周華波，李廣闊，何伊嘉，里越，尹思能，陳安平

（四川省成都市第二人民醫(yī)院 肝膽外科，四川 成都 610000）

膽系結(jié)石根據(jù)發(fā)病部位的不同可分為肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝外膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石，屬于多發(fā)病，常見病。據(jù)統(tǒng)計，我國某些流行地區(qū)發(fā)病率可高達60%[1]，且有報道統(tǒng)計5%～13%的膽系結(jié)石患者最終繼發(fā)了膽道惡性腫瘤[2]。由于其復雜的病理改變及時常出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥，其治療一直是肝膽外科的難題。隨著臨床經(jīng)驗的積累，肝膽管結(jié)石的治療已由對癥治療發(fā)展為徹底性治療。其治療主要依靠手術(shù)治療，手術(shù)原則為“去除病灶，取盡結(jié)石，矯正狹窄，通暢引流，防治復發(fā)”[3]。近年來隨著精準醫(yī)學、微創(chuàng)外科、加速康復外科等理念的發(fā)展，該類疾病的手術(shù)治療逐漸走向了微創(chuàng)化、精準化。現(xiàn)本文將著重從不同路徑對膽系結(jié)石的微創(chuàng)治療進展進行綜述，以期能為臨床工作的術(shù)前優(yōu)化起到一定的參考作用。

1 膽系結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展與評價

微創(chuàng)手術(shù)是在“復雜疾病-簡單處理”的思潮中萌發(fā)出來的治療手段。自1987年，法國Mouret成功施行世界上首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）以來，越來越多的微創(chuàng)技術(shù)得到外科醫(yī)師的青睞及認可。膽系結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)，多是由技術(shù)醇熟的消化外科醫(yī)師利用各種內(nèi)窺鏡以及其他先進的醫(yī)療器械和設備進行肝內(nèi)外結(jié)石病灶的清除、膽汁的通暢引流來實現(xiàn)的。與傳統(tǒng)膽道手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)具備一定的優(yōu)越性：⑴疼痛少，患者更耐受：部分手術(shù)只需進行局部藥物鎮(zhèn)痛，無需對患者進行麻醉即可完成（如經(jīng)T管竇道取石、經(jīng)十二指腸鏡乳頭切開取石等），這就使得很多無法耐受全麻的高齡患者手術(shù)變得可行。⑵創(chuàng)傷小，患者心理負擔輕:大部分經(jīng)生理自然通道進行的微創(chuàng)手術(shù)，體位無傷口，而其余經(jīng)體表的微創(chuàng)術(shù)口也大多在1 cm范圍內(nèi),術(shù)后恢復迅速,且基本不會留下疤痕，較動則10 cm的傳統(tǒng)手術(shù)切口相比，術(shù)后患者心理負擔更輕。⑶患者依從性高，恢復快，愈后好：微創(chuàng)手術(shù)的傷口小，通常情況下術(shù)后患者疼痛輕，無需長期臥床，可早期活動促進康復及進食維持營養(yǎng)，該類患者自身感受好，依從性也較高，從而使得其恢復快、愈合好。⑷具備反復、持續(xù)性，規(guī)避大手術(shù)風險:膽系結(jié)石容易復發(fā)，難以完全治愈，特別是合并肝內(nèi)結(jié)石者，常常需多次反復手術(shù)解決問題。多次手術(shù)可使得腹腔嚴重粘連，解剖變異，給外科手術(shù)醫(yī)師帶來莫大的困難及風險。而我們的經(jīng)皮經(jīng)肝膽道取石則可以經(jīng)固定竇道反復取石，具有可持續(xù)性、可反復操作性，有效規(guī)避傳統(tǒng)手術(shù)的相關(guān)風險?？傊?，隨著手術(shù)設備的改進和內(nèi)鏡技術(shù)的成熟，微創(chuàng)外科正在改變我國傳統(tǒng)膽道外科的格局與定位。

2 三入路理論下的膽系結(jié)石微創(chuàng)治療方法

2.1 上入路途徑的膽道結(jié)石微創(chuàng)治療

1972年，由日本學者進行了世界上第1 例經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡檢查（percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS）的相關(guān)報道[3]。后來，張寶善教授將其引入到國內(nèi)，再經(jīng)過幾十年的發(fā)展和技術(shù)改良，成為了今天大家所熟知的經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡（軟鏡）或腎鏡（硬鏡）碎石取石（percutaneous transhepatic cholangioscopy lithotomy，PTCSL）、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺支架置入等一系列手術(shù)。其實際均為經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺置管引流（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTCD）延伸而來的技術(shù)。當PTCD 成功后，手術(shù)人員將導絲更換為不同型號的鞘管逐步擴張竇道，以便膽道鏡能順利通過，以進一步檢查及處理膽道疾病。該手術(shù)可以充分探查肝膽管狹窄程度、醫(yī)源性膽道損傷位置、膽道腫瘤侵犯情況等等，還能對相關(guān)疾病進行系列治療，如：彌漫性肝膽管結(jié)石、術(shù)后肝內(nèi)膽管殘石或復發(fā)結(jié)石的取石治療，膽系化膿性感染的局部抗炎治療及膽汁引流治療，晚期腫瘤或肝膽管狹窄的支架置入治療等等。特別是對于年老體衰等多種因素不能耐受全麻手術(shù)者，多次開腹手術(shù)且肝內(nèi)膽管結(jié)石復發(fā)者，不易采用內(nèi)鏡逆向胰膽管造影手術(shù)治療者，該方案可從上入路途徑為患者帶來治療的希望。但PTCS 技術(shù)也有其弊端，在其整個肝內(nèi)穿刺或擴張過程中存在醫(yī)源性膽管損傷，動或靜脈- 膽瘺、假性動脈瘤、甚至大出血等風險[4-5]。同時，針對萎縮病變肝臟的祛除及膽道鏡無法進入的細小肝膽道結(jié)石，PTCS 技術(shù)仍然無法處理[6-8]，使得其臨床應用在一定程度上受限。故筆者認為該類手術(shù)具有一定的局限性及適用性，術(shù)前需嚴格掌握適應證，爭取一次成功，避免反復操作帶來的肝膽道副損傷。

2.2 中入路途徑的膽道結(jié)石微創(chuàng)治療

2.2.1 腹腔鏡肝部分切除肝內(nèi)膽管結(jié)石具有按肝內(nèi)膽管樹呈節(jié)段性分布的臨床特點，肝切除術(shù)不僅能徹底清除局部膽管內(nèi)的結(jié)石，還能切除狹窄的膽管和萎縮纖維化的肝臟組織以及可能存在的肝內(nèi)膽管癌病灶[9]，術(shù)后結(jié)石殘留率和復發(fā)率均較其它治療方法低[10-11]，被公認為是肝內(nèi)膽管結(jié)石的最重要治療手段。1991年Reich 等在腹腔鏡下成功實施了肝部分切除術(shù)（laparoscopic partial hepatectomy，LPH）,為肝膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療翻開了新的篇章[12]。近些年來隨著腔鏡手術(shù)的不斷提升，LPH 已成為治療肝膽管結(jié)石的常用方法。此手術(shù)從肝臟探查、游離到病灶切除等操作過程均在腹腔鏡下完成，其優(yōu)勢是可達到結(jié)石連同病灶的完全祛除，劣勢是患者需耐受全麻，手術(shù)難度大、時間長，發(fā)生出血、靜脈血栓、氣體栓塞等并發(fā)癥的風險相對較高[3,13-14]，故大多數(shù)老年高齡全身基礎疾病多而重無法耐受麻醉的患者不適用。但該手術(shù)方式具有干凈、利落的特征，針對結(jié)石局限于某一肝段或肝葉者常可一勞永逸，尤為適用。

2.2.2 腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合治療膽系結(jié)石的相關(guān)技術(shù)自從1991年美國的Phillip 開展腹腔鏡下膽道探查取石T 管引流術(shù)以來，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡處理膽系結(jié)石的技術(shù)便在國內(nèi)外多家醫(yī)院得以迅速的推廣及應用。其主要包括腹腔鏡膽囊切除時同期膽道探查取石一期縫合術(shù)、一期縫合聯(lián)合內(nèi)引流及一期縫合聯(lián)合外引流術(shù)。在膽道探查術(shù)后留置T 管以利于膽道引流、減壓是最初腹腔鏡膽總管取石后最常用的手術(shù)方法，該方案相對于后兩者而言更為安全，同時便于手術(shù)后膽道造影及使用膽道鏡再次取殘石等操作，對于反復膿性膽管炎合并肝內(nèi)外膽道大量結(jié)石（特別是泥沙樣結(jié)石）而無法一次性取盡者尤為適用。 因留置T 管較后兩者一期縫合手術(shù)方案而言，手術(shù)時間更短，風險更小，可快速有效的緩解膽管內(nèi)壓等優(yōu)勢[15]。但放置T 管也存在多種諸如：管導滑脫造成膽汁性腹膜炎[16]，大量膽汁丟失致水電解質(zhì)紊亂[17]，T 管壓迫腹腔組織導致其糜爛出血、壓迫腸道導致其壞死、腸漏[18]，體外護理不佳致逆行性膽道感染等風險[19]?；谝陨戏N種T 管引流的風險及弊端，近些年許多醫(yī)院開始了膽道探查術(shù)中一期縫合術(shù)。該手術(shù)方式是指在膽囊切除膽總管探查取石同時一次性縫合膽總管切口，其最重要的是需要確保膽道內(nèi)取石殆盡。它避免了放置T 管引起的一系列術(shù)后并發(fā)癥，使患者的生活質(zhì)量得到明顯提高，真正的體現(xiàn)了微創(chuàng)外科技術(shù)的優(yōu)越性；其同時還最大限度的保存了膽管的完整性，減小了對膽道系統(tǒng)生理功能的損害以及對術(shù)后肝腸循環(huán)的影響，但隨著國內(nèi)外多中心的臨床研究，有大多數(shù)單位已報道其術(shù)后存在膽汁漏、縫合處膽道狹窄、結(jié)石殘留等隱患[20]，常使得其手術(shù)患者需再次手術(shù)解決問題，給患者帶來了莫大的心理及生理傷害，也帶來了經(jīng)濟損失及醫(yī)療資源的浪費。其實際上筆者團隊從1992年便開始施行腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合的膽囊切除、膽總管取石一期縫合術(shù)，經(jīng)過多年的研究還是難以避免一期縫合后膽汁漏的問題。針對以上問題，有不少單位開始了在膽囊切除、膽管取石同時將十二指腸鏡的技術(shù)進行嫁接，進行了改良式的膽道探查術(shù)引流術(shù)即膽道探查取石一期縫合聯(lián)合膽道引流手術(shù)。其包含了膽道內(nèi)支架引流和膽道外引流（主要為鼻膽管引流）的方式。前者是在明確膽道內(nèi)無殘余結(jié)石后，膽道鏡直視下，將膽道內(nèi)引流支架置入膽總管內(nèi)，確認通過Oddi括約肌后釋放，大部分內(nèi)支架在術(shù)后2 周左右自行脫落，對于不能脫落的支架需后期在十二指腸鏡下取出。該內(nèi)引流的可通過支撐內(nèi)引流管將膽汁直接引流到十二指腸，達到有效膽道減壓、減少膽汁漏、促進膽總管切口愈合等目的。但由于內(nèi)支架穿過Oddi 括約肌，術(shù)后可能出現(xiàn)腸液返流，污染膽道，從而誘發(fā)膽道感染、高淀粉酶血癥及并發(fā)胰腺炎等[21-22]。另有報道，內(nèi)引流膽道支架因置入過程無法監(jiān)控全部過程，存在致腸道穿孔等風險[23]，因此操作過程應在斑馬導絲等引導下輕柔處理，切記使用暴力。基于以上各種聯(lián)合手術(shù)方式的優(yōu)缺點分析及總結(jié)，筆者團隊近些年采用在術(shù)中一期縫合聯(lián)合鼻膽管外引流術(shù)（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）處理膽囊結(jié)石并膽管結(jié)石患者。該手術(shù)方式在膽道減壓、預防膽汁漏及促進膽管切口愈合方面與膽道內(nèi)支架引流效果相當，具有異曲同工之妙。由于此方式下引流管的尾端在體外，而內(nèi)支架引流方式時尾端在腸腔，故該方式在一定程度上規(guī)避了腸液的逆流感染，是一種相對較好的膽道減壓處理方式。但值得提及的是ERCP 費用相對較高，會增加患者的經(jīng)濟負擔。

2.2.3 經(jīng)T 管瘺道的膽道鏡技術(shù)肝內(nèi)外膽系結(jié)石者，由于肝內(nèi)膽管分支較多，結(jié)石部位分散，手術(shù)往往難以確保其結(jié)石取凈。盡管膽系結(jié)石的手術(shù)處理技術(shù)已日漸成熟，在我國的肝內(nèi)外膽管術(shù)后殘留結(jié)石發(fā)生率仍較高，有文獻報道為36%～72%[24]。對于肝膽管結(jié)石取石術(shù)后，留有殘余結(jié)石者常常需要再次、甚至是反復多次手術(shù)，這使得患者身心受創(chuàng)，從而畏懼手術(shù)。對于手術(shù)醫(yī)生而言，再次手術(shù)時原手術(shù)部位各組織器官通常粘連嚴重，局部解剖層次不清，解剖結(jié)構(gòu)紊亂，常使得手術(shù)過程尤為困難，甚至可能造成一些不可挽回的損傷?；谝陨锨闆r，經(jīng)T 管瘺道的纖維膽道鏡技術(shù)在治療膽道術(shù)后殘余結(jié)石上得到了大多數(shù)外科醫(yī)生的喜愛。對于擴張膽管的肝膽管結(jié)石術(shù)后患者，只要首期手術(shù)時能成功埋置T 管，后期便能較為容易的經(jīng)該瘺道反復取石及清理膽道。由于膽道鏡具有直視和可彎曲的特點，不僅能處理I、II 級膽管結(jié)石，還能處理擴張的III 級以上肝內(nèi)膽管結(jié)石[25-27]。同時，經(jīng)T 管瘺道的膽道鏡探查術(shù)無需全麻，無須特殊術(shù)前準備，操作幾乎無創(chuàng)，若一次無法全部取凈結(jié)石，可繼續(xù)埋置膽道引流管，反復多次操作。筆者團隊認為，纖維膽道鏡取石安全有效，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，該術(shù)式對于膽道術(shù)后殘石患者而言，可免除其遭受再次肝葉切除及多次開腹之苦，是當前治療膽道術(shù)后殘石值得推崇的方法。

2.3 下入路十二指腸鏡技術(shù)在膽系結(jié)石診治中的應用

2.3.1 十二指腸乳頭括約肌切開內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）是一種在人本身的消化道內(nèi)進行操作的微創(chuàng)手術(shù)，是由操作者從口腔置入十二指腸鏡到達十二指腸乳頭括約肌開口處，再使用連接高頻電發(fā)生器的切開刀將乳頭括約肌切開，使開口擴大后進行膽管取石的治療方法，是臨床上開展最早、應用最廣的內(nèi)鏡技術(shù)之一，其無需全麻，且創(chuàng)傷較小，尤為適用于老年高齡患者、腹部再次或多次手術(shù)患者等。該方法對直徑≤0.5 cm 的結(jié)石尤為有效,治療有效率可高達90%[28]。既往文獻[29-30]報道其在直徑位于0.5～1.0 cm 者也有高達75% 的成功率，但是對結(jié)石直徑＞1.0 cm 的患者，此方法效果較差[30]。原因在于乳頭括約肌切開的范圍有限，若膽管結(jié)石較大，過度切開乳頭，則容易導致出血、腸穿孔等。筆者團隊認為，該方案主要適用于膽總管內(nèi)結(jié)石直徑≤1.0 cm 或者直徑雖＞1.0 cm，但能順利在ERCP 下網(wǎng)籃碎石者，尤其適用于膽總管下端結(jié)石崁頓緊密者。另外值得提及的是EST 對內(nèi)鏡醫(yī)師的操作要求相對較高，在切開乳頭括約肌過程中及切開后有其難以避免的并發(fā)癥。若切開過程損傷了胰管開口或切開后過度電凝切口使胰管匯合處受損可導致胰管流出道污染或阻塞，從而誘發(fā)急性胰腺炎。若十二指腸乳頭括約肌切開過大、使用針狀切開刀位置不當、切開方向不當?shù)葎t可能導致術(shù)后乳頭出血、腸穿孔等[31-32]。另者，有許多學者認為EST 切開了乳頭括約肌，會導致括約肌功能的損傷，甚至是喪失[33]；術(shù)后括約肌切開處的瘢痕愈合也將可能導致膽管下端的狹窄，膽汁引流不暢，從而誘發(fā)膽管炎等[34-36]。筆者團隊認為，在能取除結(jié)石的情況下，應盡量保留乳頭括約肌的完整性，也就是說切口應盡量小，能微切開絕不小切開，能小切開絕不大切開，而對于結(jié)石較大者，只要身體情況許可，最好選擇中入路方式；但對于老年高齡不能耐受全麻手術(shù)的患者、腹部有手術(shù)史患者以及單純的膽總管小結(jié)石患者，仍然首選ERCP+EST 解決問題。

2.3.2 十二指腸乳頭球囊擴張內(nèi)鏡下十二指腸乳頭球囊擴張取石術(shù)（endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD），是在不破壞乳頭括約肌及保持其完整性的前提下，將十二指腸鏡伸至十二指腸乳頭后，通過造影導管將斑馬導絲插入膽總管后移去導管,再沿斑馬導絲將頭端帶有氣囊的導管插入到膽管腔內(nèi)，再根據(jù)膽管直徑充入適量氣體（2～5 mL）擴張球囊，從而擴大十二指腸乳頭括約肌以通暢膽總管入口并采用氣囊拖拉出結(jié)石的技術(shù)。一項有關(guān)內(nèi)鏡下乳頭括約肌球囊擴張與乳頭括約肌切開的對比性薈萃分析中指出該兩種方法在治療膽總管結(jié)石術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率上無明顯區(qū)別，前者取石成功率相對低，但其取石過程中使用碎石機的頻率也可明顯降低[37-38]?？傊瓻PBD 侵襲性小，它無需切開乳頭，也就有效避免了十二指腸乳頭括約肌的功能性損傷,避免了乳頭切開過程的出血、腸穿孔、胰腺炎、術(shù)后Oddi 括約肌狹窄等并發(fā)癥，使得十二指腸鏡下的取石操作更為安全。同時在氣囊充氣的過程中，它還能在一定程度上擴張狹窄膽道，尤其是炎性感染所引起的膜性狹窄膽管者。但是EPBD 也有其操作時間長、成功率比EST 低、可導致醫(yī)源性胰腺炎[39]等缺點。因此，筆者認為其對肝內(nèi)外膽管結(jié)石合并膽管下端炎性狹窄的患者或凝血功能異常的膽管結(jié)石患者尤為適用，可作為一種在EST 前優(yōu)先考慮的術(shù)式。

2.3.3 十二指腸鏡下鼻膽管引流十二指腸鏡下鼻膽管引流術(shù)（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）是通過造影導管將斑馬導絲插入膽總管后移去導管,再由斑馬導絲引導下將鼻膽管彎曲的一頭插入膽管的適當部位,剩余部分沿著十二指腸-胃- 食管- 咽,最后將膽汁經(jīng)鼻腔引出體外的操作方式。其目的主要是解除急性梗阻，緩解膽道壓力、通常引流、預防感染等。而對于未能取出的結(jié)石，放置鼻膽管后還可對膽管內(nèi)進行持續(xù)性灌藥以溶石治療。盡管它不是一種直接治療膽系結(jié)石的方式，但可有效緩解膽道操作術(shù)后的炎性水腫所致的壓力升高，故在EST 及EPBD 術(shù)中扮演著保駕護航的重要角色，深受內(nèi)鏡外科醫(yī)師的喜愛。不過其應用也有一定限制,如ENBD 為經(jīng)腸腔-胃-口腔，最后經(jīng)鼻而出的外引流術(shù),鼻膽管直接接觸并與胃腸內(nèi)腔存在一定程度的反復摩擦可能引起曲張靜脈或潰瘍出血，另長期引流也將導致大量的膽汁喪失，使患者消化不良、電解質(zhì)紊亂等[40]。因此ENBD 僅可作為內(nèi)鏡膽管取石操作后的臨時性引流措施，不適合長期引流者，也不適用于重度食管靜脈曲張及胃或十二指腸潰瘍者。

3 小結(jié)

膽系結(jié)石病是一種容易復發(fā)，難以治愈的疾病，自從Mouret于1987年在法國里昂開展第一例膽系結(jié)石手術(shù)LC以來，經(jīng)過不斷的發(fā)展，對于其治療方法已經(jīng)有了上入路的PTCD，中入路的LPD、LC、LCDE，下入路的ERCP聯(lián)合EST、EPBD、ENBD等技術(shù)。但就以上綜述的情況看，采用不同入路來處理膽系結(jié)石的眾多方式并不是簡單的替代及革新關(guān)系，而是互為補充的關(guān)系。各項手術(shù)操作都具備其相對的適應證及禁忌證，有其特殊的優(yōu)缺點。在臨床工作過程中，應該結(jié)合患者的具體情況，靈活應用各項技術(shù)，做到各項技術(shù)相互結(jié)合、相互嫁接，堅持治療個體化，充分考慮不同患者的疾病特點（結(jié)石部位、膽管狹窄程度、膽管狹窄位置、乳頭括約肌情況、梗阻情況等），并結(jié)合醫(yī)院的設備情況，自身技術(shù)情況等合理制定手術(shù)方案。微創(chuàng)是外科手術(shù)發(fā)展的趨勢，在保持“去除病灶、取盡結(jié)石、矯正狹窄、通暢引流、防治復發(fā)”二十字方針的原則不變下，大力發(fā)展微創(chuàng)化理論體系。并充分利用構(gòu)建的“三入路膽系結(jié)石微創(chuàng)診療體系理論知識”，爭取在術(shù)前規(guī)劃制訂出較為合適的、多種手段雜交融合的、符合一站式清理理念的、患者獲益最大化及精準微創(chuàng)的個體化手術(shù)策略，以求為患者帶來更徹底的治療、更小的創(chuàng)傷和更佳的預后方案。