何興波 汪祖益 劉及江 張瑜

(重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 重慶 405400)

資料 患者男性，72歲。因右側(cè)頸部疼痛5 d入院?；颊? d前吃魚后出現(xiàn)咽部異物感及疼痛，當即下咽菜團后自覺癥狀好轉(zhuǎn)。次日出現(xiàn)咽部疼痛，于當?shù)匦l(wèi)生院予輸液治療(患者訴消炎藥，具體藥物及劑量不詳)，咽部疼痛逐漸加重，無明顯畏寒、發(fā)熱。5 d后自覺右側(cè)頸部疼痛難以忍受入我院治療。體格檢查：患者神志清楚，急性病容，甲狀腺右側(cè)葉捫及2.0 cm×2.0 cm大小包塊，質(zhì)稍硬，局部皮溫升高，壓痛明顯，隨吞咽上下活動。入院血常規(guī)：白細胞絕對值為9.95×109/L，中性粒細胞百分為比80.3%，中性粒細胞絕對值為7.98×10-9/L。甲狀腺彩超顯示：甲狀腺右側(cè)葉后壁囊性回聲，考慮異物形成膿腫可能性大(圖1A)。甲狀腺功能正常。入院診斷：甲狀腺膿腫。入院后頸部增強CT示食管入口水平偏右側(cè)見條狀高密度影，基本位于甲狀腺右側(cè)葉內(nèi)，甲狀腺右側(cè)葉增大，密度減低(圖1B)。胃鏡示：食管通暢，黏膜光滑完整，血管紋理清晰，蠕動擴張度好。喉鏡檢查：梨狀窩未見明顯瘺口。入院后予以禁食、禁水，五水頭孢唑林鈉抗感染治療。全身麻醉下行頸部膿腫切開引流術(shù)+異物探查術(shù)。平甲狀軟骨下緣偏右側(cè)沿頸紋作長約6 cm弧形切口，切開皮下組織、頸闊肌，掀開皮瓣，切開頸白線，鈍性分離頸前帶狀肌，暴露右側(cè)甲狀腺葉及周圍組織，甲狀腺下極包膜內(nèi)觸及波動感，氣管、食管旁觸及波動感腔隙，考慮膿腫形成。橫行切開右側(cè)甲狀腺被膜，見大量膿性分泌物，抽出部分膿性分泌物做培養(yǎng)+藥敏試驗，同時探查到長約3 cm魚刺樣異物，予以取出(圖1C)。切開食管、氣管旁間隙，引流出約5 mL膿性分泌物，清理膿性分泌物及壞死組織。術(shù)中探查未見明顯食管氣管瘺，用過氧化氫溶液(雙氧水)及生理鹽水沖洗，逐層縫合，置負壓引流管1根。術(shù)后患者無聲嘶、飲食嗆咳等，置胃管。膿液培養(yǎng)：緩癥鏈球菌。術(shù)后1周行食管造影檢查：未見明顯器質(zhì)性病變，未見確切造影劑外滲。換藥15 d后愈合出院。隨訪1年，患者甲狀腺功能正常。

圖1 患者影像學檢查及病變大體觀察 A.甲狀腺彩超示：甲狀腺右側(cè)葉后壁囊性回聲，其內(nèi)見異物；B.頸部增強CT示：食管入口水平偏右側(cè)條狀高密度影，基本位于甲狀腺內(nèi)，甲狀腺右側(cè)葉增大，密度減低；C.術(shù)后標本見部分甲狀腺組織及魚刺。

討論 甲狀腺膿腫是甲狀腺非特異性炎癥，臨床上發(fā)病率低，約占甲狀腺疾病的0.1%～0.7%[1]。甲狀腺由于其完整的被膜，豐富的血液供應、淋巴引流及腺體內(nèi)高濃度的碘，故很少發(fā)生非特異性炎癥。兒童甲狀腺膿腫通常伴有解剖結(jié)構(gòu)異常，如鰓裂瘺、甲狀舌管等；成人除了上述解剖原因外，還可見于經(jīng)血液或者淋巴感染、創(chuàng)傷、細針穿刺活檢、免疫低下等情況[2-4]。最近有甲狀腺癌所致的報道[5]。甲狀腺膿腫的主要臨床表現(xiàn)：咽痛、吞咽困難、頸部疼痛及頸部包塊等。常見致病菌包括葡萄球菌和鏈球菌，其他還包括曲霉菌、布魯氏菌、大腸埃希菌、真菌等。條件致病菌感染多發(fā)生于免疫力低下的患者，如使用免疫抑制劑、糖尿病、腫瘤、獲得性免疫缺陷綜合征[6]等患者。本例患者由異物所致甲狀腺膿腫臨床上十分罕見。

甲狀腺膿腫是一種致命性疾病，病死率超過12%[1]，早期診斷和治療尤為關(guān)鍵。結(jié)合患者癥狀及體格檢查可做出初步診斷。頸部CT及彩超是常用的檢查方法，喉鏡檢查也是必要的，可以用來明確是否伴梨狀窩瘺等解剖結(jié)構(gòu)異常。Yu等[7]研究發(fā)現(xiàn)，由細菌感染所致的甲狀腺炎約占83.1%，患者甲狀腺功能正常。甲狀腺功能對本病無特異性診斷價值，原因是形成包裹性炎癥未刺激甲狀腺。對于通過影像學檢查尚不明確的病例，可在超聲引導下做甲狀腺穿刺，明確診斷。

甲狀腺膿腫可引起咽后壁膿腫、縱隔膿腫、頸內(nèi)靜脈血栓等，一經(jīng)確診，須立即予以抗生素及手術(shù)治療。在明確病原菌及敏感藥物前可根據(jù)經(jīng)驗選擇廣譜抗生素，待穿刺培養(yǎng)病原體及藥敏試驗結(jié)果明確后，可進一步調(diào)整為敏感抗生素。目前甲狀腺膿腫手術(shù)治療，以最小化創(chuàng)傷為原則。單純甲狀腺膿腫用超聲引導下甲狀腺穿刺抽出膿性分泌物可取得較好的治療效果。對伴發(fā)甲狀腺周圍組織感染及解剖結(jié)構(gòu)異?；颊?，應行開放性手術(shù)，切除部分甲狀腺組織及鄰近受累組織，以及處理相應的解剖異常。本例患者明確異物引起甲狀腺膿腫，手術(shù)是最好的治療方案。

本例患者有明確的異物史，頸部疼痛、吞咽痛、甲狀腺腫大及壓痛，彩超示右側(cè)甲狀腺葉液體暗區(qū)，其間見條形異物，結(jié)合患者CT檢查，診斷明確。術(shù)前喉鏡檢查未發(fā)現(xiàn)梨狀窩瘺口及甲狀舌管囊腫等解剖結(jié)構(gòu)異常，入院血糖監(jiān)測正常，胃鏡檢查未見明顯食管破裂口。考慮食管異物經(jīng)食管入口，穿過氣管食管溝，游離至甲狀腺所致(術(shù)中見氣管食管旁膿腫形成，可進一步證實)，并逐漸形成包裹性膿腫，對甲狀腺刺激較小，故該患者甲狀腺功能正常。患者異物殘留于甲狀腺，于我科行包括膿腫在內(nèi)的甲狀腺部分腺葉切除術(shù)，術(shù)中剝離喉返神經(jīng)，充分清理甲狀腺及氣管、食管旁膿腫，探查無食管瘺及氣管瘺。術(shù)后患者無聲嘶、飲食嗆咳，甲狀腺功能檢查正常，取得滿意療效。