王茹霞，寧時安，陳京立

(北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 護理學(xué)院，北京 100144)

隨著我國“二胎政策”開放，高齡產(chǎn)婦數(shù)量增多，早產(chǎn)兒的發(fā)生率由7%上升至9.9%[1]。由于早產(chǎn)兒醫(yī)學(xué)救治技術(shù)和護理措施不斷進步，早產(chǎn)兒的生存率和生存質(zhì)量逐年提升。嗅覺刺激作為一種新興、安全和經(jīng)濟的護理措施，在國外新生兒重癥監(jiān)護室已被廣泛應(yīng)用。早產(chǎn)兒在子宮時，能嗅到羊水的氣味；出生后，母乳或環(huán)境中的氣味會對早產(chǎn)兒的生理、心理及喂養(yǎng)等方面產(chǎn)生一定的影響[2]。目前，嗅覺刺激在我國早產(chǎn)兒護理工作中應(yīng)用較少，現(xiàn)對國外關(guān)于嗅覺刺激對早產(chǎn)兒的研究進行綜述，并思考嗅覺刺激在早產(chǎn)兒護理工作中的應(yīng)用，以期為我國進一步開展早產(chǎn)兒的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)提供參考。

1 嗅覺刺激的概念

嗅覺刺激是指采用熟悉氣味或芳香氣味的物質(zhì)，通過嗅覺感受器和嗅覺神經(jīng)，傳導(dǎo)至大腦皮層產(chǎn)生嗅覺反應(yīng)。嗅覺刺激可以調(diào)節(jié)喚醒或睡眠行為的狀態(tài)，引起生理指標和情緒的變化，支持識別特定的個人或環(huán)境，激活預(yù)期的喂養(yǎng)動作和消化生理，并調(diào)節(jié)消化能力[3-4]。目前，臨床上運用嗅覺刺激探索患者的腦電波活動及對抑郁和焦慮狀態(tài)的影響，在早產(chǎn)兒中主要探究嗅覺刺激對生命體征、操作性疼痛以及喂養(yǎng)等方面的影響。

2 嗅覺刺激的機制

嗅覺作為人類基本的生理感覺之一，胎兒嗅覺感受器在妊娠的第8周開始出現(xiàn)，并在孕中期24～28周時成熟，從妊娠后期起，胎兒就具有檢測、選擇性編碼、記憶和檢索氣味信息的能力[3]。嗅覺標記蛋白被認為與神經(jīng)受體功能和與主嗅球的連接有關(guān)，在妊娠28周時在嗅黏膜中表達，在妊娠32～35周時在主嗅球中表達[2]。嗅覺主要是通過氣味分子與鼻腔內(nèi)嗅上皮上伸出的纖毛的質(zhì)膜內(nèi)的嗅覺受體發(fā)生相互作用，經(jīng)過一系列的復(fù)雜傳導(dǎo)，最終在大腦皮質(zhì)被識別感知[5]。通過與嗅覺受體相互作用，人類能識別和區(qū)分多達數(shù)萬種的氣味[6]。 胎兒出生前就具有識別羊水中的氣味的能力，這與母親攝入的食物種類和母親氣味有關(guān)；出生后，30～90 min內(nèi)就能識別嗅覺刺激，并且能夠產(chǎn)生嗅覺記憶[2]。不同的嗅覺刺激會對早產(chǎn)兒的心率、血氧飽和度、呼吸、喂養(yǎng)、操作性疼痛等產(chǎn)生影響[7-10]。嗅覺刺激作為早產(chǎn)兒護理實踐中的一項優(yōu)質(zhì)服務(wù)，體現(xiàn)了以患兒為中心的護理理念和人文關(guān)懷護理的本質(zhì)。

3 嗅覺刺激在早產(chǎn)兒護理中的應(yīng)用效果

3.1 改善心率和血氧飽和度 嗅覺刺激作為一種非藥物干預(yù)措施，當早產(chǎn)兒聞到熟悉的羊水氣味或愉悅心情的母乳氣味及其他芳香氣味時，能夠幫助降低心率和血氧飽和度的不穩(wěn)定性。Neshat等[7]把135名早產(chǎn)兒隨機分為三組：母乳氣味組、香蘭素組和對照組，將蘸有母乳、香蘭素和安慰劑的棉球置于離早產(chǎn)兒鼻子10 cm處的37°C的暖箱中，在靜脈穿刺前30 s、開始后30 s和結(jié)束后30 s分別記錄心率、血氧飽和度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，母乳氣味對靜脈穿刺前后新生兒心率和血氧飽和度的變化有顯著影響，降低了早產(chǎn)兒心率和血氧飽和度的變異性，但香蘭素氣味對早產(chǎn)兒心率及血氧飽和度無明顯影響。Park等[11]在30名早產(chǎn)兒中采取非等效對照組前后設(shè)計，使用含2 ml母乳的2 cm×2 cm無菌紗布，放置于離早產(chǎn)兒鼻孔10 cm處，每天給予8次連續(xù)的母乳氣味刺激，連續(xù)3 d后發(fā)現(xiàn)實驗組的心率變化明顯較小，證實母乳氣味能有效維持心率穩(wěn)定，但在該研究中顯示對血氧飽和度的影響并不顯著。一項Meta分析[12]結(jié)果表明，母乳氣味組比無味組或香蘭素組術(shù)中及術(shù)后心率和血氧飽和度的變化較小，但在平均心率和平均血氧飽和度方面，母乳氣味組與羊水或母親氣味組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Lee等[13]在28～32周早產(chǎn)兒開展對照研究，干預(yù)組在15 d內(nèi)給予12次母乳嗅覺刺激，研究發(fā)現(xiàn)，母乳氣味對于兩組早產(chǎn)兒的心率和血氧飽和度并無顯著性差異。上述研究結(jié)果存在不一致，可能與干預(yù)的方案、時長以及樣本量不足等有關(guān)，建議未來研究中納入大樣本、多中心合作共同開展臨床實驗，從而證實嗅覺刺激的臨床效果。

3.2 減輕操作性疼痛 早產(chǎn)兒入住新生兒重癥監(jiān)護室后，救治過程中需要進行采血、氣管插管、外周靜脈置管等侵入性操作，不可避免地損傷早產(chǎn)兒的皮膚、黏膜及血管等，產(chǎn)生操作性疼痛。研究[14-16]證實，操作性疼痛對早產(chǎn)兒疼痛知覺、神經(jīng)發(fā)育及嬰幼兒時期的認知行為發(fā)育都存在短期或長期的影響。另外，研究[17]發(fā)現(xiàn)，當對早產(chǎn)兒進行靜脈穿刺操作時，實驗組和對照組的早產(chǎn)兒分別暴露在母乳氣味和無味環(huán)境中，暴露于母乳氣味的早產(chǎn)兒靜脈穿刺時的疼痛得分的中位數(shù)顯著降低，證實母乳氣味能幫助減輕早產(chǎn)兒的疼痛。Badiee等[8]開展一項隨機對照實驗，胎齡在32～37周的早產(chǎn)兒分為母乳氣味組和配方奶氣味組，當進行足跟血采集前3 min和操作后9 min，將含有母乳和配方奶的濾紙片分別置于早產(chǎn)兒鼻子旁，母乳氣味組的疼痛得分和唾液分泌的皮質(zhì)醇水平均低于配方奶組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，表明母乳氣味對早產(chǎn)兒具有鎮(zhèn)痛作用，可以用作緩解疼痛的安全方法。Akcan等[18]將102名新生兒為研究對象，觀察羊水氣味、母乳氣味、薰衣草氣味對新生兒疼痛的影響，從采足跟血前5 min至操作后5 min，將帶有不同氣味的樣本管放置在距離新生兒鼻子10 cm處，結(jié)果表明，薰衣草和母乳的氣味比羊水組和對照組更能減輕侵入性操作時的疼痛得分。雖上述結(jié)果均表明芳香氣味或母乳氣味能幫助減輕早產(chǎn)兒護理操作時的疼痛得分，但目前還需要更多高質(zhì)量的研究來證實和量化結(jié)果。臨床護理實踐中，采取嗅覺刺激的干預(yù)多采用棉簽、紗布或者注射器作為嗅覺刺激物的載體，根據(jù)實驗設(shè)計將早產(chǎn)兒暴露在不同氣味中，手段易行且容易開展，能幫助減輕操作性疼痛對早產(chǎn)兒的生理、心理及神經(jīng)發(fā)育等方面的影響。

3.3 減少呼吸暫停 臨床護理工作中，由于早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，極易出現(xiàn)呼吸暫停，而且胎齡越小的早產(chǎn)兒發(fā)生率越高。早產(chǎn)兒呼吸暫停主要表現(xiàn)為呼吸節(jié)律不穩(wěn)定，反映了呼吸控制系統(tǒng)的不成熟。嗅覺刺激作為一種外源的刺激，通過黏膜和血液循環(huán)，刺激呼吸中樞，減少呼吸暫停的發(fā)生。研究[19]發(fā)現(xiàn)，使用滴有香蘭素的棉花并放置在距離早產(chǎn)兒頭部20 cm處，在12：00和24：00分別進行早產(chǎn)兒嗅覺刺激5 d，對照組不采取任何措施，干預(yù)后實驗組的呼吸暫停次數(shù)減少約3.1倍，證實香蘭素對早產(chǎn)兒呼吸暫停具有較好的治療作用。Kanbur等[9]研究結(jié)果顯示，將蘸有母乳和香蘭素的無菌紗布分別置于恒溫箱中，在干預(yù)后的第2天、第3天、第4天，香蘭素組的呼吸暫停次數(shù)明顯少于母乳氣味組和對照組。Aghagoli等[20]研究中，在60名早產(chǎn)兒中，干預(yù)組在6：00至18：00，每隔3小時在眼罩上滴上玫瑰香薰，對照組采用同樣的時間將蒸餾水滴在眼罩上，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，芳香療法干預(yù)組在第1、2、3天和3天的平均呼吸暫停次數(shù)下降均低于對照組，證實玫瑰香薰配合常規(guī)治療，可更快、更有效地減少早產(chǎn)兒呼吸暫停。嗅覺刺激作為一種非藥物干預(yù)手段，在臨床應(yīng)用中比較經(jīng)濟、安全，但目前研究多集中在國外，國內(nèi)關(guān)于嗅覺刺激對早產(chǎn)兒呼吸暫停的影響報道極少，可以借鑒國外的干預(yù)設(shè)計流程或聯(lián)合其他護理措施，探究應(yīng)用效果。

3.4 促進喂養(yǎng)進程 早產(chǎn)兒在平衡吮吸、吞咽功能前常通過胃管喂養(yǎng)母乳或配方奶，其氣味對于嗅覺的刺激程度低。嗅覺刺激作為啟動消化和代謝途徑一種方法，能幫助提高腸胃喂養(yǎng)的耐受性和調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)的食欲控制，在產(chǎn)后胃管喂養(yǎng)過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)的過程中非常重要。研究[21]發(fā)現(xiàn)，母乳氣味刺激能增強早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)耐受，縮短第一次達到母乳喂養(yǎng)的時間。Davidson等[10]研究表明，在喂養(yǎng)期間或前15 min，將使用母乳浸過的棉簽放置在離早產(chǎn)兒鼻子1～2 cm處，1次/d，4～6次/周，對于胎齡<31周的早產(chǎn)兒，達到全胃腸喂養(yǎng)的時間明顯短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。也有研究[22]探究個性化的發(fā)育支持護理的效果，將136名早產(chǎn)兒隨機分為四組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)母乳氣味刺激組比母親聲音組、暖箱覆蓋組以及對照組過渡到完全經(jīng)口喂養(yǎng)的時間短。Lee等[13]研究發(fā)現(xiàn)，母乳作為嗅覺的刺激物質(zhì)，能幫助減輕胃潴留量，提高消化功能，但是對達到經(jīng)口喂養(yǎng)的時間并無顯著的統(tǒng)計學(xué)差異。母乳氣味作為嗅覺刺激的介質(zhì)，不僅能幫助縮短經(jīng)胃管喂養(yǎng)過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)的時間，而且能幫助縮短平均住院時長[23]。喂養(yǎng)在早產(chǎn)兒生長發(fā)育中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，母乳氣味作為一種有效的嗅覺刺激措施，能最大限度地減少喂養(yǎng)過渡所需的時間。今后可以進一步探究早產(chǎn)兒的最佳干預(yù)胎齡以及頻次，從而幫助早產(chǎn)兒加速喂養(yǎng)進程。

3.5 穩(wěn)定行為狀態(tài) 母嬰分離狀態(tài)下，早產(chǎn)兒缺乏安全感，極易表現(xiàn)為煩躁不安，哭鬧不止，當早產(chǎn)兒嗅到熟悉的氣味以及愉悅的味道時，能幫助其增強安全感和安靜的行為狀態(tài)，減少能量的消耗。研究[11]發(fā)現(xiàn)，不同時間點母乳氣味刺激對早產(chǎn)兒的行為狀態(tài)有正向影響，母乳嗅覺刺激可作為高危嬰兒部分行為狀態(tài)穩(wěn)定的有效干預(yù)方案。Marom等[24]研究發(fā)現(xiàn)，將蘸有15滴飽和香蘭素的尿布放置在恒溫箱中，早產(chǎn)兒暴露在香蘭素組的代謝和體溫穩(wěn)定的早產(chǎn)兒的靜息能量消耗與對照組無顯著的差異，說明嗅覺刺激并不增加早產(chǎn)兒的靜息狀態(tài)下的能量消耗。另有研究[15]證實，在侵入性治療環(huán)境下，母乳氣味刺激對早產(chǎn)兒行為狀態(tài)具有鎮(zhèn)靜作用，幫助減少早產(chǎn)兒的能量消耗。新生兒重癥監(jiān)護室護士可利用嗅覺刺激的干預(yù)方式，為早產(chǎn)兒提供一套有效且安全的發(fā)育護理方案，幫助改善生理及行為狀況。

4 對早產(chǎn)兒護理中應(yīng)用嗅覺刺激的思考

4.1 嚴謹?shù)母深A(yù)方法和流程 嗅覺刺激被多項研究證實是一種經(jīng)濟安全的有效干預(yù)手段，但尚存在不一致的見解，如選擇母乳、配方奶或其他芳香劑作為嗅覺刺激物質(zhì)更適合運用于早產(chǎn)兒的臨床護理、嗅覺刺激時采用物質(zhì)的濃度多少對早產(chǎn)兒產(chǎn)生的影響效果顯著以及干預(yù)最佳有效時長等，仍沒有合適的定論。在臨床護理實踐中，仍需要進一步擴大樣本量，完善護理方案，在嚴謹?shù)母深A(yù)方法和流程指導(dǎo)下驗證干預(yù)的效果。其次，嗅覺刺激作為一項護理措施，在臨床的實際應(yīng)用中，可能會導(dǎo)致早產(chǎn)兒感染的發(fā)生，所以，對于嗅覺刺激物的選取與應(yīng)用，應(yīng)有嚴格的規(guī)定與操作流程，減少對早產(chǎn)兒不必要的應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生。

4.2 多方法聯(lián)合應(yīng)用 嗅覺刺激作為一種簡便易行的干預(yù)方法，未來研究可積極探索聯(lián)合其他干預(yù)措施的效果，如聯(lián)合味覺刺激或其他發(fā)育性支持護理等對早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)、住院時長、疼痛管理及呼吸治療等方面的效果。多方法聯(lián)合應(yīng)用對于早產(chǎn)兒的護理效果可能更為顯著，不僅利于早產(chǎn)兒的生長發(fā)育及減輕家庭經(jīng)濟與照顧負擔，而且體現(xiàn)以患兒為中心和以家庭為中心的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)理念。