王曉紅，史少娟，劉 學(xué)，楊 華

0 引 言

先天性心臟病為先天畸形的最常見類型，由于其存在心內(nèi)或大動(dòng)脈水平的非限制性左向右分離，可增加肺血流量，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓[1]。肺動(dòng)脈高壓以肺血管收縮、重構(gòu)及原位血栓形成、右心后負(fù)荷增加為主要表現(xiàn)，又可繼發(fā)肺血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致系列病理學(xué)變化，為具有潛在破壞力、嚴(yán)重的慢性心肺血管疾病，其致殘率及病死率極高[2]。臨床對(duì)于先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓的早期診治有重要作用。目前先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓無法自行愈合，需通過手術(shù)根治，臨床研究報(bào)道[3-4]，動(dòng)力性肺動(dòng)脈是因肺動(dòng)脈內(nèi)血流量增大所致，手術(shù)矯正畸形后能夠恢復(fù)正常。但手術(shù)治療有一定創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長，部分患兒可能發(fā)生心腔、胸腔積液，心律失常等并發(fā)癥。Kruszka等[5]研究表明，近年來先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓的治療表現(xiàn)為低齡、低體重及復(fù)雜型發(fā)展。因此有關(guān)先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓患兒術(shù)后預(yù)后的分析為目前研究的重點(diǎn)。本研究主要分析先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓患兒術(shù)后預(yù)后的影響因素，探討相關(guān)因素和臨床結(jié)局的關(guān)系，為臨床預(yù)后評(píng)估提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2013年3月至2019年1月收治的127例先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓患兒臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)體格檢查、心血管造影或超聲心動(dòng)圖確診為先天性心臟病；患兒在靜息狀態(tài)下經(jīng)右心導(dǎo)管檢查提示肺血管阻力>3 WU，肺毛細(xì)血管嵌壓≤15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均肺動(dòng)脈壓>25 mmHg；均于全身麻醉+體外循環(huán)下進(jìn)行一次性根治手術(shù)治療[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)雜性先天性心臟病；特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，其他疾病所致肺動(dòng)脈高壓；出血傾向；靜息發(fā)紺；左室或右室流出道梗阻；肺動(dòng)脈瓣狹窄。127例患兒中男69例，女58例；年齡3個(gè)月～3歲，平均(1.57±0.22)歲；體重5～14 kg，平均(8.97±1.23)kg；肺動(dòng)脈壓40～78 mmHg，平均(54.19±6.93)mmHg；體外循環(huán)時(shí)間35～140 min，平均(54.17±6.33)min；主動(dòng)脈阻斷時(shí)間20～65 min，平均(41.33±5.81)min。先天性心臟病類型：房間隔缺損107例，房間隔缺損合并室間隔缺損9例，其他11例；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)78例、Ⅲ級(jí)49例。

1.2 資料收集收集患兒術(shù)前臨床資料，包含年齡、體重、先天性心臟病類型、肺動(dòng)脈高壓分級(jí)、心功能分級(jí)、營養(yǎng)分級(jí)、肺動(dòng)脈高壓危象、手術(shù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、Tei指數(shù)、腦鈉肽(BNP)、高敏肌鈣蛋白T(hsTnT)及C反應(yīng)蛋白(CRP)等資料。

1.3 近期隨訪情況所有先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓患兒于入組時(shí)均以電話、門診定期復(fù)查等方式進(jìn)行6個(gè)月隨訪，明確患兒隨訪期間的生存情況。患兒死于先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓相關(guān)為終點(diǎn)事件，死于其他疾病、失訪或者隨訪結(jié)束時(shí)仍存活為截尾數(shù)據(jù)。

2 結(jié) 果

2.1 先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓患兒術(shù)后預(yù)后情況分析127例先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓患兒經(jīng)手術(shù)治療后114例存活(存活組)，13例死亡(死亡組)，其中肺動(dòng)脈高壓危象4例，右心衰竭5例，大咯血呼吸困難2例，低心排綜合征2例，無患兒死于與先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓無關(guān)的其他疾病。

2.2 先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓患兒不同預(yù)后組的臨床資料比較存活組和死亡組性別、先天性心臟病類型、營養(yǎng)分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；存活組和死亡組年齡、體重、肺動(dòng)脈高壓分級(jí)重度率、心功能分級(jí)Ⅲ 級(jí)率、肺動(dòng)脈高壓危象率、手術(shù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、Tei指數(shù)、BNP、hsTnT、CRP比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3 先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓患兒術(shù)后預(yù)后危險(xiǎn)因素分析以隨訪結(jié)束時(shí)患兒是否死亡作為因變量，將年齡、體重、肺動(dòng)脈高壓分級(jí)、心功能分級(jí)、肺動(dòng)脈高壓危象、手術(shù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、Tei指數(shù)、BNP、hsTnT、CRP作為比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)作為自變量納入COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型，結(jié)果顯示，肺動(dòng)脈高壓分級(jí)、心功能分級(jí)、肺動(dòng)脈高壓危象、手術(shù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、Tei指數(shù)、BNP、hsTnT、CRP是影響患兒預(yù)后的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

表1 先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓患兒不同預(yù)后組的臨床資料比較

表2 先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓患兒術(shù)后預(yù)后危險(xiǎn)因素分析

3 討 論

先天性心臟病為小兒最常見的心臟病，是目前導(dǎo)致嬰幼兒死亡的首要原因，嚴(yán)重影響患兒的生命安全[7]。相關(guān)研究報(bào)道，先天性心臟病能夠引起多種并發(fā)癥，其中肺動(dòng)脈高血壓為其嚴(yán)重并發(fā)癥之一，左心室和主動(dòng)脈壓力能夠通過異常通道傳入右心室及肺動(dòng)脈壓力，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓[8-9]。另外肺小血管壁較薄，具有一定彈性，肺循環(huán)血流量明顯增加時(shí)能夠增加肺動(dòng)脈壓力。調(diào)查研究報(bào)道，約有30%先天性心臟病患兒合并肺動(dòng)脈高壓，主要表現(xiàn)為肺血管阻力的加大及肺動(dòng)脈壓力的持續(xù)性增加，導(dǎo)致有心衰竭，甚至死亡[10]。外科手術(shù)是先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓患兒的唯一有效治療手段，盡管近年來先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓的手術(shù)治療不斷成熟，術(shù)后監(jiān)護(hù)也相應(yīng)完善，但仍有部分患兒術(shù)后預(yù)后不理想[11]。有關(guān)先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓患兒手術(shù)治療效果的影響因素較多，目前缺乏大規(guī)模的調(diào)查報(bào)道。

低年齡的嬰幼兒呼吸調(diào)節(jié)中樞系統(tǒng)發(fā)育尚不完全，胸廓軟小，力量較弱，呼吸頻率低，肺泡和小氣道容易破裂，導(dǎo)致氣道梗死塞，加重肺部損傷[12]。低年齡、低體重的嬰幼兒手術(shù)難度相對(duì)較大，術(shù)中體外循環(huán)輔助時(shí)間和心律恢復(fù)時(shí)間較長，容易發(fā)生血壓不穩(wěn)。本研究結(jié)果顯示，存活組年齡、體重相對(duì)較多，但經(jīng)COX回歸分析顯示，低年齡、低體重不是影響患兒術(shù)后預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

左向右分流型先天性心臟病中異常的血流可增加肺血流，導(dǎo)致充血性肺動(dòng)脈高壓，異常的血流動(dòng)力學(xué)又可導(dǎo)致血管重建，于血流剪切力作用下引起內(nèi)皮細(xì)胞受損，使肺動(dòng)脈高壓轉(zhuǎn)變?yōu)楣Ｗ栊蚚13]。隨著肺小動(dòng)脈中層的增厚、壞死樣變化，肺動(dòng)脈病變進(jìn)展至不可逆階段，難以通過手術(shù)降低肺動(dòng)脈壓力，改善右心功能，且可加重右心負(fù)荷，引起右心功能衰竭。既往有研究報(bào)道，先天性心臟病合并重度肺動(dòng)脈高壓者術(shù)后病死率≥10%[14]。本研究數(shù)據(jù)顯示，肺動(dòng)脈高壓分級(jí)是影響此類患兒術(shù)后預(yù)后的危險(xiǎn)因素之一。另外本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前心功能分級(jí)也是影響患兒術(shù)后預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

肺動(dòng)脈高壓危象為肺動(dòng)脈高壓的嚴(yán)重臨床綜合征，以肺動(dòng)脈壓力急劇上升且伴體動(dòng)脈壓下級(jí)極嚴(yán)重低氧為主要表現(xiàn)，其病情兇險(xiǎn)，合并急性心肺功能衰竭，未經(jīng)及時(shí)處理者容易導(dǎo)致死亡[15-16]。本研究存活組肺動(dòng)脈高壓危象發(fā)生率相對(duì)較低，是導(dǎo)致術(shù)后患兒死亡的主要危象因素。另外本研究結(jié)果顯示，存活組手術(shù)時(shí)間較死亡組少，經(jīng)COX回歸分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間是影響先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓患兒術(shù)后預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示縮短手術(shù)時(shí)間對(duì)于患兒預(yù)后改善有積極作用。手術(shù)時(shí)間對(duì)預(yù)后的影響為多個(gè)因素的綜合，手術(shù)時(shí)間的延長相應(yīng)增加體外循環(huán)時(shí)間，體外循環(huán)技術(shù)是心臟外科的輔助手段，能使術(shù)中全身血液經(jīng)多種通道全身泵血，且可吸引回收術(shù)中出血，注入驅(qū)動(dòng)停搏液，為手術(shù)進(jìn)行提供基本條件及技術(shù)支持，但體外循環(huán)時(shí)間過長可能導(dǎo)致肺部損傷[17]。一方面血液從體內(nèi)經(jīng)過外界體外循環(huán)回收至體內(nèi)期間，血液成分可受到外界因素的影響，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，此外白細(xì)胞表層黏附因子表達(dá)上調(diào)能夠?qū)е路谓M織受損[18]。另一方面手術(shù)期間血液通過上下腔靜脈管道引出體外，導(dǎo)致心臟右心無法經(jīng)肺動(dòng)脈為肺臟供血，導(dǎo)致肺部缺血，右心管道拔除后導(dǎo)致肺臟和肺部血管充盈大量血液，引起肺部再灌注損傷，損傷肺功能，不利于術(shù)后患兒的恢復(fù)[19]。持續(xù)機(jī)械通氣時(shí)間為基本嚴(yán)重程度的標(biāo)志，大部分患兒術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間為24 h內(nèi)，>48 h提示預(yù)后較差，在PICU的觀察時(shí)間越長[20]。Alrddadi等[21]研究也表明，機(jī)械通氣時(shí)間越長，術(shù)后患兒發(fā)生不良預(yù)后事件的風(fēng)險(xiǎn)越高。本研究顯示，死亡組機(jī)械通氣時(shí)間較存活組長。

Tei指數(shù)是評(píng)價(jià)心臟收縮及舒張整體觀念的指標(biāo)，具有可靠、測量簡便、不受心肌幾何形狀等因素影響的特點(diǎn)，近年來已用于先天性心臟病兒童右心室功能的評(píng)估。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，隨著三尖瓣反流程度的加重及肺動(dòng)脈壓力的上升導(dǎo)致右室功能不全加重，引起Tei指數(shù)明顯上升[22]。本研究數(shù)據(jù)顯示，Tei指數(shù)也是影響患兒預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

目前先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓尚缺乏有效的指導(dǎo)治療的標(biāo)志物，BNP主要來自于心室肌細(xì)胞，BNP具有強(qiáng)大的利水、利鈉、擴(kuò)血管等作用，其合成及分泌受到容量負(fù)荷及心室壓力負(fù)荷調(diào)節(jié)的影響[23]。BNP和肺動(dòng)脈高壓的相關(guān)性已有研究報(bào)道，肺動(dòng)脈高壓可增加右室壓力，從而刺激BNP分泌。楊雨航等[24]研究表明，BNP能夠反映左向右分流型先天性心臟病患者的心功能情況，隨著肺動(dòng)脈壓力增加其水平相應(yīng)上升，可作為病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)指標(biāo)。先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓能夠?qū)е掠倚氖夜δ芩ソ撸瑪U(kuò)大右心室，壓迫冠狀動(dòng)脈，降低心輸出量，加快心率代償性，引起心肌缺血、受損，導(dǎo)致hsTnT上升[25]。CRP是反映機(jī)體組織損傷和低水平炎癥程度的敏感指標(biāo)，既往研究認(rèn)為[26]，CRP作為血管炎癥指標(biāo)在心腦血管疾病發(fā)生中有重要作用。最近研究報(bào)道，CRP可作為先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓的危險(xiǎn)分層指標(biāo)[27]。本研究結(jié)果顯示，存活組BNP、hsTnT及CRP水平相對(duì)較低，COX回歸分析顯示，BNP、hsTnT及CRP均是影響患兒術(shù)后預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓患兒術(shù)后預(yù)后和多種因素相關(guān)，通過對(duì)相關(guān)因素的干預(yù)可能對(duì)預(yù)后改善有一定作用。