劉晗

全球每年平均診斷出93 萬新增胃癌病例,胃癌是全球癌腫相關死亡率的第二大原因,約70 萬人死于胃癌。國內早期胃癌因隱匿性較強,大部分胃癌病例確診時已為進展期［1］。Ⅱ、Ⅲ期胃癌為早期胃癌(early gastric cancer,EGC) 病變局限于黏膜層及黏膜下層的腺癌或上皮組織來源的惡性腫瘤,有90%的術后5 年生存率,因此手術是治療最有效方法［2］。隨著臨床診斷方法不斷的更新,早期胃癌檢出率也隨之上升。腹腔鏡技術得到了迅猛發(fā)展,腹腔鏡手術作為一種新型微創(chuàng)治療技術,優(yōu)勢在于患者手術創(chuàng)傷小、恢復日?；顒涌?、體表瘢痕小以及對機體免疫功能影響小、并發(fā)癥發(fā)生率較低,因此該手術方式在國內外腹部外科界得以廣泛推廣［3］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2017 年5 月～2018 年5 月收治的74 例早期胃癌患者為研究對象,采用隨機數(shù)字表法分為傳統(tǒng)組和微創(chuàng)組,每組37 例。傳統(tǒng)組患者中男21 例,女16 例；年齡32～76 歲,平均年齡(46.8±10.2)歲；腹部有手術史6 例；平清掃范圍D1 7 例,D2 30 例。微創(chuàng)組患者中男22 例,女15 例；年齡31～78 歲,平均年齡(47.2±10.3)歲；腹部有手術史7 例；平清掃范圍D1 8 例,D2 29 例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。納入標準：術前胃鏡下活檢檢查明確為早期胃癌；符合手術指征且可接受手術治療；臨床資料完整。排除標準：合并其他臟器疾病；手術、麻醉禁忌證；大面積淋巴轉移；無法配合隨訪。

1.2 治療方法

1.2.1 傳統(tǒng)組 患者行傳統(tǒng)開腹手術治療。完善術前準備,仰臥體位,全身麻醉。常規(guī)消毒后于腹部中間行10～12 cm 切口,逐層切開,檢查病變位置和周圍組織,清掃淋巴結,取出病變組織送病檢,留置引流管,并逐層縫合。

1.2.2 微創(chuàng)組 患者行全腹腔鏡胃癌根治術治療。仰臥體位,氣管插管全身麻醉。肚臍下行1 cm 切口,置入套管針,建立二氧化碳人工氣腹［壓力要保持在12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)］。取4 個穿刺點即兩側腋前線肋骨邊緣以下2 cm 的地方,和鎖骨中線肚臍以上2 cm。緩慢分離橫結腸系膜前部、胃結腸韌帶以及大網膜,結扎肝總動脈、十二指腸動脈以及固有動脈。清掃淋巴結進行,施行全胃切除手術或是次全胃切除手術,取出病變組織,送病理,然后將切口縫合。兩組均術后常規(guī)換藥、予抗生素使用預防感染,常規(guī)術后飲食、康復建議指導。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者圍手術期指標、術后并發(fā)癥發(fā)生情況及隨訪期間復發(fā)率、死亡率。圍手術期指標包括：手術時間、淋巴結清掃個數(shù)、術中出血量、胃腸減壓時間、首次下床時間、住院時間。并發(fā)癥Clavien-Dindo 分級：任何沒有生命危險異于術后恢復過程,可對癥處理(解熱、鎮(zhèn)痛、止吐、利尿、調節(jié)電解質、物理治療等),無需藥物及其他治療為Ⅰ級；需提供藥物治療(如輸血和全腸外營養(yǎng))為Ⅱ級；需介入治療為Ⅲ級,并分不需要全身麻醉的Ⅲa 級和需要全身麻醉的Ⅲb 級；需重癥加強護理病房(ICU)管理Ⅳ級,單個器官衰竭分為Ⅳa 級,多個為Ⅳb 級；因并發(fā)癥而死亡為Ⅴ級。隨訪2 年,統(tǒng)計隨訪期不同時間的復發(fā)率與死亡率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù) ± 標準差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期指標比較 微創(chuàng)組患者手術時間(72.35±8.26)min、胃腸減壓時間(1.96±0.27)d、首次下床時間(1.85±0.26)d、住院時間(6.72±0.75)d 均明顯短于傳統(tǒng)組的(96.73±10.87)min、(4.02±0.58)d、(2.43±0.27)d、(8.92±1.02)d,淋巴結清掃個數(shù)(21.43±2.07)個多于傳統(tǒng)組的(19.52±1.93)個,術中出血量(148.58±20.92)ml 少于傳統(tǒng)組的(268.92±30.81)ml,差異具有統(tǒng)計學意義(t=10.862、19.586、9.412、10.570、4.105、19.656,P=0.000、0.000、0.000、0.000、0.000、0.000＜0.05)。

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 微創(chuàng)組患者術后發(fā)生2 例(5.41%)Ⅰ級并發(fā)癥,1 例(2.70%)Ⅱ級并發(fā)癥,并發(fā)癥發(fā)生率為8.11%；傳統(tǒng)組術后發(fā)生3 例(8.11%)Ⅰ級并發(fā)癥,4 例(10.81%)Ⅱ級并發(fā)癥,2 例(5.41%)Ⅲa 級并發(fā)癥,1 例(2.70%)Ⅲb 級并發(fā)癥,并發(fā)癥發(fā)生率為27.03%。微創(chuàng)組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)組,差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=4.573,P=0.032＜0.05)。

2.3 兩組患者隨訪期間復發(fā)率、死亡率比較 微創(chuàng)組患者隨訪0～1 年復發(fā)0 例(0),1～2 年復發(fā)1 例(2.70%),隨訪2 年復發(fā)率為2.70%；隨訪0～1 年死亡0 例(0),1～2 年死亡1 例(2.70%),隨訪2 年死亡率為2.70%。傳統(tǒng)組患者隨訪0～1 年復發(fā)1 例(2.70%),1～2 年復發(fā)2 例(5.41%),隨訪2 年復發(fā)率為8.11%；隨訪0～1 年死亡1 例(2.70%),1～2 年死亡1 例(2.70%),隨訪2 年死亡率為5.41%。微創(chuàng)組隨訪2 年復發(fā)率、死亡率均低于傳統(tǒng)組,但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.057、0.347,P=0.304、0.556＞0.05)。

3 討論

伴隨著我國經濟的飛速發(fā)展,國民水平不斷進步,生活習慣、飲食結構也隨之變化,進而引發(fā)的消化系統(tǒng)疾病發(fā)病率亦隨之增長。在現(xiàn)代高速運轉的社會中,消化系統(tǒng)出現(xiàn)疾病的人群較多,尤其在年輕人群中。而在消化系統(tǒng)疾病中,胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一,且癌癥疾病已經不僅僅是老年人群的疾病,最近幾年內的研究發(fā)現(xiàn)［4］,其有著年輕化的趨勢。近年來,雖然發(fā)病率較前呈現(xiàn)出下降的趨勢(考慮與健康意識提升有關),但是在男性患者中胃癌仍僅次于肺癌,位于第2 位；在女性患者中也僅次于乳腺癌及肺癌,位居第3 位。根據(jù)大量的文獻報道［5,6］,胃癌的早期發(fā)現(xiàn)至關重要,早期胃癌較進展期胃癌在術后生存率上差異顯著,早期胃癌的術后5年生存率能夠達90.5%～93.6%,明顯高于進展期胃癌的37%～52%。而胃部疾病臨床較為常見,因此多數(shù)患者在有不適癥狀時,均未有明顯的重視,而待長期的胃部疾病衍變成惡性腫瘤,已經錯過早期手術的優(yōu)勢。在韓國及日本已實施胃鏡篩查等相關的疾病監(jiān)測措施,能及早地篩查發(fā)現(xiàn)胃癌。而我國醫(yī)療水平也隨著國家的發(fā)展而進步,檢測技術與手段也較多,操作也相對簡單。伴隨著我國國民對健康的需求增加,定期進行身體健康體檢的人數(shù)也隨之上升,因此早期胃癌診斷率也伴隨此出現(xiàn)較為明顯的上升趨勢。外科手術作為胃癌的根治性治療成為了共識,以往常規(guī)開腹切除惡性腫瘤的手術方法因臨床長期的應用獲得較好的效果,被臨床醫(yī)生所青睞。隨著科技以及醫(yī)療器械的快速發(fā)展,微創(chuàng)手術逐漸進入人們的視野,以微創(chuàng)而著稱的腹腔鏡越來越得到臨床術者的青睞,而腹腔鏡胃癌全胃切除術可達到與傳統(tǒng)開腹手術相當?shù)氖中g效果,快速康復期、較低的術后疼痛感及較短的術后住院時間等,證實了該技術的可行性。但是全胃切除因胃周血供豐富、解剖層次復雜、脾門淋巴結清掃及重建消化道困難,因此對手術過程、術后護理均為較大的挑戰(zhàn)。腹腔鏡技術切口小且具有獨特的放大作用,清晰地顯示局部組織結構,被較多應用于腹部手術,其優(yōu)勢多于傳統(tǒng)開腹,已經獲得臨床認可［7］。本研究中,微創(chuàng)組患者手術時間、胃腸減壓時間、首次下床時間、住院時間均短于傳統(tǒng)組,淋巴結清掃個數(shù)多于傳統(tǒng)組,術中出血量少于傳統(tǒng)組,術后并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。微創(chuàng)組隨訪2 年復發(fā)率、死亡率均低于傳統(tǒng)組,但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。與李娟等［8］研究結果相近。

綜上所述,在早期胃癌患者的治療中以手術治療為首選,可獲得較低的復發(fā)率與死亡率。其中采取全腹腔鏡胃癌根治術治療可明顯縮短手術時間、胃腸減壓時間、首次下床時間、住院時間,增加淋巴結清掃個數(shù),減少術中出血量,術后并發(fā)癥少,效果理想。