貢 嘎

（西藏農(nóng)牧學(xué)院，西藏林芝 860000）

戊型肝炎（Hepatitis E，HE）是重要的人獸共患傳染病之一，是由戊型肝炎病毒（HEV）引起的一種病毒性肝炎[1]。戊型肝炎病毒為單股正鏈RNA病毒，屬于肝炎病毒科（Hepeviridae），正肝炎病毒屬（Orthohepevirus），基因組全長(zhǎng)約7.2kb，包含3個(gè)開放閱讀框（Open reading frame，ORF），其中ORF1主要編碼非結(jié)構(gòu)基因，ORF2編碼病毒的結(jié)構(gòu)蛋白和衣殼蛋白，ORF3編碼多聚磷蛋白[2，3]。

根據(jù)核苷酸序列的差異，不同物種的戊型肝炎分為四個(gè)基因型，其中基因1型和2型只感染人，而基因型3型和4是人獸共患的基因型。有研究表明，HEV可感染牛、羊、豬、鹿、兔、靈長(zhǎng)類、雞以及嚙齒類等多種動(dòng)物。其中，豬是戊型肝炎病的主要宿主之一。Meng等人證實(shí)豬源HEV可以跨種間感染非人靈長(zhǎng)類動(dòng)物，此外，他們將人源HEV感染豬后也能表現(xiàn)出感染性，說明豬源HEV具有跨物種感染人的可能性。

目前，全球戊型肝炎的發(fā)病率一直處于持續(xù)、快速增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)，每年約有2000萬人感染，約7 萬人死亡[4-5]。此外，孕婦感染HEV極易導(dǎo)致流產(chǎn)、死胎、胎兒發(fā)育不良以及早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局[5，6]，且孕婦致死率高達(dá)25%。近年來，隨著對(duì)戊型肝炎的深入研究，關(guān)于HEV持續(xù)性感染的臨床報(bào)道日益增多。免疫抑制或缺陷的人群（如長(zhǎng)期服用免疫抑制劑的器官移植患者、化療患者、白血病患者）感染HEV后會(huì)導(dǎo)致持續(xù)化感染[7，8]。但是，目前還沒有治療戊肝的特效藥物，針對(duì)HEV感染的治療僅限于單獨(dú)或聯(lián)合使用非特異性抗病毒藥物，如利巴韋林（Ribavirin，RBV）和聚乙二醇干擾素-α（pegIFN-α），但是治療效果不夠顯著，且對(duì)孕婦傷害較為嚴(yán)重[12]。因此在這篇綜述中，對(duì)HEV藥物開發(fā)的迫切需求及當(dāng)前的研究現(xiàn)狀進(jìn)行簡(jiǎn)要概述。

1 臨床常用的非特異性藥物

1.1 利巴韋林

利巴韋林又名病毒唑、三氮唑核苷、尼斯可等，是廣譜強(qiáng)效的抗病毒藥物，屬合成核苷類藥物，對(duì)多種DNA病毒和RNA病毒均有抑制作用，但其作用機(jī)理目前尚不清楚。利巴韋林作為一種廣譜的抗病毒藥物，臨床上常用于治療戊型肝炎[12，13]。但是臨床治療調(diào)查結(jié)果顯示，僅有一部分患者在 RBV 治療期間能夠清除病毒，而大部分患者即使增加藥物劑量或延長(zhǎng)治療時(shí)間，也不能完全清除體內(nèi)病毒，且一旦停止用藥，病毒又開始大量復(fù)制[12]。此外，大量使用RBV極易造成病毒G1634R位點(diǎn)發(fā)生突變，產(chǎn)生耐藥性。更值得關(guān)注的是，在美國利巴韋林屬于FDA妊娠用藥分級(jí)中X級(jí)別，孕婦禁用，且FDA對(duì)利巴韋林有嚴(yán)重警告，該藥對(duì)胎兒有致畸性，即使接觸低于1%的治療劑量也有明顯的致使胎兒畸性的可能性。同樣中國國家藥監(jiān)局在2006年就曾對(duì)利巴韋林發(fā)布過藥物不良反應(yīng)的信息通報(bào)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示利巴韋林有明顯的致畸性、致癌性及生殖毒性，此外利巴韋林還可以導(dǎo)致溶血性貧血，出現(xiàn)血紅蛋白下降，紅細(xì)胞下降，白細(xì)胞下降等不良反應(yīng)。在臨床孕婦禁止使用利巴韋林。綜上可知，作為廣譜抗病毒藥物的利巴韋林在臨床治療HEV感染中受到很多限制，且治療效果不佳。

1.2 聚乙二醇干擾素-α

聚乙二醇干擾素在20世紀(jì)末被用于治療慢性丙型肝炎，與利巴韋林合用，對(duì)HCV-2、HCV-3基因型感染療效顯著。研究發(fā)現(xiàn)，在病毒復(fù)制周期中的一個(gè)或多個(gè)環(huán)節(jié)，IFN均可作用于細(xì)胞表面特異受體（而非病毒），通過阻滯病毒復(fù)制，或誘導(dǎo)產(chǎn)生抗病毒蛋白，阻斷合成病毒蛋白、翻譯以及裝配，抑制病毒的復(fù)制與繁殖，以抗病毒感染。體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)IFN-α2b作用于HEV感染的PLC/PRF/5人肝癌細(xì)胞時(shí)，IFN-α 2b可以通過激活干擾素誘導(dǎo)基因（interferonstimulated gene，ISG）的表達(dá)，從而抑制HEV復(fù)制。此外臨床也有用IFN-α來治療戊型肝炎的案例，但臨床效果不顯著，且使用過量極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)外周血白細(xì)胞和血小板減少的不良反應(yīng)，甚至?xí)黾幽I臟移植接受者急性排斥反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)[7，12]。綜上可知，聚乙二醇干擾素單獨(dú)使用或者與利巴韋林聯(lián)合用藥在臨床治療HEV感染中效果欠佳。

1.3 索非布韋

索非布韋（sofosbuvir，SOF）作為有效治療HCV感染的特異性藥物，可以通過NS5B與RdRp區(qū)域作用，并整合到HCV RNA中終止病毒的復(fù)制[14]。研究發(fā)現(xiàn)使用低劑量的SOF作用于基因三型HEV感染的Huh7和HepG2細(xì)胞后能夠有效的抑制病毒的復(fù)制[15]。此外索非布韋對(duì)基因一型和基因三型感染的多能干細(xì)胞誘導(dǎo)的衍生肝樣細(xì)胞（iPSC-HLCs）同樣有一定的抑制作用[16]。但是有報(bào)道發(fā)現(xiàn)索非布韋對(duì)基因一型和基因三型HEV感染的HEK293T，U-87MG和Huh7細(xì)胞沒有抑制作用[17]。

與體外實(shí)驗(yàn)結(jié)果類似，關(guān)于索非布韋臨床治療效果也尚無定論。有研究表明，當(dāng)SOF與RBV聯(lián)合使用時(shí)，無法清除患者體內(nèi)的HEV[18-19]，同樣也有報(bào)告表明當(dāng)SOF與RBV聯(lián)合用藥后可成功清除患者體內(nèi)的HEV[20-21]。SOF單一用藥是否能徹底清除患者體內(nèi)的病毒同樣也沒有定論。此外索非布韋是否可以用作單一治療，或是與RBV聯(lián)合用藥是否有效仍需要進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

2 最新研發(fā)藥物現(xiàn)狀

2.1 2'-C-Methylcytidine

2’-C-Methylcytidine也稱為NM107，是針對(duì)丙型肝炎病毒 NS5B 聚合酶的核苷抑制劑[22]。當(dāng)首次在體外作用于HEV感染的細(xì)胞時(shí)，該化合物表現(xiàn)出對(duì)HEV復(fù)制有抑制作用（IC50為22μML）[23]。此外，該化合物還可以抑制帶有螢光素酶報(bào)告基因的Kernow-C1基因型病毒的體外復(fù)制，并且在長(zhǎng)時(shí)間作用中均未顯示出耐藥跡象[23]。此外將其與RBV聯(lián)合使用時(shí)可產(chǎn)生中等程度的拮抗作用，對(duì)病毒復(fù)制的抑制作用減弱。然而，由于該化合物具有不良的毒性作用，會(huì)影響線粒體DNA聚合酶底物的活性，導(dǎo)致線粒體RNA的終止[24]，因此該藥物還未用于臨床試驗(yàn)，后續(xù)研發(fā)時(shí)要考慮其對(duì)線粒體DNA聚合酶的影響。

2.2 IFN-λ

Nishiyama等人使用IFN-λ對(duì)含有熒光素酶報(bào)道基因的基因三型的HEV毒株進(jìn)行了體外篩選，結(jié)果表明IFN-λ對(duì)基因三型HEV感染有一定的抑制作用，為了進(jìn)一步驗(yàn)證IFN-λ的治療效果，他們將轉(zhuǎn)染基因三型的HEV全長(zhǎng)毒株的細(xì)胞進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)IFN-λ表現(xiàn)出較強(qiáng)的抑制作用[25]，但關(guān)于IFN-λ的臨床試驗(yàn)由于各方面的原因一直未能進(jìn)行。

2.3 植物提取物

關(guān)于植物提取物對(duì)HEV的抗病毒活性的研究已有兩份報(bào)道。Song等人從植物濱海珍珠菜（Lysimachia mauritiana）中分離的提取物，不僅對(duì)帶有熒光素酶報(bào)告基因的基因三型HEV感染的Huh7.5細(xì)胞有抑制作用，而且對(duì)基因三型HEV全長(zhǎng)感染的A549細(xì)胞同樣有抑制作用[26]。但是并沒有分離鑒定出負(fù)責(zé)抗病毒作用的化合物。此外，該課題組還報(bào)道了白皮鵝掌根（Liriope platyphylla）乙醇提取物，在體外可抑制基因3型HEV在Huh7.5細(xì)胞中復(fù)制，并通過活性導(dǎo)向分級(jí)分離和多柱色譜分析等技術(shù)發(fā)現(xiàn)對(duì)病毒復(fù)制有抑制作用的化合物是側(cè)柏甙A（Spicatoside A）[27]。但是后續(xù)并未進(jìn)行相關(guān)毒性試驗(yàn)，是否可以用于臨床治療仍然不清楚。

3 疫苗

接種疫苗可能是最有效的預(yù)防手段。目前針對(duì)基因一型HEV研發(fā)的Hecolin?疫苗被允許在中國上市。該疫苗是將基因一型HEV衣殼蛋白的368-606位的氨基酸轉(zhuǎn)入大腸桿菌產(chǎn)生的[28]。目前已經(jīng)在16-65歲的健康患者中測(cè)試了0、1、6個(gè)月的三劑臨床試驗(yàn)[29]。長(zhǎng)期研究結(jié)果表明在疫苗接種后長(zhǎng)達(dá)54個(gè)月，在意向治療分析以及針對(duì)HEV GT4的交叉保護(hù)中，有效率可以達(dá)到85.1%[30]。但是目前，關(guān)于該疫苗有幾個(gè)懸而未決的問題，包括其有效性及安全性，與其他基因型HEV的交叉反應(yīng)性以及是否在超過54個(gè)月后仍然有長(zhǎng)期保護(hù)性。此外，尚不清楚接種Hecolin?疫苗是否對(duì)孕婦及其胎兒的安全性問題，因?yàn)樵袐D感染基因一型HEV 容易導(dǎo)致較高的致死率。目前一項(xiàng)意外將孕婦中納入研究，結(jié)果表明，該疫苗對(duì)孕婦可能是安全的[30]。但是，由于該研究并非出于疫苗是否對(duì)孕婦有安全性的設(shè)計(jì)，因此該發(fā)現(xiàn)不能提供確切的結(jié)論。目前，一項(xiàng)不排除孕婦的研究正在孟加拉國進(jìn)行，預(yù)計(jì)于2020年完成（ClinicalTrials.gov標(biāo)識(shí)符：NCT02759991）。此外，現(xiàn)在還不清楚該疫苗是否對(duì)免疫抑制或免疫功能低下的患者具有保護(hù)作用。在慢性肝病患者的危險(xiǎn)人群中也沒有安全性和有效性的數(shù)據(jù)。盡管該疫苗對(duì)基因四型HEV有交叉反應(yīng)性，但尚不清楚該疫苗是否具有針對(duì)HEV GTs 2、3、7或大鼠HEV的交叉保護(hù)作用。這些局限性和不確定性使抗病毒治療的研究成為一個(gè)重要問題。

4 展望

HEV感染一直并認(rèn)為是一種急性自限性疾病，患者在感染3-4周后可自行康復(fù)[31]。隨著對(duì)HEV研究的不斷深入，HEV引發(fā)的持續(xù)性感染已經(jīng)成為人們普遍關(guān)注的公共衛(wèi)生問題，這也導(dǎo)致人們?cè)絹碓疥P(guān)注尋找令人滿意的療法[12]。盡管疫苗可以減輕HEV負(fù)擔(dān)，但仍有很多懸而未決的問題，尤其是關(guān)于它們?cè)陲L(fēng)險(xiǎn)人群和暴發(fā)情況下的效力，無法完全依靠它來對(duì)抗HEV。但是，迄今為止臨床試驗(yàn)中使用的藥物治療效果不佳，還容易導(dǎo)致毒副作用。針對(duì)目前HEV持續(xù)升高的發(fā)病率，目前急需研發(fā)新的抗病毒藥物。

靶向針對(duì)病毒酶（例如HEV蛋白酶或聚合酶）是新型藥物開發(fā)的新思路，其直接作用于病毒復(fù)制所需的酶類，具有高度的特異性，也可能更適合用于免疫功能低下的患者，尤其是孕婦。值得注意的是，本文介紹的所有藥物均未獲準(zhǔn)用于孕婦。迄今為止，事實(shí)證明，沒有抗-HEV候選藥物的設(shè)計(jì)是基于HEV蛋白的結(jié)構(gòu)，因此利用病毒基因組結(jié)果設(shè)計(jì)新的抗病毒藥物可能是新的抗病毒藥物的發(fā)展前景。

此外，藏藥是我國傳統(tǒng)醫(yī)藥寶庫的重要組成部分，至今已有2500多年的歷史。藏藥大多取材于高原地區(qū)的動(dòng)植物和礦物石。這些藥材資源長(zhǎng)期生存于高海拔、強(qiáng)日照、大溫差、高寒缺氧的高原地理環(huán)境，促進(jìn)了其體內(nèi)特有動(dòng)植物代謝產(chǎn)物的形成，這些產(chǎn)物往往是新藥研發(fā)的先導(dǎo)化合物，而且藏藥作用靶點(diǎn)多不易產(chǎn)生耐藥性，因此近年來藏藥的研究及應(yīng)用日益得到重視[32]。

藏藥二十五味松石丸治療乙型肝炎記載于藏醫(yī)經(jīng)典《四部醫(yī)典》中，已有1500 多年的歷史，其用于治療肝郁氣滯、血瘀、肝中毒、肝痛、肝硬化、肝滲水及各種急、慢性肝炎和膽囊炎等癥狀有較好的效果[33]。另外，東知才讓[33]等選用藏藥二十五味松石丸、七味紅花殊勝丸，清涼秘訣散等藥對(duì)120 例乙型肝炎患者進(jìn)行治療，結(jié)果治療效果達(dá)95 %左右。俄見[34]等人用口服藏藥九味牛黃丸對(duì)乙型病毒性患者進(jìn)行治療，6個(gè)療程后化驗(yàn)檢查 HBV-DNA、HBsAg 均為陰性，1 年后隨訪無復(fù)發(fā)。此外，茵陳、洪連、野生平蓋靈芝、苦空確屯卡察爾、七味鐵屑丸等藏藥可以增強(qiáng)單核巨噬細(xì)胞的吞噬作用、降低細(xì)胞膜通透性、抑制細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化、減輕肝纖維化程度、改善肝組織病理變化，對(duì)急、慢性肝損傷起到一定的保護(hù)作用[35]。但目前這些藏藥是否可以用于戊型肝炎病毒治療仍沒有報(bào)道。因此選用對(duì)肝炎病毒有治療效果的藏藥可能成為治療HEV感染提供新途徑，但仍需要進(jìn)一步的試驗(yàn)驗(yàn)證。此外，戊型肝炎作為一種新型的人獸共患病，該病的宿主動(dòng)物不斷被發(fā)現(xiàn)，因此研發(fā)治療和預(yù)防該病的藥物和疫苗的同時(shí)，跨種間的傳播的相關(guān)研究尤其重要。