溶血病，此類新生兒溶血病一般癥狀較輕，但偶爾也有非常嚴(yán)重者，有報(bào)道稱18%的患兒有可能發(fā)生溶血，其中1/3需要輸血治療[9]。本例報(bào)道中，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)提示患兒及母親血清中均有抗-Fya抗體，患兒Fya抗原陽(yáng)性且直接抗人球蛋白試驗(yàn)(多抗)陽(yáng)性，結(jié)合病史患兒母親于5年前行剖宮產(chǎn)后輸過(guò)血，此次剖宮產(chǎn)備血時(shí)檢出血清中存在抗-Fya抗體，推測(cè)其因輸血免疫產(chǎn)生了抗-Fya抗體，又因胎兒有Fya抗原持續(xù)刺激使其產(chǎn)生抗體效價(jià)升高。母體中的抗-Fya抗體通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)，造成該患兒出現(xiàn)溶血反應(yīng)。此病例中患兒出生后1 d出現(xiàn)黃疸，癥狀較輕不需要換血，經(jīng)藍(lán)光治療后黃疸消退、病愈出院。

抗-Fya抗體引起的溶血反應(yīng)大多數(shù)是比較輕微的，但是一些急性反應(yīng)仍可能是致命的。因此，當(dāng)發(fā)生抗-Fya抗體陽(yáng)性病例時(shí)應(yīng)引起同行的重視。懷孕前期應(yīng)加強(qiáng)對(duì)育齡婦女的宣傳，盡量減少流產(chǎn)、刮宮等引起胎盤(pán)出血而導(dǎo)致同種免疫的產(chǎn)生。其次，對(duì)育齡婦女的篩查也是重要環(huán)節(jié)，特別是有孕產(chǎn)史和HDN病史的婦女，篩查不規(guī)則抗體性質(zhì)、效價(jià)，對(duì)抗體效價(jià)較高者需降低效價(jià)后才能懷孕，有條件者可行羊水穿刺檢測(cè)Duffy基因型。對(duì)于產(chǎn)前診斷Duffy血型不合者，新生兒出生后醫(yī)院可以迅速將其臍帶血和靜脈血樣本送至實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，以達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早準(zhǔn)備的目的，減低新生兒Duffy血型溶血反應(yīng)的死亡率。