★ 陸金路 熊英 韋姜飛 朱延（.南京中醫(yī)藥大學(xué)針推養(yǎng)康學(xué)院 南京 0033；.南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)文化研究中心 南京 003）

隨著人們對(duì)醫(yī)療保健需求的日益增高，小兒推拿已逐漸推廣于兒科疾病的防治之中，其治療范圍目前已包括15大類(lèi)的148種小兒疾病［1-2］。作為小兒推拿的特定穴，五經(jīng)穴在臨床中應(yīng)用頗為廣泛。但在研究中也發(fā)現(xiàn)古今醫(yī)家對(duì)五經(jīng)穴的定位及補(bǔ)瀉操作手法方面存在不少分歧，這也在一定程度上影響了小兒推拿的發(fā)展。因此本文欲從五經(jīng)穴的來(lái)源、定位與補(bǔ)瀉手法上的差異等方面對(duì)其進(jìn)行梳理與探討，以期能對(duì)小兒推拿的研究和發(fā)展有所幫助。

1 五經(jīng)穴來(lái)源探析

五經(jīng)穴，為小兒推拿中脾、肝、心、肺、腎經(jīng)五穴的總稱，次序分別位于小兒五指末節(jié)螺紋面（脾經(jīng)或位于拇指橈側(cè)緣）。五經(jīng)穴名稱首見(jiàn)于現(xiàn)存最早的推拿專著《小兒按摩經(jīng)》（又稱《保嬰神術(shù)》）中，其曰：“運(yùn)五經(jīng)，動(dòng)五臟之氣?！保?］明確了五經(jīng)穴對(duì)五臟的調(diào)節(jié)作用。

我國(guó)現(xiàn)存最早的小兒推拿專題文獻(xiàn)《秘傳看驚掐筋口授手法論》被收錄于明代莊應(yīng)祺編撰《補(bǔ)要袖珍小兒方論》的“卷之十”中，其中并無(wú)五經(jīng)穴名稱，但此文獻(xiàn)中“手穴經(jīng)絡(luò)圖”中前臂處的“六筋”卻與肝、心、脾、肺、腎五臟有對(duì)應(yīng)關(guān)系，如文獻(xiàn)中所云：“第一赤筋者，乃浮陽(yáng)屬火，以應(yīng)心與小腸……第二青筋者，乃陰屬木，以應(yīng)肝與膽……第三總筋者，位居中屬土，總五行以應(yīng)脾與胃……第四赤淡黃筋者，居中分界火土，無(wú)備以應(yīng)三焦……第五白筋者，乃屬陰屬金，以應(yīng)肺與大腸……第六黑筋者，乃重濁純陰，屬水，以應(yīng)腎與膀胱?！保?］其在圖中前臂所標(biāo)示的肝心肺腎排列順序也與五經(jīng)穴中的肝、心、肺、腎經(jīng)一致。同時(shí)此書(shū)還繪有前臂“八卦圖”，依據(jù)八卦與五行的對(duì)應(yīng)［5］，若從艮屬土屬脾對(duì)應(yīng)拇指開(kāi)始，基本上五經(jīng)的排布與八卦順序相符。

在后世的小兒推拿專著中，卻鮮有提及與五臟對(duì)應(yīng)的手臂特定穴的運(yùn)用，出現(xiàn)了與五指對(duì)應(yīng)的五經(jīng)穴，手臂的八卦穴也已移至手掌成為內(nèi)八卦穴。筆者推測(cè)在小兒推拿長(zhǎng)期演變過(guò)程中，醫(yī)家們逐漸發(fā)現(xiàn)手臂特定穴與對(duì)應(yīng)手指之間的聯(lián)系?！睹貍骺大@掐筋口授手法論》中也多處提到以特定手法操作于五指指腹用于急救，而其臨床有效性無(wú)疑是促使五經(jīng)穴定位于手指的重要原因。因此，五經(jīng)穴可以說(shuō)是基于古代醫(yī)家對(duì)經(jīng)絡(luò)作用的認(rèn)識(shí)，源于早期的六筋與八卦穴，在中醫(yī)兒科理論成熟的背景下，在臨床運(yùn)用中逐漸形成。

2 古代醫(yī)家對(duì)五經(jīng)穴定位的認(rèn)識(shí)

《小兒按摩經(jīng)》中雖然明確了五經(jīng)穴對(duì)五臟的調(diào)節(jié)作用，但此專著中的五經(jīng)穴尚未與五指一一對(duì)應(yīng)，定位也不全在手指末節(jié)螺紋面，且所繪男女有別，男子左手正面圖中大指末節(jié)掌面為脾經(jīng)，中指、無(wú)名指、小指第二節(jié)掌面分別為心、肺、腎經(jīng)，無(wú)名指近節(jié)掌面為肝經(jīng)；而女子右手正面圖中除肝經(jīng)在無(wú)名指第二節(jié)掌面，其余四經(jīng)均在手指末節(jié)螺紋面［3］。此專著及以后的文獻(xiàn)均未對(duì)此有所解釋，也未見(jiàn)有男女五經(jīng)穴定位之別。此后，小兒推拿文獻(xiàn)中五經(jīng)穴逐漸與五指末節(jié)螺紋面對(duì)應(yīng)［6-11］，正如熊應(yīng)雄在其所著的《小兒推拿廣意》中提出：“五經(jīng)者，即五指尖也，心肝脾肺腎也。”［8］此處的指尖即為手指末節(jié)螺紋面。這一定位是目前廣為認(rèn)可并被各類(lèi)教材所采用的五經(jīng)穴定位。不過(guò)，明清文獻(xiàn)中仍有肝經(jīng)定位于無(wú)名指第二指節(jié)之別。

對(duì)于脾經(jīng)在拇指橈側(cè)緣的定位，夏禹鑄在《幼科鐵鏡》中指出：“大指面屬脾。畫(huà)家畫(huà)手掌，不把大指畫(huà)正面，乃畫(huà)家之正法。前人只得以脾土字，寫(xiě)在側(cè)邊，后人誤認(rèn)，以訛傳訛?！保?0］意為前人傳抄理解有誤所致。但顯然，由于定位于拇指螺紋面和拇指橈側(cè)緣的脾經(jīng)在臨床運(yùn)用中均有良效，故各有醫(yī)家采用且被現(xiàn)代教材所兼收。

3 五經(jīng)穴補(bǔ)瀉操作探析

明代萬(wàn)全在“五臟辨證”基礎(chǔ)上提出小兒“五臟之中肝有余，脾常不足腎常虛，心熱為火同肝論，嬌肺遭傷不易愈?！钡睦碚摬⒄f(shuō)明“有余為實(shí)、不足為虛?！庇纱?，奠定了小兒五臟中“三臟（肺脾腎）不足，二臟（心肝）有余”的生理病理特點(diǎn)［12］，這也是形成五經(jīng)穴補(bǔ)瀉操作的重要理論來(lái)源。早在《秘傳看驚掐筋口授手法論》中，六筋均用掐法，無(wú)補(bǔ)瀉手法之分，且文獻(xiàn)中以掐、推或捻法作用于手指頭以急救亦并無(wú)補(bǔ)瀉運(yùn)用之分。

自《小兒按摩經(jīng)》提出五經(jīng)穴的具體補(bǔ)瀉操作至今，醫(yī)家對(duì)此持有不同認(rèn)識(shí)，甚至不同流派之間的補(bǔ)瀉操作還存在矛盾。現(xiàn)代小兒推拿流派中以劉開(kāi)運(yùn)為代表的湘西小兒推拿流派的“旋推為補(bǔ)，直推（向心）為瀉”與山東李德修為代表的三字經(jīng)小兒推拿流派的“上推（向心）為補(bǔ)，下推（離心）為瀉”就存在向心直推分別為瀉和為補(bǔ)的相互矛盾。補(bǔ)脾經(jīng)還有屈指向心推拇指橈側(cè)緣的手法，而腎經(jīng)的補(bǔ)瀉也有“向心為補(bǔ)，離心為瀉”以及“離心為補(bǔ)，向心為瀉”的矛盾。那么，這不同的補(bǔ)瀉手法是如何形成的呢？

《小兒按摩經(jīng)》中提出：“脾土曲補(bǔ)直為推。”［3］但未指明何為曲補(bǔ)如何直推。明代龔云林在《小兒推拿方脈活嬰秘旨全書(shū)》中指出：“大指屬脾，掐脾一節(jié)，屈指，為補(bǔ)?！保?］清代周于蕃在《小兒推拿秘訣》中解釋為：“又脾土有推補(bǔ)之說(shuō)……直其指而推，故曰推，取消欲（飲）食之意。屈其指而推，故曰補(bǔ)，取進(jìn)飲食之意?！保?］駱如龍?jiān)凇队卓仆颇妹貢?shū)》中進(jìn)一步明確了其方向和部位：“補(bǔ)者，往指根里推也，如推脾土，須屈小兒大指。從指之外邊，側(cè)推到板門(mén)，此為補(bǔ)。伸兒指者非也，泄者向指根往外推也?！保?］但夏禹鑄卻持有不同的認(rèn)識(shí)，并在《幼科鐵鏡》中指出：“大指面屬脾。”應(yīng)“旋推為補(bǔ)，直推至指甲為瀉?！保?0］

對(duì)于其余四經(jīng)的補(bǔ)瀉操作，《小兒按摩經(jīng)》僅明確提出：“腎水一紋是后溪，推下為補(bǔ)上清之?！鼻矣小白哉浦撂旌友樯希蕴旌友ㄖ林割^為下”的描述［3］。明代龔云林在《小兒推拿方脈活嬰秘旨全書(shū)》中進(jìn)一步明確了五經(jīng)穴的補(bǔ)瀉操作方向：“推向指尖為清，為瀉；推向指根為推，為補(bǔ)。”［6］但明清時(shí)期醫(yī)家對(duì)五經(jīng)穴推法的補(bǔ)瀉操作已持有不同認(rèn)識(shí)，因此，夏禹鑄對(duì)此解釋為源于醫(yī)家對(duì)推五經(jīng)的“上”和“下”存在的誤解，并在《幼科鐵鏡》中指出：“五指梢尖俱屬下，前人作上，誤矣。譬諸草木，根是本，梢為末。末，下也?！保?0］并指出：“四臟俱推上為補(bǔ)，下為瀉，何腎與四臟相反。蓋四臟居一身之上，而腎居下，腎虛則推四臟之氣。往下以滋腎，故曰下補(bǔ)……一往上提，疏通水道，而小便自清，故曰推上為清。此上下清補(bǔ)有異?！保?0］由此可見(jiàn)，古代醫(yī)家對(duì)五經(jīng)穴補(bǔ)瀉操作的不同認(rèn)識(shí)應(yīng)是源于對(duì)《小兒按摩經(jīng)》中“脾土曲補(bǔ)直為推”及推“上”與“下”的不同理解。這些不同認(rèn)識(shí)早在明清時(shí)期就已存在，這顯然也是現(xiàn)代小兒推拿流派存在補(bǔ)瀉差異的主要原因。

縱觀針灸推拿發(fā)展的歷史，不難發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)瀉手法操作的本質(zhì)，是古人根據(jù)病證的不同屬性予以相應(yīng)屬性的調(diào)整方法，是證治相合治療觀念的體現(xiàn)［13］。而操作方法主要是醫(yī)家基于對(duì)身體的認(rèn)識(shí)，借助象比類(lèi)的思維方法形成的。顯然，五經(jīng)穴補(bǔ)瀉的操作和方向的確定是基于象思維的指導(dǎo)。象思維也充分體現(xiàn)在其他小兒推拿特定穴的操作上，如推上七節(jié)骨止瀉、推下七節(jié)骨通便、橫紋推向板門(mén)止吐、板門(mén)推向橫紋止瀉等。誠(chéng)然，五經(jīng)穴不同的補(bǔ)瀉操作方法均保留至今且被不同流派的醫(yī)家所采用，說(shuō)明其有效性已經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐的檢驗(yàn)和證明。但這從另一個(gè)角度也說(shuō)明，五經(jīng)穴的補(bǔ)瀉與手法的操作方向可能關(guān)系不大。

4 五經(jīng)穴之推法探析

推法是五經(jīng)穴推拿的主要手法。大量研究已經(jīng)證實(shí)，軀體-內(nèi)臟反射是針灸推拿等外治法起效的主要機(jī)制［14］，而刺激強(qiáng)度、頻率等刺激參數(shù)均會(huì)直接影響軀體-內(nèi)臟反射的程度，并在一定范圍內(nèi)成正比關(guān)系［15］，這說(shuō)明小兒推法的力度和頻率選擇可能是五經(jīng)穴取效的關(guān)鍵。

古代醫(yī)家五經(jīng)穴所用推法應(yīng)為重刺激，如周于蕃在《厘正按摩要術(shù)》中指出，推法“以大指?jìng)?cè)著力推之……是摩中之手法最重者”［11］?！锻颇萌纸?jīng)》中也明確指出“推求速，惟重良”［16］。明清時(shí)期小兒推拿多用于急癥重癥，《秘傳看驚掐筋口授手法論》中推法為治療急癥的主要手法，《小兒按摩經(jīng)》中推法也是治療驚風(fēng)使用頻次居首位的手法［17］。而現(xiàn)代小兒推拿則多用于慢性病癥及家庭保健。小兒推拿病癥譜的變化以及對(duì)小兒及家長(zhǎng)接受度的考慮，小兒推拿手法的力度也有了從“重”到“輕”的相應(yīng)變化?！拜p快柔和”已成為現(xiàn)代小兒推拿手法的總體要求。盡管如此，現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)推法的操作力度仍持有不同的認(rèn)識(shí)，并體現(xiàn)在教材的編寫(xiě)中，由劉明軍和王金貴主編的《小兒推拿學(xué)》中對(duì)直推法的要求為“輕快連續(xù)，一拂而過(guò)，如帚掃塵，以皮膚不發(fā)紅為佳?！睂?duì)旋推法則要求“僅在皮膚表面推動(dòng)，不得帶動(dòng)皮下組織”［18］；由廖品東主編的《小兒推拿學(xué)》則認(rèn)為旋推法應(yīng)該“力度重，皮動(dòng)肉也動(dòng)”且直推法也并非操作輕柔［19］；而由嚴(yán)雋陶主編的《推拿學(xué)》中未說(shuō)明直推法的力度要求，只提出旋推法比指揉法輕［20］。

古代小兒推拿文獻(xiàn)中并無(wú)推法操作速度的描述，而現(xiàn)代教材和臨床運(yùn)用中均有“快”的要求。小兒推法操作的高頻率無(wú)疑是增加手法刺激強(qiáng)度的一種方式，是推法力度有所減輕的一種彌補(bǔ)。因此，現(xiàn)代五經(jīng)穴推法的運(yùn)用與古代有著明顯的不同，而現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)五經(jīng)穴操作的認(rèn)識(shí)并不統(tǒng)一。

5 對(duì)現(xiàn)代五經(jīng)穴特異性研究探析

毋庸置疑，加強(qiáng)五經(jīng)穴功效及手法等特異性的研究對(duì)于完善小兒推拿理論體系有著重要的意義。作為小兒推拿臨床最常用穴位之一，五經(jīng)穴在小兒許多疾病防治上的有效性已得到大量臨床研究的證實(shí)。但五經(jīng)穴以五臟命名，其功效與之對(duì)應(yīng)。穴位一般具有特異性和非特異性效應(yīng)［14］，但由于很難通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察五經(jīng)穴的運(yùn)用，因此對(duì)五經(jīng)穴功效特異性的現(xiàn)代研究也相對(duì)滯后。目前，僅有少數(shù)學(xué)者對(duì)補(bǔ)脾經(jīng)效應(yīng)進(jìn)行了臨床觀察。

張漢臣等［21-23］曾就推補(bǔ)脾經(jīng)穴對(duì)健康成人胃的消化功能進(jìn)行了觀察，結(jié)果表明，微用力推補(bǔ)脾經(jīng)（屈拇指，由拇指尖直推拇指橈側(cè)緣至第一節(jié)橫紋處即指根處）10 min可明顯促進(jìn)胃運(yùn)動(dòng)，增加胃液酸度，促進(jìn)對(duì)蛋白質(zhì)的消化，但研究沒(méi)有具體提到操作的頻率。李華東等［24］觀察不同部位的脾經(jīng)穴運(yùn)用直推法（即屈拇指并沿拇指橈側(cè)緣向心直推或在拇指螺紋面上向心直推）對(duì)3～6歲脾虛患兒的影響，結(jié)果表明兩種直推法在增加唾液淀粉酶活性及臨床療效上均無(wú)明顯差異，并認(rèn)為推脾土穴所產(chǎn)生的臨床療效與推拿手法的輕重、頻率及時(shí)間長(zhǎng)短等因素有關(guān)，而與其操作方向無(wú)關(guān)。譚程等［25］也用同樣的兩種直推法作用于積滯患兒脾經(jīng)穴的兩種定位：螺紋面與橈側(cè)緣組，1個(gè)療程后的結(jié)果表明，總體療效并無(wú)差異，但螺紋面組對(duì)口氣臭穢的改善優(yōu)于橈側(cè)緣組。但此項(xiàng)研究涉及手法眾多，難以顯示不同推脾經(jīng)的差異，研究也未提及操作力度和頻率的選擇。王艷國(guó)等［26］運(yùn)用功能磁共振技術(shù)，研究推拿脾經(jīng)穴和大腸穴對(duì)脾虛腹瀉兒童腦區(qū)激活的影響。結(jié)果表明，推補(bǔ)脾經(jīng)穴和大腸穴治療脾虛腹瀉患兒時(shí)，所激活的腦區(qū)有差異也有重疊。

以上臨床研究表明，推脾經(jīng)對(duì)消化系統(tǒng)功能有改善作用，但對(duì)于何種力度和頻率最佳，并未做深入探討。目前也未見(jiàn)對(duì)五經(jīng)穴的心肝肺腎經(jīng)的獨(dú)穴研究。因此，五經(jīng)穴及其手法的特異性研究亟待加強(qiáng)。

6 思考與總結(jié)

五經(jīng)穴是在中醫(yī)兒科理論成熟的背景下，基于古代醫(yī)家對(duì)經(jīng)絡(luò)的認(rèn)識(shí)，源于《秘傳看驚掐筋口授手法論》中的六筋與八卦的結(jié)合，并在臨床實(shí)踐中完善而成。五經(jīng)穴的補(bǔ)瀉操作受象思維影響，對(duì)其認(rèn)識(shí)的分歧主要源于對(duì)古代小兒推拿文獻(xiàn)描述的不同理解。方向補(bǔ)瀉、快慢補(bǔ)瀉、輕重補(bǔ)瀉均是推拿手法補(bǔ)瀉的重要內(nèi)容。從古代醫(yī)家到現(xiàn)代醫(yī)家不同補(bǔ)瀉操作的臨床運(yùn)用與觀察說(shuō)明，五經(jīng)穴的補(bǔ)瀉與操作方向可能并無(wú)明顯相關(guān)性，與手法用力的輕重及操作頻率的快慢可能成正相關(guān)。但臨床研究也缺乏對(duì)急慢性病癥治療的對(duì)比研究以及手法力度和頻率的優(yōu)化研究，這也直接說(shuō)明五經(jīng)穴操作力度與頻率對(duì)其功效的影響還未得到臨床研究的重視。對(duì)于五經(jīng)穴的特異性，僅推補(bǔ)脾經(jīng)有較多的文獻(xiàn)研究，心肝肺腎經(jīng)的獨(dú)穴研究目前較為少見(jiàn)。

總之，從分析五經(jīng)穴的來(lái)源、醫(yī)家在五經(jīng)穴定位和操作上存在的不同觀點(diǎn)以及現(xiàn)有的相關(guān)臨床研究來(lái)看，亟待加強(qiáng)五經(jīng)穴及其手法效應(yīng)機(jī)制的研究，這對(duì)于完善小兒推拿理論以及推動(dòng)小兒推拿的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化都有著重要的意義。