李小芳，劉志華，李方方，孟六陽

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450002； 2.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002)

多發(fā)性硬化(multiple sclerosis,MS)是一種以中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘病變?yōu)橹饕攸c(diǎn)的免疫介導(dǎo)性疾病，病變主要累及白質(zhì)，主要臨床表現(xiàn)為肢體無力、感覺異常、視物不清、共濟(jì)失調(diào)等。根據(jù)目前的研究，其病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確[1]。西醫(yī)治療MS的主要方法為急性期控制病情、防止惡化，晚期對癥治療、減輕痛苦。對于急性發(fā)作者，雖然經(jīng)過治療患者部分功能尚可恢復(fù)，但疾病復(fù)發(fā)頻率和嚴(yán)重程度均難于預(yù)測，且難以根治，患者的生活質(zhì)量較差。中醫(yī)學(xué)并無“多發(fā)性硬化”的病名記載，根據(jù)其臨床癥狀，可將該病歸為不同的中醫(yī)病證。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病病位在腦髓，與腎、肝、脾等有關(guān)；主要病機(jī)為腎虛，總屬本虛標(biāo)實。近年來，中醫(yī)藥治療MS顯現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢。很多研究顯示，中藥具有雙向調(diào)節(jié)免疫的作用。在MS的急性期治療中輔以中藥，可以縮短病程，減輕激素的副作用；在疾病后期運(yùn)用中藥,既能改善患者神經(jīng)功能損傷，提高患者生活質(zhì)量,又能預(yù)防復(fù)發(fā)[2]。

王松齡教授是第五、第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承工作及學(xué)位指導(dǎo)老師兼中醫(yī)師承博士生導(dǎo)師，國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導(dǎo)老師，國家中醫(yī)藥管理局腦病重點(diǎn)?？坪幽鲜≈嗅t(yī)院腦病專科學(xué)術(shù)帶頭人。王老出生于中醫(yī)世家，自幼習(xí)醫(yī)，學(xué)匯中西，熟知全科，擅長發(fā)揮中醫(yī)綜合治療優(yōu)勢，對于MS的治療經(jīng)驗豐富。王老認(rèn)為，MS雖然病機(jī)復(fù)雜，但溯其根源，病因為肝、脾、腎3臟功能紊亂和失衡，總歸屬于本虛標(biāo)實之證。筆者有幸隨師侍診，受益匪淺?，F(xiàn)將王老從肝、脾、腎共治多發(fā)性硬化經(jīng)驗介紹如下。

1 虛實夾雜，多臟共病

1.1 三臟內(nèi)傷，正虛邪湊

多發(fā)性硬化是中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘性疾病，根據(jù)影像學(xué)顯示，其病位在腦和脊髓。腎主骨生髓，通于腦，與多發(fā)性硬化的發(fā)生密切相關(guān)?！端貑枴ち?jié)臟象論篇》曰：“其充在骨?！敝赋龉鞘悄I中精氣之外現(xiàn)。先天稟賦不足，或后天失于調(diào)攝，加之過度勞累耗損腎氣，導(dǎo)致腎臟虧虛，腎中精氣空虛，不能滋養(yǎng)骨髓，骨弱無力，可見身軀酸軟、肢體運(yùn)動障礙，甚至癱瘓。腦為髓海，主管人的生命活動。腎的精氣充養(yǎng)腦髓，腎虛則髓海不充，腦神失司，感覺運(yùn)動傳導(dǎo)失常，出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、感覺異常。肝藏血，在體合筋，開竅于目。肝臟貯藏血液，隨生理活動調(diào)節(jié)血量，維持各臟腑功能及全身筋骨運(yùn)動?！端貑枴の迮K生成篇》曰：“故人臥血?dú)w于肝。肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝?！鄙蛔?、久病耗血傷肝、熬夜過度等均可導(dǎo)致肝血不足，不能榮筋養(yǎng)目，出現(xiàn)肢體麻木、筋脈拘攣不利、兩目干澀、視物不清；肝為罷極之本，肝血不足則不耐勞累，容易疲勞。脾為后天之本，主運(yùn)化，主肌肉，“位居中央，以灌四旁”，把水谷精微及津液等營養(yǎng)物質(zhì)輸送至全身肌肉及五臟六腑。脾氣健運(yùn)，則全身肌肉豐滿壯實，活動靈活有力；倘若脾臟虛弱，營養(yǎng)物質(zhì)失于輸布，肌肉不榮，則出現(xiàn)肌肉瘦削或萎縮松弛、四肢乏力，甚至癱瘓。脾虛生化乏源，氣血不足，傷及五臟六腑，正氣不足，邪氣湊之，發(fā)為本病。

1.2 痰瘀膠結(jié)，沉疴難愈

本病多發(fā)于青壯年，因現(xiàn)代社會生活節(jié)奏快，青壯年精神壓力大，情志不遂導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，血運(yùn)不通，滯脈為瘀，發(fā)為肢節(jié)疼痛。隨著生活水平的提高，飲食多嗜肥甘厚膩，導(dǎo)致脾胃虛弱，脾虛失于運(yùn)化，水濕轉(zhuǎn)輸障礙，則生痰阻脈，經(jīng)絡(luò)不通，發(fā)為肢體活動不利。久病氣虛，導(dǎo)致痰、瘀。痰、瘀可分別單獨(dú)存在，也可兼夾出現(xiàn)，導(dǎo)致本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，輕重不一。痰瘀兼夾互結(jié)，病邪膠著，正氣愈虛，病勢纏綿，遷延難愈。痰瘀互結(jié)影響全身氣血津液的生化和運(yùn)行，損傷正氣，故疾病反復(fù)發(fā)作，久治不效。

2 三臟共治，治隨證變，防治結(jié)合

中醫(yī)各家治療多發(fā)性硬化多從補(bǔ)腎入手。王老認(rèn)為，MS病機(jī)復(fù)雜，證候常相兼出現(xiàn)，不可單單責(zé)之于一臟，治療時要從肝、脾、腎共治，扶正祛邪并顧?；诖酥蝿t，王老臨證時辨證運(yùn)用疏肝、柔肝、健脾、運(yùn)脾、溫腎、補(bǔ)腎、祛痰、化瘀等法，常用柴胡、川芎、半夏、黨參、茯苓、白術(shù)、補(bǔ)骨脂、續(xù)斷等藥。在治療過程中，王老審慎察查，隨著病情演變、邪正消長靈活化裁，調(diào)整用藥，以期取得最佳療效而又無逐邪傷正、閉門留寇之虞。復(fù)發(fā)率高是MS治療的最大難點(diǎn)，西醫(yī)治療具有局限性，中醫(yī)治療的優(yōu)勢是寓防于治。王老謹(jǐn)遵中醫(yī)學(xué)治未病思想，在疾病后期邪去正復(fù)階段，給予大量補(bǔ)益之品制丸服用，取“丸者緩之”之意，使藥力緩緩釋放，調(diào)節(jié)免疫力，補(bǔ)固正氣，防止復(fù)發(fā)。

3 病案舉例

患者，女，40歲，2019年12月30日初診。主訴：左側(cè)肢體無力半年，加重1周。患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)左下肢酸困無力，后逐漸累及左上肢，多次于某醫(yī)院治療，服用營養(yǎng)神經(jīng)類藥物(具體不詳)，癥狀時輕時重。2019年12月13日于北京某醫(yī)院行顱腦MRI檢查示：雙側(cè)腦室旁、右側(cè)半卵圓中心、右側(cè)顳葉白質(zhì)多發(fā)異常信號，考慮炎性脫髓鞘病變可能性大。誘發(fā)電位檢查示：雙側(cè)腦干聽覺誘發(fā)電位未見異常，雙側(cè)視覺誘發(fā)電位異常，左下肢深感覺傳導(dǎo)通路異常。行腰椎穿刺，結(jié)果未見明顯異常。以“多發(fā)性硬化”為診斷，給予維生素B1片、甲鈷胺片口服治療。1周前患者左側(cè)肢體無力加重，為求進(jìn)一步治療，遂來就診?，F(xiàn)癥：左側(cè)肢體無力，左上肢前臂酸困、僵硬，拍打后稍緩解，平素情志不暢，易疲倦，晨起惡心不適，時有泛酸，口苦，咽干，偶有舌尖麻木，納呆，大便時溏，小便可，舌淡暗、有小齒痕，苔淡黃膩，右脈沉細(xì)、重取無力，左脈弦細(xì)無力，雙尺脈弱。體征：四肢肌力、肌張力正常，雙下肢腱反射減退，左側(cè)肢體淺感覺減退、以左上肢減退明顯，共濟(jì)試驗穩(wěn)準(zhǔn)，閉目難立征(-)，病理征未引出。中醫(yī)診斷：痿證。中醫(yī)辨證：少陽失疏，太陰虛寒，傷及腎氣，上熱下寒。治則：疏肝解郁，溫脾補(bǔ)腎。方用小柴胡湯加減，處方：柴胡6 g，黃芩10 g，半夏6 g，黨參10 g，炙甘草6 g，焦白術(shù)30 g，生姜6 g，雞內(nèi)金10 g，補(bǔ)骨脂10 g，續(xù)斷10 g，桔梗10 g，浙貝母10 g，海螵蛸20 g，大棗10 g。14劑。每日1劑，水煎服。2020年1月14日二診：納食有所改善，上肢無力癥狀漸加重，近期雙眼酸困，白天嗜睡、乏力，進(jìn)食香蕉后腹瀉，眠可，舌暗、有齒痕，苔淡黃膩，右脈沉細(xì)無力，左脈弦細(xì)無力。中醫(yī)辨證：脾腎兩虛，土壅侮木，痰濁內(nèi)生，阻塞脈絡(luò)。治則：健脾祛濕，補(bǔ)益肝腎。方用四君子湯合二神丸加減，處方：黨參15 g，炒白術(shù)20 g，炮姜6 g，炙甘草6 g，補(bǔ)骨脂10 g，煨肉豆蔻10 g，茯苓20 g，柴胡6 g，當(dāng)歸10 g，黃芪15 g，郁金10 g，半夏9 g，川芎6 g，雞血藤30 g。繼服14劑。2020年3月31日三診：癥狀好轉(zhuǎn)，左側(cè)肢體無力、酸困不適明顯改善，左膝蓋以下及左手關(guān)節(jié)處麻木癥狀明顯減輕，右上肢肩關(guān)節(jié)疼痛不適范圍明顯縮小，腰背困痛，左側(cè)肢體時有酸軟，怕冷，易出汗，納眠可，二便可，舌質(zhì)淡，苔稍膩，脈沉細(xì)無力。中醫(yī)辨證：脾虛及腎，氣血乏源，筋骨失養(yǎng)，中氣下陷。治則：健脾補(bǔ)肝益腎，扶正固本。方用補(bǔ)中益氣湯加減，處方：人參10 g，黃芪20 g，制升麻6 g，桔梗10 g，當(dāng)歸10 g，補(bǔ)骨脂10 g，煨肉豆蔻10 g，海螵蛸30 g，桂枝6 g，炙甘草6 g，懷牛膝10 g，柴胡6 g，炒山藥30 g，鹽杜仲10 g，續(xù)斷10 g。同時給予王松齡教授驗方制丸，處方：當(dāng)歸150 g，白芍120 g，炒山藥180 g，山萸肉180 g，熟地黃180 g，砂仁90 g，炒薏苡仁150 g，肉蓯蓉180 g，巴戟天180 g，龜板膠 180 g，鹿角膠120 g，三七180 g，白人參180 g，益智仁180 g，全蝎120 g，僵蠶100 g。上方藥物打粉，過120目篩，制成水丸，每次6 g，每日3次，口服。2020年4月19日四診：肢體無力明顯緩解，仍有麻木感覺。停服中藥湯劑，繼續(xù)服用丸藥。后電話隨訪，患者病情未加重，但易疲勞，不能長時間勞作。囑其繼服丸藥，鞏固療效。

按 本例患者先天稟賦不足，加之平素情志不暢，肝郁氣滯，木伐脾土，傷及腎氣，故治療以疏肝解郁、溫脾補(bǔ)腎為原則。小柴胡湯為治療少陽病之名方，作用廣泛，深受歷代醫(yī)家推崇。小柴胡湯雖然有和解少陽、通達(dá)表里的作用，但在此運(yùn)用旨在開郁調(diào)氣、解郁利樞。有研究表明，小柴胡湯對機(jī)體的免疫功能具有雙向調(diào)節(jié)作用，故運(yùn)用小柴胡湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療自身免疫性疾病不但有減毒增效的作用，還能預(yù)防感染，穩(wěn)定病情，減少復(fù)發(fā)，提高患者生活質(zhì)量，有獨(dú)特的優(yōu)勢[3]。木伐脾土，故見惡心泛酸、食少便溏等。浙貝母、海螵蛸調(diào)和肝脾，共奏制酸收斂之功；雞內(nèi)金與白術(shù)合用，有健補(bǔ)脾胃之妙；桔梗在此取其升載陽氣、溫脾消谷之效；補(bǔ)骨脂壯火益土，續(xù)斷通利關(guān)節(jié)，2藥合用，溫腎陽，強(qiáng)筋骨。有研究[4]表明，補(bǔ)骨脂的主要成分具有免疫調(diào)節(jié)的藥理作用，還可促進(jìn)骨生長。二診時，木郁已達(dá)，但脾土不堪攻伐，已不能發(fā)揮正常的運(yùn)化功能，營養(yǎng)物質(zhì)不能供給于肌肉，肌肉不榮，則患者肢體無力癥狀加重；痰濁內(nèi)生，阻滯經(jīng)脈，影響氣血運(yùn)行，累及肝腎，則雙眼酸困。治療以健脾祛濕、補(bǔ)益肝腎為主。方中黃芪、黨參、白術(shù)、半夏、茯苓益氣健脾，祛濕通絡(luò)；補(bǔ)骨脂、肉豆蔻即二神丸，補(bǔ)脾安腎，治療脾腎俱虛之泄瀉；炮姜增強(qiáng)溫中止瀉之效；柴胡、郁金行氣開郁，防肝木橫逆；當(dāng)歸養(yǎng)血柔肝，川芎“搜肝氣、補(bǔ)肝血、潤肝燥”，雞血藤補(bǔ)血舒筋通絡(luò)，3味藥伍用，行氣血，通經(jīng)絡(luò)。三診時，邪已祛除，但正氣耗傷，治以肝、脾、腎共補(bǔ)。此時臟腑虛弱，中氣下陷，肝腎虧虛，若不及時扶正，則邪氣乘虛而入，疾病纏綿難愈。補(bǔ)中益氣湯益氣補(bǔ)中，調(diào)理脾胃，脾胃強(qiáng)盛方能運(yùn)散藥力至周身，發(fā)揮藥效；牛膝、杜仲、續(xù)斷等藥強(qiáng)壯筋骨，補(bǔ)益肝腎。諸藥合用，健脾補(bǔ)肝益腎，扶正固本。疾病后期，正氣漸復(fù)，邪氣已衰，需鞏固療效，充盛正氣，增強(qiáng)抵御外邪的能力，防止復(fù)發(fā)。MS頑固易復(fù)發(fā)，需長期服藥，丸藥因價格低廉、易攜帶、易保存而被廣泛接受。該丸藥包含數(shù)方，補(bǔ)力和緩，作用持久，鞏固療效，且能有效預(yù)防疾病反復(fù)。

4 小 結(jié)

MS好發(fā)人群多為青壯年，難治愈，易復(fù)發(fā)，致殘率高，嚴(yán)重影響患者及家庭的生活質(zhì)量。中醫(yī)治療該病從整體思維出發(fā)，標(biāo)本兼顧，寓防于治，能有效改善患者癥狀，調(diào)節(jié)免疫功能，預(yù)防復(fù)發(fā)。此外，中藥可長期服用，副作用小，從經(jīng)濟(jì)方面和療效方面都具有可行性。王老充分發(fā)揮中醫(yī)治療優(yōu)勢，強(qiáng)調(diào)從肝、脾、腎共治MS，使肝、脾、腎3臟功能正常、協(xié)調(diào)有序，正虛邪去，則疾病自愈。