耿 藝，陶詩琪，楊明瑩，趙喜娟，錢陽鳳，王 婭

(昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650000)

SWOT分析最早由美國舊金山大學管理學教授Weihrich于1982年提出，將研究對象相關(guān)的內(nèi)部優(yōu)勢(strengths，S)和劣勢(weaknessa，W)、外部機會(opportunities，O)和威脅(threats，T)相互匹配并加以分析，從而選擇最佳的戰(zhàn)略方法。SWOT分析最初多被用于管理領(lǐng)域，近年來在衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用逐漸增多。在我國，區(qū)域PICC導管維護網(wǎng)尚處于起步階段，本文旨在通過SWOT 分析，結(jié)合國家供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革發(fā)展戰(zhàn)略，探討國內(nèi)建立PICC導管維護網(wǎng)存在的機遇與挑戰(zhàn), 并提出相應(yīng)的建議對策。

1 供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革

供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的概念來源于經(jīng)濟學理論，其重點在于使供給體系更好地適應(yīng)需求結(jié)構(gòu)的變化[1]。在我國健康衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中，長期存在著優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源供給不足與人民群眾日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求之間的矛盾，形成供需不平衡、供給質(zhì)量不高等供給側(cè)結(jié)構(gòu)性問題[2-3]。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出，要推動健康服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，衛(wèi)生行業(yè)要主動適應(yīng)人民的健康需求，優(yōu)化要素配置和服務(wù)供給，滿足人民不斷增長的健康需求[4]。醫(yī)療服務(wù)作為健康衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分，提升醫(yī)療服務(wù)體系整體效能，實現(xiàn)基層醫(yī)療服務(wù)可及性，是促進“健康中國”發(fā)展進程，改善我國醫(yī)療服務(wù)供給能力的重要環(huán)節(jié)[5]。供給質(zhì)量不高、不能滿足需求是基層醫(yī)療服務(wù)的突出表現(xiàn)。醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)療服務(wù)的重要載體，護士學歷不高、知識結(jié)構(gòu)搭建不完善、?？谱o理能力欠缺是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)普遍存在的問題。近年來，國家衛(wèi)生部門對護理隊伍發(fā)展高度重視，如何整合優(yōu)質(zhì)護理資源，建立以三級醫(yī)院為主體的幫扶體系，帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提高護理服務(wù)能力，以滿足基層地區(qū)患者的?？菩宰o理需求，逐漸充實及平衡基層醫(yī)療服務(wù)供給尤為重要。

2 區(qū)域PICC導管維護網(wǎng)

經(jīng)外周靜脈置入中心導管(peripherally inserted central catheter，PICC)具有方便安全、操作簡單、機械性損傷較小、置管時間長、感染率較低等優(yōu)點，是中心靜脈植入風險最小的有效裝置，在長期化療腫瘤患者中應(yīng)用廣泛[6]。我國行業(yè)標準《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》中提出，PICC 導管在治療間歇期間應(yīng)至少每周維護一次[7]。在治療間歇患者常需帶管離院，離院期間仍需定期對導管進行維護并監(jiān)測臂圍、觀察穿刺點及周圍皮膚完整性、檢查導管是否移位等。在我國，PICC維護主要分為返院維護和社區(qū)維護，社區(qū)維護既能讓患者免于奔波，又可降低維護成本，值得在全國范圍內(nèi)廣泛開展和應(yīng)用[8]。由此可見，包括社區(qū)醫(yī)院在內(nèi)的基層醫(yī)院在偏遠地區(qū)PICC帶管患者治療間歇期的導管維護中起著至關(guān)重要的作用。然而，由于基層地區(qū)PICC維護點較少，地區(qū)分布不均等因素，患者難以在“家門口”的醫(yī)療機構(gòu)進行維護，常奔波返回原置管醫(yī)院維護，使化療后患者的身體負擔和經(jīng)濟負擔加重。

PICC置管后主要依靠護士進行日常維護，其對PICC維護相關(guān)知識的認知及態(tài)度直接影響著維護質(zhì)量。區(qū)域PICC導管維護網(wǎng)是以上級醫(yī)院為一級網(wǎng)點，基層醫(yī)院包括社區(qū)醫(yī)院為代表的醫(yī)療機構(gòu)為二級網(wǎng)點形成的一種PICC導管維護體系。通過對各二級網(wǎng)點聯(lián)絡(luò)員進行定期集中培訓考核、技術(shù)指導等使基層護理人員具備PICC導管維護能力，以期滿足置管患者對導管的護理需求，降低農(nóng)村及偏遠地區(qū)置管患者并發(fā)癥、提高患者滿意度，提高患者健康水平及生活質(zhì)量。在當今供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的大背景下，區(qū)域PICC導管維護網(wǎng)被證明能有效推進分級診療制落實及合理配置醫(yī)療資源，許多地區(qū)已嘗試建立了三級醫(yī)院-基層醫(yī)院-患者三位一體的PICC維護網(wǎng)[9]。建立區(qū)域PICC導管維護網(wǎng)不僅能加強各級醫(yī)療單位之間的交流，還能充分發(fā)揮包括社區(qū)醫(yī)院在內(nèi)的基層醫(yī)院的作用，推進基層醫(yī)院?？谱o理的發(fā)展，保障腫瘤患者化療間歇期PICC維護的規(guī)范性[10]。然而，我國大部分基層醫(yī)院尚未開展PICC?？崎T診，護士缺乏PICC維護相關(guān)知識，導管維護水平不足，無法滿足農(nóng)村及偏遠地區(qū)患者獲得及時、有效、規(guī)范的導管護理需求。

3 建立區(qū)域?qū)Ч芫S護網(wǎng)的SWOT分析

3.1優(yōu)勢(Strengths)

3.1.1滿足患者維護需求，保障患者安全 ：PICC技術(shù)在我國開展時間較晚，其維護點目前主要還集中在二級以上的醫(yī)院，覆蓋面小且區(qū)域分布不均勻，部分在上級醫(yī)院帶管出院的患者回到當?shù)匾驘o處維護而自行拔管或主動要求拔管，不僅增加了并發(fā)癥發(fā)生的風險還會增加下次化療PICC置管的費用[11-12]。建立區(qū)域?qū)Ч芫S護網(wǎng)，可以解決帶管患者出院后維護困難的問題，減少患者前往上級醫(yī)院進行定期維護的路費、住宿等間接醫(yī)療費用，降低患者維護成本。此外，維護網(wǎng)的建立還可及時滿足患者因?qū)Ч芤蛩禺a(chǎn)生的意外需求，使患者能在最短的時間內(nèi)獲得專業(yè)有效的醫(yī)療幫助，上級醫(yī)院可通過網(wǎng)絡(luò)實時指導基層醫(yī)院維護點開展工作，最大限度的滿足基層地區(qū)帶管患者的維護需求。

3.1.2優(yōu)化護理資源配置，改善患者就醫(yī)體驗：維護網(wǎng)體系的建立，是從護理角度主動適應(yīng)患者醫(yī)療服務(wù)需求“正三角”分布的有效措施，通過將上級醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行縱向資源整合，提升區(qū)域內(nèi)優(yōu)質(zhì)護理資源的利用率，使帶管出院患者在基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)就能進行PICC維護并解決常見問題。就近維護能進一步分流三級醫(yī)院日益增長的PICC服務(wù)需求，使患者得到更加方便快捷、高效有質(zhì)量的健康咨詢，改善患者導管維護依從性，提升PICC帶管患者對護理服務(wù)的滿意度，也避免返院維護舟車勞頓，節(jié)約患者的時間和費用，極大的改善患者的就醫(yī)體驗[13]。

3.2劣勢(Weakness)

3.2.1缺乏規(guī)范化質(zhì)量管理機制：形成一套統(tǒng)一的質(zhì)量管理體系，不僅能有利保證客觀評價的實施，也能為基層醫(yī)療機構(gòu)護士進行PICC維護提供實踐參考。區(qū)域PICC導管維護網(wǎng)由不同級別的醫(yī)療機構(gòu)參與構(gòu)成，存在護理技術(shù)水平、物資設(shè)備、人力資源配置、服務(wù)水平發(fā)展不均等的問題，維護網(wǎng)絡(luò)建立后如何使其持續(xù)長期的發(fā)揮功能，設(shè)立規(guī)范化的質(zhì)量監(jiān)控管理機制是關(guān)鍵。然而，就目前已建立的區(qū)域PICC導管維護網(wǎng)來看，各區(qū)域雖均對維護網(wǎng)進行質(zhì)量管理，但缺乏規(guī)范的質(zhì)量評價指標及體系，對維護網(wǎng)點、維護人員的選取及考核也尚無統(tǒng)一標準，難以衡量維護網(wǎng)開展的質(zhì)量，不利于控制區(qū)域內(nèi)各網(wǎng)點的護理質(zhì)量隱患。

3.2.2區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)不完善：區(qū)域PICC導管維護網(wǎng)的發(fā)展勢必要依靠信息化，信息系統(tǒng)的引入可實現(xiàn)PICC置管及維護流程化信息管理，利于患者隨訪及維護信息的保存。目前維護網(wǎng)主要依靠微信、QQ等互聯(lián)網(wǎng)平臺實現(xiàn)一級網(wǎng)點與二級網(wǎng)點之間的雙向聯(lián)系，開展會診與轉(zhuǎn)診服務(wù)，區(qū)域信息平臺的應(yīng)用較少[14]。我國醫(yī)療信息平臺建設(shè)起步較晚，各級醫(yī)療機構(gòu)信息化發(fā)展水平一，普遍存在各區(qū)域內(nèi)醫(yī)療信息不能流通共享，信息數(shù)據(jù)不兼容的情況，導致PICC帶管患者電子檔案信息建設(shè)較為滯后，難以掌握患者從置管到拔管期間的動態(tài)信息。

3.3機遇(Opportunities)

3.3.1國家政策支持：近年來，分級診療模式被提到了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的突出位置。國務(wù)院在2015年發(fā)布的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》中指出要構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，上下聯(lián)動的分級診療模式[15]。這為區(qū)域PICC導管維護網(wǎng)實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護理資源下沉，帶動幫扶提升基層護理服務(wù)能力，形成聯(lián)動機制起到引導作用。2018年，國家衛(wèi)生健康委員會、國家發(fā)展和改革委員會等十一部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于促進護理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導意見》中提到要完善醫(yī)療護理服務(wù)體系，建立不同級別醫(yī)院之間，醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)之間科學合理的分工協(xié)作機制[16]?；诖?，建立以上級醫(yī)院為中心，基層醫(yī)院為網(wǎng)點的導管維護網(wǎng)，是響應(yīng)政策號召，順應(yīng)政策環(huán)境，改善醫(yī)療服務(wù)供給與患者需求的有力舉措?？梢?，相應(yīng)的政策為區(qū)域PICC導管維護網(wǎng)的推行提供了強有力的支持。

3.3.2PICC帶管患者照護需求不斷增長：對于大部分置管患者而言，PICC是一項陌生的技術(shù)，在治療間歇期離開醫(yī)院后如何帶管生活是患者需要面對的首要問題。PICC置管是侵入性操作，患者常因缺乏相關(guān)專業(yè)知識而帶有不同程度的緊張情緒[17]。有調(diào)查研究顯示[18]，超過80%的患者擔心出院以后的導管維護，90%以上的患者迫切希望在所居住的社區(qū)附近設(shè)立PICC維護點。PICC置管患者具有慢性病的特征，患者長期攜管若不能有效維護，容易出現(xiàn)導管相關(guān)性感染等并發(fā)癥甚至非計劃性拔管[19]。由此可見，大部分置管患者出院后仍有較高的護理需求，這也是開展區(qū)域PICC導管維護網(wǎng)的前提條件。

3.4挑戰(zhàn)或威脅(Threats)

3.4.1經(jīng)費補償機制不完善：區(qū)域?qū)Ч芫S護網(wǎng)尚處于探索階段，維護網(wǎng)的管理機制及管理架構(gòu)有待完善，也尚未明確相應(yīng)的經(jīng)費投入機制。維護網(wǎng)的一級或核心網(wǎng)點通常為區(qū)域內(nèi)二級以上的醫(yī)院，核心網(wǎng)點醫(yī)院工作重、人力資源不足是普遍現(xiàn)象。對下級醫(yī)療機構(gòu)維護點的技術(shù)、管理指導等幫扶工作常為核心網(wǎng)點護理專家克服困難不計報酬完成的，此外，維護點開設(shè)后的相關(guān)服務(wù)收費也未完全統(tǒng)一，投入相應(yīng)的人力和物力后收益難以保證。適當?shù)慕?jīng)濟補償機制有利于區(qū)域PICC導管維護網(wǎng)的良性運轉(zhuǎn)，如何完善經(jīng)費保障推動區(qū)域?qū)Ч芫S護網(wǎng)的建立有待進一步思考。

3.4.2基層醫(yī)療機構(gòu)承接能力不足：區(qū)域?qū)Ч芫S護網(wǎng)的建立必將促進上級醫(yī)院來自基層地區(qū)的大量帶管患者下沉到基層醫(yī)院，基層醫(yī)療機構(gòu)的導管維護承接能力需進一步提高，基層醫(yī)院要在導管維護材料配置、導管維護護士配備以及維護能力的持續(xù)提升上做好充分的準備。目前仍存在因區(qū)域維護網(wǎng)內(nèi)維護員數(shù)量不足、工作時間不固定患者選擇返回置管醫(yī)院維護的問題[20]。基層醫(yī)療機構(gòu)要從根本上提升基本醫(yī)療服務(wù)供給能力，加強對區(qū)域PICC導管維護網(wǎng)重要性的認識，更好地滿足帶管患者的導管維護需求。

4 對策與建議

堅持學科發(fā)展牽引，基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)充分認識到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供需轉(zhuǎn)變及PICC置管患者比重增加導致的醫(yī)療服務(wù)需求增長，利用基層優(yōu)勢為患者提供更加便捷化、人性化的護理服務(wù)，提升患者對基層醫(yī)療服務(wù)利用率。區(qū)域內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)積極適應(yīng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展新常態(tài)，推進制度創(chuàng)新、管理創(chuàng)新，在實踐中摸索出一套適用于區(qū)域?qū)Ч芫S護網(wǎng)的管理體制，構(gòu)建區(qū)域?qū)Ч芫S護網(wǎng)所需的質(zhì)量評價指標及體系，完善相關(guān)配套制度，明確維護網(wǎng)的權(quán)力、義務(wù)以及內(nèi)外部責任。

?？谱o士隊伍建設(shè)是開展PICC護理服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的基礎(chǔ)，要重視人才培養(yǎng)、促進學科建設(shè)，為區(qū)域PICC導管維護網(wǎng)持續(xù)發(fā)展提供有力支撐。基層醫(yī)療機構(gòu)中護士缺乏是普遍現(xiàn)象，尤其是社區(qū)醫(yī)院護士數(shù)量短缺，還需承擔大量的建檔、慢性病管理、預(yù)防保健等工作。增加護士數(shù)量是保障護理人力資源基礎(chǔ)，同時也要注重護士專業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)，可借助上級醫(yī)院豐富的教學資源，通過專業(yè)化多層級的職業(yè)培訓切實提升專業(yè)水平。

維護網(wǎng)內(nèi)應(yīng)充分利用互聯(lián)網(wǎng)資源，要搭建診療溝通平臺，維護網(wǎng)內(nèi)可設(shè)立專門的工作人員對溝通平臺進行運營管理，快速合理的分流平臺內(nèi)的診療信息，以便護理專家能及時為二級網(wǎng)點提供專業(yè)指導，避免信息遺漏，有利于區(qū)域維護網(wǎng)內(nèi)的精細管理。此外，還要依靠專業(yè)信息技術(shù)團隊，加快帶管患者標準化電子檔案建設(shè)，使患者維護信息、隨訪情況等能記錄留檔并實現(xiàn)共享。以“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)為路徑建立區(qū)域?qū)Ч芫S護網(wǎng)不僅能體現(xiàn)出公立醫(yī)院的公益性及社會性,還能發(fā)揮上級醫(yī)院的帶動幫扶作用。