●李 銘 郭 順

托法是中醫(yī)外科內(nèi)治法三大總則之一，是以補益或透膿托毒的藥物，促使瘡瘍早日成膿的方法，臨床廣泛運用于各種外科化膿性疾病。潘立群教授是全國名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，江蘇省名中醫(yī)，擅長中醫(yī)外科疾病及各類惡性腫瘤術后的中醫(yī)藥綜合性治療。潘教授善于運用托法治療各類中醫(yī)外科疾病，筆者有幸跟師學習，受益匪淺，現(xiàn)將其臨床運用托法治療乳腺疾病驗案舉隅如下。

1 哺乳期乳腺炎案——消中寓托

孔某，女，28歲，2019年8月27日因“發(fā)現(xiàn)左乳腫塊伴紅腫疼痛1 周”就診。就診時患者處于哺乳期，左側乳房紅腫，局限于內(nèi)下象限，范圍約5 cm×5 cm，質(zhì)地尚硬，無惡寒發(fā)熱。胃納一般，大便2～3日一行，晨起口不干，略有口苦。舌淡紫，邊尖紅點，苔薄白膩，脈細滑而兼小弦。西醫(yī)診斷：哺乳期乳腺炎。中醫(yī)診斷：乳癰，證屬肝火犯胃。治宜清肝和胃，解毒消腫。方擬：醋柴胡10 g，炒白芍15 g，炒枳殼10 g，炙甘草6 g，連翹10 g，蒲公英15 g，黃芩6 g，豬茯苓各10 g，金銀花10 g，焦梔子6 g，姜半夏10 g，炒竹茹10 g，煨草果10 g，生黃芪15 g，皂角刺10 g，六一散10 g，桂枝10 g。14 劑，水煎服，每次200 mL，每日2次。另予以如意金黃散外敷。

2019 年9 月10 日二診：腫塊縮小變軟，直徑約為1 cm。舌邊尖紅好轉(zhuǎn)，膩苔不顯，脈細滑和緩。原方去草果、六一散，14劑繼服，配合如意金黃散外敷。

2019 年9 月24 日電話隨訪，患者腫塊已消失，恢復正常哺乳。

按患者診斷為哺乳期乳腺炎，該疾病多為細菌感染引起。雖就診時局部紅腫熱痛，但質(zhì)地仍硬，屬外科膿未成的階段，當用消法，結合臟腑辨證，治法為清肝和胃，故予以四逆散合五味消毒飲加減。在此基礎上，潘教授加用托法，方中加入生黃芪、皂角刺、川桂枝等藥物。所謂托者意義有二：一者促使成膿，托毒外出；二者托舉氣血，以防毒邪內(nèi)侵。本案中托法的意義更偏重于后者，乃消中寓托，即輔助消法，以穩(wěn)定邪勢，防止內(nèi)傳，并促進邪氣消散。另外，托法的加入與原方并無矛盾之處，四逆散行氣開郁，五味消毒飲雖用苦寒，但藥味多為花類，清透舒達而無涼遏之礙，故三者藥勢協(xié)同，僅用藥兩周，成形邪氣未成膿而消散大半，患者免除刀針之苦。

2 漿細胞性乳腺炎案——透托法

汪某，女，35歲，2019年1月29日因“發(fā)現(xiàn)左乳腫塊1月余”就診。左乳房近乳暈處紅腫熱痛，質(zhì)硬，外院診斷為“漿細胞性乳腺炎”，建議中醫(yī)治療，遂來診?；颊邿o明顯惡寒發(fā)熱，出汗可，胃納正常，大便日行一次，夜寐尚安，舌質(zhì)正常，苔薄膩，脈細滑帶弦。平素月經(jīng)30 日一行，每次5～7 天，量色可，LMP：2019 年1月15日。查體可見左乳房腫塊，伴皮膚溫度升高，質(zhì)地硬，范圍約10 cm×10 cm，界限不清。西醫(yī)診斷：漿細胞性乳腺炎。中醫(yī)診斷：粉刺性乳癰，證屬肝郁陽虛毒滯。治宜疏肝溫陽托毒。方擬：醋柴胡10 g，青陳皮各6 g，炒枳殼10 g，炙甘草6 g，生黃芪30 g，生甘草15 g，熟附子10 g，肉桂5 g，露蜂房15 g，干地龍10 g，皂角刺10 g，王不留行10 g，蒲公英20 g，百藥煎6 g，山慈菇10 g，木瓜20 g。14 劑，水煎服，每日2次，每次200 mL。配合丁桂散蜜調(diào)外敷。

2019 年2 月12 日二診：腫塊明顯較前局限且縮小，范圍約5 cm×5 cm，質(zhì)地漸軟，皮膚紅熱，舌紅苔薄，脈細滑。原方生黃芪加量至50 g，14劑繼服，囑患者注意忌口，膿成后必要時門診小切口引流。

2019年2月26日電話隨訪，膿成后已行小切口引流，目前腫塊基本消失，疼痛不顯。隨訪半年未復發(fā)。

按西醫(yī)對于漿細胞性乳腺炎的治療方法較局限，手術效果不佳且易損傷乳房，嚴重影響患者生活質(zhì)量。潘教授認為該疾病屬中醫(yī)瘡瘍中陰證或半陰半陽證，治療應以托法貫穿始終，予以疏肝溫陽，托毒外出，方選透膿散加味[1]，并配合外治法。因透膿散中穿山甲價格昂貴，潘教授臨床常用蜂房、地龍作為藥對代替，同樣可起貫徹經(jīng)絡，透達關竅的作用。本例患者局部皮膚溫度升高，陽證漸顯，故在溫陽透托基礎上，酌加蒲公英、山慈菇，一則以佐制桂附，二則協(xié)同發(fā)揮解毒散結透膿的功效。托法治療漿細胞性乳腺炎，符合中醫(yī)外科治療疾病由陰轉(zhuǎn)陽，移深就淺的大原則。通過治療，患者常可治愈疾病并能保留乳房完整。同時，潘教授強調(diào)漿細胞性乳腺炎患者應注意忌口，清淡飲食，避免食用牛肉、海鮮等發(fā)物，并在生活中調(diào)攝情志，注意保證充足睡眠，以免愈后復發(fā)。

3 乳房浸潤性導管癌案——補中寓托

王某，女性，51歲，2018年4月24日因“右乳癌術后1 年余，化療后腹脹2 周”就診。患者于2016 年12月因右乳房浸潤性導管癌行右乳房切除加淋巴結清掃術?；熀蟪霈F(xiàn)萎靡乏力，不欲飲食，上腹部痞脹，矢氣次數(shù)多，大便調(diào)，略溏薄，喜熱惡寒，口干苦而黏。舌質(zhì)略紫，苔薄白，脈細滑少弦。西醫(yī)診斷：右乳房浸潤性導管癌術后。中醫(yī)診斷：乳巖，證屬脾虛毒戀。治宜托補建中。方擬：姜半夏10 g，太子參6 g，干姜6 g，黨參6 g，茯苓15 g，炙黃芪10 g，炒白術10 g，桂枝10 g，蘇梗10 g，炒白芍10 g，炒枳殼10 g，益智仁10 g，炒橘絡6 g，炙甘草6 g，防風10 g，紅棗10 g。14劑，水煎服，每日2次，每次200 mL。

2018年5月8日二診：藥后諸證皆有緩解，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，略有胃納不適伴灼熱感，臍腹部略脹，大便調(diào)，晨起口干苦。舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅，但少津，苔薄黃，脈細滑數(shù)。予以加強清熱滋陰。處方：知母10 g，天花粉10 g，丹皮10 g，焦梔子6 g，菊花6 g，生石膏15 g，姜黃10 g，石斛15 g，麥冬10 g，北沙參10 g，玉竹6 g，地骨皮6 g，煨木香10 g，炙黃芪10 g，桂枝10 g，姜半夏10 g，豬苓10 g，炙甘草6 g。14劑。

2018年5月22日三診：口干苦明顯好轉(zhuǎn)，精神可，左上腹偶有痞脹，腹鳴偶作，大便調(diào)，略齒衄。舌質(zhì)淡，苔白膩罩黃，脈細滑弦。處方：太子參10 g，桂枝10 g，煨炮姜6 g，吳茱萸3 g，煨木香10 g，厚樸10 g，炒白芍10 g，雞內(nèi)金10 g，炒蒼術10 g，炒橘絡6 g，姜半夏10 g，炙麻黃3 g，炒荊芥10 g，防風10 g，防己10 g，飴糖10 g，炙甘草3 g。14劑。

2018年6月5日四診：患者諸證改善，自覺精力較前亦有明顯提高，因外出度假，故暫停中藥。

按患者乳癌術后，因化療出現(xiàn)較重胃腸道反應。潘立群教授對于惡性腫瘤患者尤其強調(diào)顧護正氣，反對苦寒藥物攻伐，亦反對按西醫(yī)藥理作用隨意使用抗腫瘤中藥，其中顧護正氣尤其強調(diào)養(yǎng)胃氣，保胃津。患者乳癌術后，以痞證寒熱錯雜為主，且陰津、陽氣皆有不足，故先予辛開苦降，平調(diào)寒熱，次予甘寒清潤，顧護陰津，再予升陽建中，佐以風藥疏土以健運胃氣。治療過程循序漸進，了然于胸。潘教授將中醫(yī)外科托法思維同樣運用于惡性腫瘤患者。潘教授認為，廣義的托法不應僅將視角局限在促進成膿，而應立足于正邪觀，其作用在于托住正氣，防止癌毒深入以致內(nèi)攻臟腑，并在此基礎上待時機成熟，以扭轉(zhuǎn)病勢，托舉邪勢外出。此案中，黃芪、桂枝的運用貫穿治療始終，及風藥的使用，均為托法思維的拓展。

4 討論

4.1 托法可貫穿外科疾病始終消、托、補為中醫(yī)外科疾病內(nèi)治法的三大法則，而三大法則的制定與中醫(yī)外科疾病的特點相關。相比較而言，內(nèi)科疾病多采用臟腑、八綱及氣血津液辨證的方法，其特點為臟腑功能失調(diào)，氣血津液生成輸布異常致病理產(chǎn)物為患等，而中醫(yī)外科疾病邪氣狀態(tài)凸顯，正邪交爭激烈，有形邪氣形成，正所謂“肉眼可見，有形可征”[2]，必要時需采取外治法或手術方法祛除有形病邪。而在此基礎上，消、托、補大法正是針對成形邪氣的處理及邪正關系的判斷并施治的法則。所謂消法，為正邪相爭初期，邪勢可控，使之消散以改邪歸正的方法。所謂托法，為形證已成，邪勢相對強大，無再歸正化可能，而托舉正氣一則防邪氣擴散入里，二則借病勢驅(qū)邪外出（必要時需采取手術方法祛除有形病邪），以減少正氣進一步消耗或產(chǎn)生變證。所謂補法，為疾病后期，查漏補缺，防止正氣漏泄，邪勢再生。因此，中醫(yī)外科獨特的消、托、補大法契合外科疾病自身的特點，而沒有延續(xù)內(nèi)科八綱、臟腑、氣血津液辨證的思路。

在三法之中，潘教授尤其重視托法，認為托法完全立足于中醫(yī)外科正邪交爭的視角。眾多中醫(yī)典籍亦提到托法的重要性，如《外科精要》指出：“凡為瘍醫(yī)，不可一日無托里之法。”《河間六書》提到:“治瘡之大要，須明托里，疏導，行榮衛(wèi)三法。”均把托法當作三法之首要。潘教授亦指出，托法有促使瘡瘍早日成膿、透膿、排膿的作用，可縮短病程，防止毒邪內(nèi)攻。但根據(jù)托法的思想，臨床不必僅局限應用于瘡瘍中期，更不能把托法簡單理解為促進成膿的方法。在瘡瘍早期使用，消中兼托，可充分鼓舞正氣，促進邪氣消散；在瘡瘍后期使用，補中兼托，可防止邪氣入里而成為伏邪。因此，托法不應僅為外科疾病某一階段的治療原則，而應全面貫穿于疾病治療始終[3]。

4.2 托法符合乳腺疾病的特點與病機潘教授認為，臨證的核心是病機，只有病機才是明晰病證的綱要，據(jù)此才能確立治則及方藥。正如國醫(yī)大師周仲瑛所說：“臨證辨證應首重病機，病機為理論聯(lián)系實際的紐帶，是通向論治的橋梁?！盵4]而病機的內(nèi)涵，潘教授認為由病因、病位和邪正關系三要素構成[5]。對于乳腺疾病來說，托法的廣泛應用正是符合了其病機特點。

從解剖層面看，乳腺系統(tǒng)由各級管道構成：上至乳腺末梢導管-腺末房、小導管，下至下游的中、大導管。乳腺系統(tǒng)既是乳汁生成、分泌、輸送的管道，也是人體進行內(nèi)外交換的通道。中醫(yī)外科托法有將疾病由陰轉(zhuǎn)陽，移深就淺，從而防止毒邪內(nèi)攻，促進邪氣排出的作用，而乳腺各級管道的解剖結構，正是為托法在該疾病中的廣泛運用提供了物質(zhì)基礎。此觀點在潘教授治療非哺乳期乳腺炎中得到了臨床驗證[1]。

從中醫(yī)視角來看，女子乳房屬胃，乳汁由水谷精華化生，脾胃健運則氣血充盈，哺乳期乳汁豐富。在病理狀態(tài)下，乳腺疾病仍不離脾胃，如《外證醫(yī)案匯編》所云：“乳癥，皆云肝脾郁結，則為癖核，胃氣壅滯，則為癰疽?！倍⑽附∵\，肝胃和調(diào)，是乳腺疾病能否痊愈的重要因素?！抖刺鞀W旨》云：“況生乳癰，則陽明之經(jīng)未必能多氣多血，厥陰之經(jīng)未必不少氣血也。不補二經(jīng)之氣血，乳癰斷不能痊?！币虼?，不論生理狀態(tài)下乳汁的生成，還是病理狀態(tài)下乳腺疾病的產(chǎn)生、發(fā)展和恢復，均離不開脾胃。潘教授認為，托法的立足點正是后天之大本，無論透托還是補托，均需調(diào)用脾胃運化之氣血，正所謂無補不成托。正因乳房與氣血密切相關，因此，托法對于乳腺類疾病尤為適合。

另外，乳癌相比較其他乳腺疾病來說，具有局部氣滯、血瘀、痰凝、邪毒膠結等特征，邪氣邪勢更加復雜，而正氣亦存在氣血失和、沖任不調(diào)、臟腑虧虛的特點。潘教授認為，乳癌可歸屬于中醫(yī)學“陰疽”的范疇。臨證采用廣義托法的思路，托住正氣，阻止癌毒深入，可明顯改善患者生活質(zhì)量，減少放化療副作用，延長生存期。實驗研究[6]證實，托法相關的方劑可提高細胞免疫功能，增強機體殺傷腫瘤細胞的能力，抑制腫瘤細胞增殖，誘導細胞凋亡。這些為托法應用于惡性腫瘤患者提供了理論依據(jù)，也是值得今后臨床和科研進一步研究的方向。

4.3 乳腺疾病中應用托法需結合女性生理病理特點托法可廣泛應用于乳腺疾病，但潘教授同時也強調(diào)臨證需緊密結合中醫(yī)視角下的女性特點。對于乳腺疾病，潘教授常從肝、脾（胃）、腎等臟腑入手，是托法與臟腑辨證結合的體現(xiàn)[7]。潘教授認為，托法作為治療大法，與臟腑辨證并無矛盾之處。臟腑功能盛衰與乳腺疾病的發(fā)生及預后密切相關，而根據(jù)乳房的生理特點及經(jīng)絡循行，肝脾腎三臟尤為重要。臟腑功能是否調(diào)和，是氣血是否健運的根本，也是應用托法能否成功的基礎。