張樹元 張沁園 張 瀟

1.山東省聊城市中醫(yī)醫(yī)院皮膚科，山東聊城 252000；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東濟南 250355

瘑瘡是一種以瘙癢、滲出、脫屑等為主要表現(xiàn)的中醫(yī)外科疾病，其在臨床中較為常見，且病程遷延，極為疲頑，常給患者日常生活帶來諸多不便。目前研究沒有形成針對瘑瘡確切的治療方案。中國古代醫(yī)經(jīng)典籍中對瘑瘡的臨床表現(xiàn)及其治療方法論述頗多，但對其證候分類卻鮮有記載?，F(xiàn)代諸家多將瘑瘡分為脾虛濕盛證、熱毒熾盛證[1]、濕熱內(nèi)蘊證、血虛風(fēng)燥證[2]、熱擾心神證[3]等。治療上多以內(nèi)服中藥為主，健脾除濕湯、龍膽瀉肝湯、黃連解毒湯、滋陰除濕湯以及忍翹半龍湯等皆為該病現(xiàn)代治療中的常用方劑。筆者通過對歷史文獻(xiàn)中關(guān)于瘑瘡臨床表現(xiàn)及其治療方法的考證，發(fā)現(xiàn)古代醫(yī)家對于該病多從“蟲”論治。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，該病的發(fā)生與糠皮孢子菌感染存在一定的聯(lián)系。本研究基于中醫(yī)“濕熱生蟲”理論對瘑瘡源流進(jìn)行梳理，對涉及方藥及其所治證候進(jìn)行分類，并總結(jié)出瘑瘡在濕熱成蟲證的基礎(chǔ)上又可細(xì)分為蟲邪在表、蟲在肌肉、蟲入血分、蟲毒日久四型。筆者通過本文對瘑瘡濕熱生蟲證的詳盡論述，以期為瘑瘡現(xiàn)代臨床診治提供新的思路及方法。

1 瘑瘡源流考

“咼”字最早見于甲骨文，彭邦炯[4]將其釋為“瘑”。南朝顧野王[5]所撰《玉篇·疒部》所載：“瘑，古禾切。疽瘡也?！薄犊滴踝值洹ゐ诓俊酚涊d：“瘑，《集韻》同。又姑華切，音瓜。病也?！盵6]《漢語大詞典》中：“瘑[guō，《廣韻》古禾切，平戈，見。]瘑瘡：生于手足間的疽瘡?！薄吨嗅t(yī)大辭典·外科骨傷五官科分冊》中為：“瘑（戈）瘡：病名。指發(fā)生手足的一種濕瘍?！?/p>

中醫(yī)對于瘑瘡的論述最早可見于東晉《肘后備急方》“腰腳以下名為瘑”“瘑瘡常對在兩腳”[7]。隋代巢元方[8]在其所著《諸病源候論·卷三十五》中指出“瘑瘡者……多著手足間，遞相對，如新生茱萸子。痛癢抓搔成瘡，黃汁出，浸淫生長，坼裂時瘥時劇，變化生蟲，故名瘑瘡”。清代吳謙[9]所纂《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣·瘡》中記載“此證生于指掌之中，形如茱萸，兩手相對而生。亦有成攢者，起黃白膿皰，癢痛無時，破津黃汁水，時好時發(fā)，極其疲頑，由風(fēng)濕客于肌腠而成，以潤肌膏擦之”。由此可見，古籍中所記載的瘑瘡，多有瘙癢、滲出、脫屑、皸裂等癥，且發(fā)病多與風(fēng)、濕、熱、蟲邪相關(guān)。目前表明，中醫(yī)古籍中所載的“瘑瘡”應(yīng)當(dāng)包括掌跖膿皰病[10]和手足濕疹[10]。

2 蟲義初探

2.1 蟲字源流

“蟲”字最早見于甲骨文，后世多作“虺”，本義為小蛇[11]。繁體“蟲（chóng）”，始見于戰(zhàn)國，字形由三個“蟲（huǐ）”字組成?！稄V韻》云：蟲（huǐ）為鱗介總名。《說文》指出：“一名蝮，博三寸，首大如擘指，象其臥形，物之微細(xì)，或行、或毛、或蠃、或介、或鱗，以蟲為象。凡蟲之屬皆從蟲。”在古代蟲（huǐ）字是一切昆蟲的總稱，引申義也可泛指一切動物。

2.2 中醫(yī)之蟲

中醫(yī)理論中涉及蟲的內(nèi)容涵蓋了中醫(yī)病邪、病癥、病機、治療等諸多方面，如：蟲名病、蟲類藥、驅(qū)蟲藥及驅(qū)蟲劑等。中醫(yī)許多疾病的命名涉及了蟲，此種命名方式以中醫(yī)外科疾病多見，如蛇串瘡、牛皮癬、貓眼瘡及鵝掌風(fēng)等。《神農(nóng)本草經(jīng)》載有“去三蟲”“主百毒蟲疰”“殺小蟲”等具有驅(qū)蟲功效的中藥30 余種，而明代李時珍所著《本草綱目》中記載檳榔、貫眾、雷丸等驅(qū)蟲藥180 余種。葉天士《臨證指南醫(yī)案》[12]對蟲類藥特性進(jìn)行了高度概括：“每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通，與攻積除堅，徒入臟腑者有間。”

2.3 濕熱生蟲

中醫(yī)理論中的“蟲”可分為有形之蟲與無形之蟲。其中有形之蟲主要指寄生蟲、節(jié)肢動物和微生物等致病生物[13]；而無形之蟲多由風(fēng)邪、濕熱所致，具有善行、走竄、瘙癢、蟻行感等較為明顯的臨床特征。中醫(yī)將致病微生物稱之為“細(xì)蟲”?！蹲C治準(zhǔn)繩》：“夫疥癬者皆有脾經(jīng)濕熱……客于肌膚所致也……皆有細(xì)蟲而能傳染人也?！薄夺t(yī)宗金鑒·癬》記載：“此證總由風(fēng)熱濕邪，侵襲皮膚，……則化為蟲?！鼻宕愂胯I[14]云“土得正火而消食，土得虛火而生蟲”，同時提出濕熱相搏、化而為蟲的理論。徐洄溪提出“人身之蟲，皆濕熱所生”。郭健等[15]以蟲來闡釋瘙癢癥狀，并提出白疕蟲毒致病學(xué)說，其認(rèn)為在治療白疕時加以諸如側(cè)柏葉、百部、貫眾等解毒殺蟲療癬藥，可得到較好療效。中醫(yī)外科名家艾儒棣教授認(rèn)為蟲邪為中醫(yī)皮科疾病中常見的致病因素，并與皮損表現(xiàn)密切相關(guān)。致病蟲邪不同，疾病臨床表現(xiàn)也各不相同[16]。由此可見，中醫(yī)理論中，由濕熱導(dǎo)致的滲出、瘙癢、潰瘍的癥狀，可歸類到“蟲”的范疇。《諸病源候論·卷三十五》中對于瘑瘡有“變化生蟲”“蟲毒氣淺在皮膚”“此蟲毒氣深”“蟲在肌肉之間”等論述，而《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣·瘡》中也有“若日久不愈，其癢倍增，內(nèi)必生蟲”的記載，故從“濕熱生蟲”角度論治瘑瘡是完全可行的。

3 瘑瘡證治

近代之前，中醫(yī)對瘑瘡的治療以外用藥為主，對于其證治分型、內(nèi)服方藥等鮮有論述。古代醫(yī)書中雖無明確指出瘑瘡的證治分型，然筆者通過對古代醫(yī)家著作及其遣方規(guī)律的研究，以方測證，總結(jié)出瘑瘡之總病機為“濕熱生蟲”，且因病位之深淺、病情之輕重可大致分為四型，現(xiàn)報道如下：

3.1 蟲邪在表，尚未入里

腠理虛，風(fēng)挾濕熱搏于肌表，幻化生蟲，乃生瘑瘡。癥見：手足間有少量丘疹、水皰，瘙癢或干癢不適，舌淡紅，苔白或薄黃，脈數(shù)。治宜祛風(fēng)除濕，清熱止癢。

荊瀝涂洗方出自《圣濟總錄·卷一百三十四》：“荊條一把。上燒，瀝汁。涂敷瘡上，日三五度即瘥?！蹦登G，俗稱黃荊。清代嚴(yán)西亭[17]所纂《得配本草》中詳細(xì)記載荊瀝制取方法：“用新采黃荊莖截寸余長，架于兩磚上，中間燒火炙之，兩頭以器承取。熱服，或入藥中?！薄侗静輦湟分兄赋銮G瀝甘平，可祛風(fēng)清熱化濕[18]。《僧深集方》中也有“荊木燒汁，敷之，可治諸般瘡瘍”的論述。荊瀝可除風(fēng)熱，入手太陰肺經(jīng)。肺主表，在體合皮，其華在毛。筆者認(rèn)為，此方所治當(dāng)為瘑瘡初起，風(fēng)熱侵襲，客于肌表，肺氣不宣，水道不利，濕熱相合，乃生蟲邪，蟲邪在表，尚未入里。故方用荊瀝以祛風(fēng)清熱，除濕殺蟲。

3.2 蟲在肌肉，蟲毒尚淺

患者素體脾胃虛衰，稟賦不耐；或飲食不節(jié)，過食肥甘厚味、腥膻發(fā)物、辛辣炙煿之品，致使脾胃運化不利，中焦斡旋失司，濕熱內(nèi)蘊，浸淫四末?；继幰郧鹫?、水皰或潛在性水皰為主，搔抓則汁水蔓延，甚則浸淫成痂?？砂殇腰S，便干，自覺癢甚。舌紅，苔黃，脈數(shù)。治宜清熱解毒，殺蟲止癢。

《備急千金要方》《太平圣惠方》《圣濟總錄》《外科大成》等書對藜蘆膏均有記載?！短绞セ莘健分兴d藜蘆膏：“藜蘆二兩（去蘆頭），白礬二兩（燒灰，細(xì)研），雄黃二兩（細(xì)研），苦參二兩（銼），先搗藜蘆、苦參為散，入豬脂一斤相和，煎十余沸，綿慮去滓，次入松脂、雄黃、白礬等末，攪令勻，待冷，收于瓷盒中?！盵19]《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“藜蘆味辛寒，主蠱毒……頭瘍，疥搔，惡創(chuàng)，殺諸蠱毒，去死肌?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)百種錄》指出瘡疥等疾病日久生蟲，與人體血肉相和，服藜蘆等傷氣敗血之品，則必能殺蟲[20]。雄黃主惡瘡，死肌，可殺百蟲毒?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載苦參破結(jié)氣，逐水濕，除癰腫，療惡瘡。徐大椿認(rèn)為，諸瘡癰腫皆屬心火，以苦參去心火則癰腫自去。

脾為濕土，主運化水濕，喜燥而惡濕，胃為陽土，主受納腐熟，喜潤而惡燥；脾陽不升，濕濁乃蘊；胃陰不降，熱邪則生?！夺t(yī)宗金鑒》：“風(fēng)熱濕邪……則化為蟲，是以瘙癢無度也?！薄夺t(yī)述》所言：“濕熱生蟲，譬之溝渠污濁積久不流，則諸蟲生于其中?！盵21]《儒門事親》指出：“熱則蟲生，寒則不生。”脾胃運化不利，中焦斡旋失司，故見滲出汁水，浸淫生長；濕熱相合，蘊而化蟲，蟲邪變化善行，則時瘥時劇，痛癢無時。

3.3 濕熱在里，蟲入血分

脾主升清，胃主降濁；“脾宜升則健，胃宜降則和”。脾胃升降失和，濕濁內(nèi)生。素體熱盛，濕熱結(jié)合，如油入面，蘊蒸營血，氣血兩燔。皮損基底發(fā)紅，其上可見黃白水（膿）皰。伴患處烘熱難忍，癢痛無時，便秘，溺黃。舌紅或紫絳，苔少，脈細(xì)數(shù)。治宜清熱涼血，祛濕殺蟲。

《圣濟總錄·卷一百三十四》載有亂發(fā)灰膏：“亂發(fā)灰一分，蛇蛻灰一分，豬脂一兩。上為細(xì)末。以脂調(diào)如糊，先用曲末一升、石灰湯二升，攪和令勻，洗瘡了，涂敷瘡上，每日三五次?！盵22]亂發(fā)，又名血余?！对鰪V和劑局方藥性總論》中提出亂發(fā)療腫骨疽雜瘡[23]。《本草思辨錄》中指出亂發(fā)為血之余，以豬膏潤燥，入下焦血分。蛻，蟬蛇所解皮也。清代《藥性切用》中指出：“其味甘咸，性靈善竄，祛風(fēng)殺蟲，治頑癬惡瘡?！秉S元御認(rèn)為，蛇蛻發(fā)散皮毛，可治瘡瘍腫毒?！锻饪迫酚性疲骸柏Q蛻不經(jīng)地者佳。療疔腫……敷白癜風(fēng)，洗惡瘡。”[24]中藥石灰最早出自《神農(nóng)本草經(jīng)》：“味辛，溫。主癰瘍疥搔，熱氣惡瘡?！薄端幮哉摗分赋鍪抑委喗辏g惡肉。該方主治濕瘑瘡，積年不愈，四邊肉青起。

清代葉天士[25]首次提出血分證的概念，同時指出“衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血……入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣……入血就恐耗血動血，直須涼血散血”的理論。心為君主之官，主血脈?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有云“諸血者，皆屬于心”“諸瘡癢痛，皆屬于心”。心主君火，血為陰液，以血濟火，則和而不烈?！督饏T要略·水氣病脈證并治》：“血不利則為水?！逼⑽笟饣焕?，升降失司；濕熱互結(jié)，上擾于心，心火亢盛，藩灼陰血；發(fā)而為水，化而為蟲，蘊于肌膚，乃生瘑瘡。濕熱生蟲，蟲毒熾盛，迫血妄行。亂發(fā)灰膏方中皆用血肉有情之品，止血的同時又可涼血療瘡。

3.4 蟲毒日久，腐肉成膿

此種類型當(dāng)屬瘑瘡之重癥。患者平素居處陰濕，或常水中作業(yè)，導(dǎo)致素體陰濕內(nèi)盛，濕熱相合，幻化生蟲，蟲毒熾盛，蘊于肌膚，腐肉成膿。蟲毒侵蝕而致黃白膿皰，更迭而生，癢痛無時，時瘥時劇，極為疲頑。此類可見，掌跖部成簇狀膿皰，并反復(fù)發(fā)作。搔抓潰破后，上見膿水浸淫，時輕時重，癢痛相間，舌紅，苔厚膩，脈濡數(shù)。治宜殺蟲解毒，祛腐生肌。

《圣濟總錄·卷一百三十四》所載：“樗雞十二枚，蜜蜂十二枚，芫青八枚（去翅足，炒），蜈蚣二條（長五寸者，無以野葛代之），斑蝥六十枚（去翅足），藜蘆（去蘆頭）一兩，閭?cè)阋粌?，鉛丹一兩，附子（炮裂，去皮臍）二兩，巴豆六十粒（去皮），豬脂二斤。上除豬脂、鉛丹外，銼碎，先熬豬脂令沸，下諸藥，煎至半日，濾去滓，綿布絞濾過，再煎，下鉛丹，以柳篦攪令勻，以瓷合盛。取涂摩瘡上，日三至五次，以愈為度?！薄侗静菅芰x》有云：“東、西京界尤多，形類蠶蛾，但頭足微黑。翅兩重，外一重灰色，下一重深紅，五色皆具，腹大，此即樗雞也。”[26]《本經(jīng)逢原》中指出樗雞即紅娘子，苦平有毒，不可近目。與芫青、斑蝥同用，可活血散結(jié)[27]。閭?cè)阒靼b疽腫痛。鉛丹解毒祛腐，收濕斂瘡，主一切癰疽發(fā)背?！侗静菥V目》記載：“凡用，以水漂去消鹽，飛去沙石，澄干，微火炒紫色，地上去火毒，入藥?！币案穑幻^吻?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》有云：“鉤吻味辛溫。主金創(chuàng)乳痓，中惡風(fēng)，咳逆上氣，水腫，殺鬼疰蠱毒?！薄独坠谥苏摗分杏涊d野葛：“治惡毒瘡效?！盵28]豬脂，性甘，涼，無毒?！睹t(yī)別錄》記載“豬脂膏，主煎諸膏藥，解斑貓、芫青毒”，可“治皮膚風(fēng)，殺蟲，敷惡瘡”。

《靈樞·癰疽》：“大熱不止，熱盛則肉腐?！盵29]濕熱蘊結(jié)，化而為蟲，蟲邪為患，氣血凝滯，營氣不從，經(jīng)絡(luò)阻遏是瘑瘡發(fā)病的關(guān)鍵。濕熱相合，氣血不暢，幻化成蟲，蟲邪阻滯，日久成瘀，瘀久成毒，蟲毒內(nèi)蘊，蒸肉成腐，煉血為膿[30]。樗雞膏不但可以祛濕殺蟲療瘡，而且可以祛腐拔毒生肌，適用于瘑瘡之重癥。

綜上，瘑字雖歷經(jīng)多次演變，但其義仍為疽瘡，而許多研究表明，瘑瘡是因機體正氣虛弱、濕熱邪氣侵犯機體所致。濕邪來犯，濕盛則濡瀉，其阻滯氣機運行且易襲陰位，造成皮損處膿水淋漓；熱邪侵襲，熱盛則腫，其鼓動氣血，灼熱皮膚以至于皮膚瘙癢、紅腫、潰破等。濕傷肉，熱傷氣，濕熱搏于皮膚，濁熱壅盛化而生蟲，此蟲應(yīng)屬中醫(yī)學(xué)中無形之蟲范疇；治療上可根據(jù)蟲毒侵犯機體的深淺分為蟲邪在表、蟲在肌肉、蟲入血分、蟲毒日久四期進(jìn)行分期論治。其一，蟲邪在表，尚未入里，治宜祛風(fēng)除濕，清熱止癢，方宜選荊瀝涂洗方；其二，蟲在肌肉，蟲毒尚淺，治宜清熱解毒，殺蟲止癢，方宜選用藜蘆膏；其三，蟲入血分，濕熱在里，治宜清熱涼血，祛濕殺蟲，方宜選亂發(fā)灰膏；其四，蟲毒日久，腐肉成膿，治宜殺蟲解毒，去腐生肌，方宜選樗雞膏。以上分期大致說明蟲邪在瘑瘡發(fā)病的病理演變過程，此優(yōu)勢在于，臨床應(yīng)用時可從癥狀入手直接辨證后對應(yīng)相關(guān)方劑用藥，不必拘泥于西醫(yī)病名。