耿賢華 彭 越 彭建中

“火郁”首見于《素問·六元正紀大論》[1]，后多有發(fā)揚者，唯三代御醫(yī)之后趙紹琴先生《火郁證的治療與體會》[2]論述最精。國醫(yī)大師李士懋先生《火郁發(fā)之》說：“對該證不認識，誤治者不知有多少”[3]，于是對火郁證的概念、分類、傳變、臨床特點等做了詳盡的闡述。火郁證是由外感六淫，或內(nèi)滯諸邪阻滯氣機，氣血循行滯阻，郁內(nèi)不宣，邪氣不得泄越，蘊蓄于里致成火郁證。火郁證乃火熱之邪郁于內(nèi)而不顯于外的病癥，不同于火熱證之熱熾于里而張揚于外的臨床表現(xiàn)，是內(nèi)有火熱而不泛形于外之復(fù)雜病證，臨證中非常多見，凡符合火郁證病機并有相應(yīng)表現(xiàn)者，皆當宗火郁證辨治。

帶狀皰疹是由水痘帶狀皰疹病毒引起的炎性皮膚病，常表現(xiàn)為成簇狀水皰疹沿身體一側(cè)分布，并伴有較重的疼痛，嚴重影響患者衣、食、睡、行，降低患者生活質(zhì)量，造成身心痛苦。常用辨治之法，一般病證?？色@效，唯體弱年長之人，較難治療。筆者認為帶狀皰疹具有火郁證的臨床表現(xiàn)，符合火郁證病機，宗火郁證辨治此病，取得良好療效，現(xiàn)取2例報告如下。

1 調(diào)氣開郁 涼營泄火

張某某，男，69歲。2019年12月9日初診。患者右胸背陣發(fā)性刀割樣疼痛4 d，加重1 d?；颊咴V平時好食辛辣、煙酒，近幾日熬夜較多，無明顯病因發(fā)病，自以為受涼未予重視，疼痛加重后來診，尤其昨夜疼至凌晨3點，困至不行方能小睡，故今日來診。初診所見：老年男性，形體偏瘦，面色略蒼，雙目有神，有急躁之象，診察視之，右乳外上象限及背部肺俞穴附近有4片2 cm×3 cm大小深紅色紅暈區(qū)，內(nèi)有小米樣丘疹十幾個，間有幾個小水皰，舌紅苔黃，脈象弦細按沉有力。診斷：帶狀皰疹。中醫(yī)診斷：蛇串瘡。辨證分型：火郁證。治法：調(diào)氣開郁，涼營泄火。方以升降散加味。處方：蟬蛻6 g，白僵蠶9 g，片姜黃9 g，大黃5 g，柴胡6 g，黃芩10 g，川楝子10 g，陳皮10 g，香附10 g，赤芍10 g，炒槐花10 g，晚蠶沙10 g，丹參10 g，桑枝20 g，枳殼10 g，絲瓜絡(luò)10 g，防風(fēng)6 g，白芷6 g。5劑。每日1劑，水煎2遍，得藥汁500 ml，分2次早晚飯后1 h服用。另囑：注意休息，飲食清淡易消化食物，忌辛辣、油膩、肥甘、生冷、腥臭之品。

二診：12月14日，患者服藥1劑，當晚即安然入眠。今日來診時已無明顯痛感，有點像皮膚破了“砂”的感覺，局部望之：肺俞穴至右乳外上象限有6片2 cm×3 cm，3 cm×4 cm大小皮損，皮損色不若前之深紅，部分水皰已略干枯脫屑。訴自服藥后易于出汗，汗后渾身松快，唯怕著涼感冒。舌邊尖紅苔薄白，脈略弦沉取力減。前進開郁泄熱之劑，氣機已暢，火郁外越，諸證改善，效不更方，續(xù)進前方5劑。

患者藥盡后再診，已完全沒有痛感，皮損大部分脫落，有輕度色素沉著，自覺已愈不愿再服藥，特意前來，以示感謝。

按：該患者形瘦色蒼，木之形也，易生熱化火之本也；雙目有神，肝之旺也；帶急躁之象，化火而不發(fā)也；古稀之年，氣陰已虛，肝木乏滋，失于條達，又值素體木氣偏勝，復(fù)加嗜辛辣煙酒，助熱之勢，化火不能泄越，故成火郁之證。木火刑金犯肺，肺主皮毛，故自肺俞發(fā)為皰疹。乳之外上象限中府所處，亦肺之屬也， 皆火郁肝肺之經(jīng)所致。火郁內(nèi)里，耗傷津液故舌紅苔黃?；馃醿?nèi)郁，傷陰血而肝急，故脈按沉，弦細有力，火盛于內(nèi)故按取有力。遵“火郁發(fā)之”“火郁當升降”[4]之旨，以調(diào)暢氣機開其郁，涼營透熱以止痛為法，方以調(diào)暢氣機之升降散為主方，開其郁閉，給內(nèi)郁之火熱以外泄之機。柴胡、黃芩、川楝子以清泄肝膽之郁熱，緩?fù)磩葜逼?；丹參、赤芍、炒槐花、晚蠶沙涼血透熱，消火熱之勢；枳殼、陳皮、香附、防風(fēng)、白芷宣暢氣機，有透熱出氣之功，可使營分火郁外達；桑枝、絲瓜絡(luò)祛風(fēng)通絡(luò)，有引經(jīng)之功；諸藥合用，暢氣機散郁火，涼營陰透熱外出，火郁證解，皰疹勢減，故服藥當晚即能疼痛大減而安眠。藥后汗出乃內(nèi)熱外泄之征，火熱之邪隨汗外泄，內(nèi)郁之熱減，故見效甚捷，5劑，盡其痛已去大半，再5劑其病若失，笑顏相謝。

2 宣暢氣機 泄火通絡(luò)

朱某某，女，79歲。2019年4月1日初診。主訴左腰腹區(qū)疼痛26 d，伴眠差。患者26 d前患“帶狀皰疹”住院治療，經(jīng)輸液以及口服藥物，局部皰疹已愈，唯痛如前，夜間更甚，難以成眠?？淘\：老年女性，形體瘦弱，蹙眉咧嘴，神情煩躁，右腰腹視之未見皰疹，有皮損脫痂，局部帶狀色素沉著，觸之疼痛，舌暗紅，邊尖紅甚，苔薄白，脈沉取弦細。診斷：帶狀皰疹神經(jīng)痛。中醫(yī)診斷：蛇串瘡。辨證分型：火郁證。治法：宣暢氣機以開郁，泄火通絡(luò)以止痛。方以升降散合梔子豉湯加味。處方：蟬蛻5 g，白僵蠶8 g，片姜黃5 g，大黃5 g，柴胡5 g，黃芩8 g，川楝子10 g，山梔子6 g，淡豆豉10 g，前胡10 g，杏仁10 g，枇杷葉10 g，藿香4 g，佩蘭4 g，荊芥4 g，薄荷4 g，枳殼10 g，陳皮10 g，香附10 g，赤芍10 g。7劑。每日1劑，水煎2遍，得藥汁500 ml，分2次早晚飯后1 h服用。另囑：注意休息，飲食清淡易消化食物，忌辛辣、油膩、肥甘、生冷、腥臭之品。

二診：4月6日，痛已大減，偶有夜間疼痛，已不影響睡眠，局部按之亦無痛感，心情好轉(zhuǎn)，面有笑容，食欲改善，氣力漸增，舌邊尖紅苔薄，脈沉細。前進宣郁泄火通絡(luò)止痛之劑，火郁減、絡(luò)脈通，故痛減且能入眠，脈無弦象乃肝急已緩，舌邊尖紅示郁火未凈。既已顯效，仍宗前法進退，時日已久，絡(luò)內(nèi)火郁不易速除，為清絡(luò)內(nèi)火郁，于前方加入桑枝20 g，絲瓜絡(luò)10 g，繼進7劑。

患者藥盡后電話告知，自服二診藥痛已全消，現(xiàn)睡眠良好，飲食正常，局部已無壓痛，自我感覺良好。

按：年老之嫗，形體瘦弱，陰液不足，津氣不行，內(nèi)郁生火，發(fā)為皰疹，經(jīng)輸液等治療，皰疹雖消，然疼痛如故，舌暗紅邊尖紅甚苔薄白，脈沉弦細，皆火熱內(nèi)郁之征也！郁者開之，滯則通之，宣泄合法，火郁則消。方以升降散暢氣機開其郁閉；柴胡、黃芩、川楝子、赤芍清肝經(jīng)之郁火，泄血分之邪熱，又可達熱出營；梔子、淡豆豉、前胡、杏仁、枇杷葉、藿香、佩蘭、荊芥、薄荷宣肺透熱出表，清在衛(wèi)之熱；枳殼、陳皮、香附理肺脾之氣，氣暢津行方無郁閉。諸藥共奏宣氣開郁、泄火止痛之功，宣泄內(nèi)郁之火熱，氣暢絡(luò)通，痛勢大減。二診又加桑枝、絲瓜絡(luò)引藥入絡(luò)，繼清孫絡(luò)之火郁，藥癥合轍，故收佳效！

3 討論

帶狀皰疹是由水痘帶狀皰疹病毒引起的炎性皮膚病，屬外邪侵襲致病。常表現(xiàn)為成簇狀水皰疹沿身體一側(cè)分布，其皰疹表現(xiàn)為成簇而不聚合之粟粒大小至黃豆大小之丘疹，繼而發(fā)生水皰，其液澄清，皰壁緊張，薄而透明，皰疹基底圍以紅暈，皮損沿外圍神經(jīng)分布，形成帶狀，故稱帶狀皰疹。又因其整體形態(tài)呈逶迤之狀，宛如蛇形，故稱之為蛇串瘡、蛇窠瘡。又因其常發(fā)于腰肋間者較多，其色紅赤，狀若腰帶，又有纏腰火丹、火帶瘡之稱。除皮損外，疼痛為此病的主要特征，有初起時先有刺痛感，幾天后漸起水皰者；有疼痛與水皰同時出現(xiàn)者；亦有先起水皰而疼痛后現(xiàn)者；其疼痛的輕重程度常因人而異，年老體弱者常表現(xiàn)疼痛程度較重并持續(xù)時間較長?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T痛癢瘡，皆屬于心”“諸躁狂越，皆屬于火”[5]，帶狀皰疹的皰疹性皮損屬癢瘡無疑，嚴重的疼痛，以及由此導(dǎo)致的情緒煩躁，凡此種種均表明屬火邪為患，且非熱熾于外的整體性表現(xiàn)，而是局限于某經(jīng)絡(luò)循行部位，故宗火郁證辨治,由于識證準確用藥得當，取得良好療效。

人體之生命活動在于氣機有序的不停運行，升降出入是氣機運動的基本形式，《素問·六微旨大論》曰：“升降出入，無器不有。”“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危?！比梭w氣機每時每刻都在以升降出入的形式有序運行，以保證生命活動的正常進行。由于外感六淫邪氣，或內(nèi)滯之氣、血、痰、飲、濕、食阻滯氣機，導(dǎo)致氣機運行不暢或阻滯，都會影響氣機的升降出入，從而損害人體的生命活動，同時又因氣機阻滯導(dǎo)致機體產(chǎn)生怫郁，氣血循行滯阻，郁內(nèi)不宣，邪氣不得泄越，郁而生熱化火，蘊蓄于里致成火郁證?；鹩糇C產(chǎn)生之后，如果沒有得到及時的治療，又會進一步閉塞氣機，嚴重影響氣機的升降出入，甚則危及生命。

火郁證的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，或有內(nèi)熱外冷之證，或有循經(jīng)而發(fā)之證，或有僅見局部單純之證，皆因致病因素的不同，涉及經(jīng)絡(luò)、臟腑的差別，以及所兼挾其他致病因素的不同，臨床癥狀各異，必于舌色脈證合辨，方可明其中之理。火郁證的舌象，因火熱郁滯體內(nèi)故見舌紅，挾濕者多舌體胖或苔膩，兼陰液虧損者則舌瘦苔少。火郁證的脈象，因火郁則氣機不暢，脈多按沉始得，火伏于內(nèi)則脈顯躁急之象，亦有因郁閉較甚而脈來沉遲弦者。火為陽邪易擾心志，火郁證患者多有心煩、眠差的表現(xiàn)。

關(guān)于火郁證的治療，《素問·六元正紀大論》曰：“火郁發(fā)之”，關(guān)于“發(fā)之”的運用，后世醫(yī)家各有認知，當以趙紹琴先生提出“火郁當升降”屬最為確切?！吧庇行l(fā)、外散之意，為“發(fā)之”之正發(fā)；“降”有肅瀹通泄之功，亦是“發(fā)之”的另一種形式?！鞍l(fā)之”以復(fù)氣機之升降，開火郁證之郁閉，內(nèi)蘊火熱之邪得以泄越，火郁之證得解。

治療火郁證的方劑，升降散當為首選。升降散以疏調(diào)氣機見長，有開郁達氣之效。方中白僵蠶味辛咸，辛能升能散，咸能軟能下，有祛風(fēng)解痙、化痰散結(jié)之功，既可發(fā)在上在外之邪郁，又可泄在內(nèi)在下之滯結(jié)，于火郁證有開閉通郁之力，破火郁之格拒，撤火郁之路障，給郁火以去路，使郁火得以泄越，故為方中之君；蟬蛻甘咸且寒，宣散清熱，既助蟬蛻升清陽以使火郁外散，又清熱宣透以防郁火再生，為方中臣藥；姜黃辛散溫通，行氣活血，有佐助之功；大黃苦寒，瀉火解毒破積滯，蕩滌腸胃泄?jié)彡?，既泄在?nèi)在下之邪結(jié)以療火郁，又通宣氣血防郁之生成，為方中使藥。四藥合奏升清陽降濁陰，開郁閉泄邪滯之功，使郁開火散，火郁證解，氣機升降復(fù)常，無論氣分血分之火郁皆可應(yīng)用。梔子豉湯亦是治療火郁證的有效方劑，梔子苦寒，瀉熱通利三焦，淡豆豉辛甘微寒，宣郁透熱出衛(wèi)，二藥一宣一瀉，辛開苦降，暢三焦氣機，清散內(nèi)郁之邪火，復(fù)機體氣機之升降，尤適宜上焦火郁證及衛(wèi)分、氣分之火郁證。

臨證又當根據(jù)火郁形成的病因、兼挾致病因素、臨證表現(xiàn)、以及患病部位之不同，選擇配伍相應(yīng)藥物，可提高療效，如案1兼涼營泄火，案2兼宣肺衛(wèi)，均收到良好效果。實踐證明不僅帶狀皰疹可宗火郁證辨治，其他皮膚病，以及很多內(nèi)科、婦科、男科、兒科、五官科、腫瘤科等病癥，甚至諸多疑難雜病，只要符合火郁證病機和有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，宗火郁證辨治都會取得很好的療效。