王喜臣，李亞紅，張珊珊，胡英華

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)針推學(xué)院，長(zhǎng)春 130117）

小兒遺尿癥(infantileenuresis) 是指3歲以上小兒不能從睡眠中醒來(lái)而反復(fù)發(fā)生無(wú)意識(shí)排尿行為，每周超過(guò)一定次數(shù)，持續(xù)至少3月[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[2]，國(guó)外5歲兒童中約有16%的患病率，11～12歲兒童中約有5%患病率。國(guó)內(nèi)調(diào)查顯示[3]，國(guó)內(nèi)小學(xué)生約有4.6%患病率，以男生為多。小兒遺尿癥病程持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，患兒處于身體生長(zhǎng)發(fā)育和心理完善的關(guān)鍵時(shí)期，長(zhǎng)期遺尿給患兒帶來(lái)極大心理壓力，不利于患兒身心健康成長(zhǎng)。

小兒遺尿癥在傳統(tǒng)中醫(yī)理論中多歸于“遺溺”“遺”“遺尿”等疾病范疇。目前，西醫(yī)學(xué)主要根據(jù)患兒臨床癥狀進(jìn)行輔助治療，部分藥物存在停藥后復(fù)發(fā)，副作用明顯等相關(guān)問(wèn)題。近年來(lái)，中醫(yī)藥治療小兒遺尿癥受到越來(lái)越多的關(guān)注，本文總結(jié)小兒遺尿癥的病因病機(jī)和臨床治療方法，以期為緩解小兒遺尿癥臨床癥狀、改善患兒膀胱功能的治療提供新思路。

1 病因病機(jī)

1.1 病因

小兒遺尿癥病因常與先天稟賦不足、飲食失宜、情志失調(diào)、勞逸過(guò)度等有關(guān)。小兒形體柔弱未得充盈，若先天稟賦不足則腎常虛，固攝無(wú)力而遺尿自生。脾胃乃人體倉(cāng)廩之官，主運(yùn)化水谷以充盈周身，飲食不當(dāng)或恣食生冷損其脾胃，土制水無(wú)力則水亂于二便，清氣升舉不及則水下趨而遺。小兒智識(shí)始萌，受情志影響當(dāng)少，然現(xiàn)代子女教育方式和以往不同，當(dāng)今社會(huì)孩子受溺愛(ài)者多，受批評(píng)責(zé)罵者亦不少，受溺愛(ài)者多脾氣驕橫，稍有不順即肝郁氣滯，氣滯則水液疏泄不利而遺，小兒為純陽(yáng)之體，亦常肝郁化火。受批評(píng)責(zé)罵者多內(nèi)心恐懼，易受驚嚇，驚則氣亂，恐則氣下，長(zhǎng)期高壓環(huán)境易損傷腎氣，腎傷則氣化不及。勞則耗氣，勞累過(guò)度則氣固攝不及而尿液自遺。除此之外，亦有外受六淫，影響肺之宣降而致遺尿者[4]。

1.2 病機(jī)

小兒遺尿癥病機(jī)雖與人體五臟六腑相關(guān)，但終不離腎之虛，歷代醫(yī)家在“辨證論治”為指導(dǎo)原則的前提下，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)與感悟，對(duì)此病認(rèn)識(shí)略有不同，但多以下元虛寒為主，此外，脾腎兩虛、肺脾氣虛、心腎不交、肝郁不疏等與此病發(fā)生亦密切相關(guān)。

1.2.1下元虛寒 《諸病源候論·遺尿候》曰：“以膀胱虛冷，不能約于水故也。”膀胱為人體州督之官，津液所藏之處，小便乃人體水液代謝之廢物，腎為水臟，主津液，腎與膀胱氣化有力，則小便自能固攝不遺。丁櫻教授[5]根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)及對(duì)傳統(tǒng)中醫(yī)理論的把握，總結(jié)出此病病機(jī)關(guān)鍵為下元不固，膀胱虛寒，治療常以止遺為大法，在臨床上遵循溫補(bǔ)下元，固攝膀胱的治療原則。心為君主之官，主神明，大部分遺尿患兒具有夜間睡眠過(guò)深，難以喚醒等癥狀，這是心神不守之明證，故丁櫻教授[5]在補(bǔ)腎的同時(shí)亦重視開(kāi)竅醒神之法，神明則自能覺(jué)醒而排尿。

1.2.2脾腎兩虛 《本草思辨錄》：“遺尿小便數(shù)者下虛也，皆由于中之不溫也。”俞景茂教授[6]以小兒的生理特點(diǎn)為切入點(diǎn)，指出脾腎陽(yáng)虛乃小兒遺尿癥主要病機(jī)。脾為后天之本，主運(yùn)化，腎為先天之本，主水，調(diào)節(jié)人體氣化，土強(qiáng)則水有所制約，水才得以正用，小兒脾腎不足，則水不得正用而亂于膀胱，故俞景茂教授在臨床治療中常遵循健脾益腎的大原則。賈春生教授[7]以中醫(yī)經(jīng)典立論，提出脾虛、腎虛互見(jiàn)為小兒遺尿癥病機(jī)關(guān)鍵，治療當(dāng)從脾腎入手，補(bǔ)土培元，兼以開(kāi)竅醒神。

1.2.3脾肺氣虛 《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱?！狈螝獾眯?，脾氣得運(yùn)，則上源水清，水行有序，下源才可固攝有度。翟文生教授[8]認(rèn)為小兒遺尿癥與肺、脾、腎等功能失調(diào)密切相關(guān)，創(chuàng)益氣宣肺之法，強(qiáng)調(diào)在治療時(shí)須遵循三大原則，分別為益氣、宣肺、健脾。《醫(yī)學(xué)入門(mén)》中記載：“肺與膀胱相通。”宣肺亦可別通膀胱經(jīng)氣，膀胱開(kāi)合自如，則遺尿自止；水惟畏土，補(bǔ)脾制水，水不犯溢則遺尿自停。

1.2.4心腎不交 《活幼心書(shū)·五淋》：“遺溺者，乃心腎傳送失度，小腸膀胱關(guān)鍵不能約束?！比酥I水當(dāng)升，心火當(dāng)降，然小兒體屬純陽(yáng)，腎常虛，且心火易熾，易致心腎不交，若心火不能下行溫煦腎臟，則水寒于下而氣化無(wú)力；若腎水不能上行滋潤(rùn)心陰，則火亢于上而心神不安。宋鐵玎[9]經(jīng)過(guò)臨床上多年潛心觀察發(fā)現(xiàn)，小兒遺尿癥疾病之本多為腎陽(yáng)不足，然又有心神失養(yǎng)之征，多為心火亢于上，腎陽(yáng)虛于下的虛實(shí)夾雜之候，治療時(shí)常遵循交通心腎之法，心腎交則膀胱自能固攝。

1.2.5肝郁不舒 在明代·孫一奎所著的《赤水玄珠》中記載“肝主小便”，此語(yǔ)言明肝與小便關(guān)系密切，肝主疏泄，亦參與調(diào)節(jié)全身水液代謝。肝經(jīng)環(huán)繞陰器，若肝氣疏泄有度，可協(xié)助其它臟器共同調(diào)節(jié)人體水液代謝，若肝氣疏泄不及，水液代謝運(yùn)行道路亦郁結(jié)不暢，則可致膀胱失約，小便自遺。馬君蓉教授[12]經(jīng)過(guò)多年臨證經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)此類患兒常伴有心情煩躁，易生氣，舌邊紅等癥，故認(rèn)為肝在人體水液代謝中的作用不可忽視，在常規(guī)治療之外，予以清疏肝郁，在用藥方面，多予柴胡、鉤藤、薄荷三味以疏肝行氣，臨床效驗(yàn)。

除上述外，張景岳提出“凡猝然恐者多遺尿”，受驚則腎傷，腎傷則氣化不及，其說(shuō)明受到驚嚇亦會(huì)引起遺尿。

2 中醫(yī)內(nèi)治法

2.1 中藥湯劑治療

2.1.1以麻黃為主的方劑治療 麻黃善于開(kāi)宣肺氣，散膀胱之寒，而且具有開(kāi)竅醒神之功，以麻黃為主方治療小兒遺尿癥具有較好臨床效果，對(duì)于夜間深睡，不易被喚醒者尤驗(yàn)?，F(xiàn)代藥理研究[11]表明，麻黃堿為擬腎上腺素藥物，主要通過(guò)興奮大腦皮層和皮質(zhì)下中樞，提高大腦對(duì)于尿意的興奮程度，使患兒在夜間的睡眠深度降低而能自醒主動(dòng)排尿。麻黃堿還可通過(guò)增加患兒膀胱括約肌及三角肌的張力而減少排尿次數(shù)。彭憲彰[12]認(rèn)為肺熱亦可引起此病,肺熱閉郁而致肺宣降不利，膀胱開(kāi)合失司而小便自遺，小兒膀胱功能尚未發(fā)育完全，尤易發(fā)之，肺為水上之源，源清則流自潔也，故彭老首創(chuàng)麻杏石甘湯治療遺尿，臨床效果顯著，擴(kuò)大了此方的應(yīng)用范圍。胡平[13]于臨床收集100例小兒遺尿癥患者，以甲氯芬醋與麻黃為主藥的中藥方劑形成對(duì)照，且隨證合方，記錄觀察患兒治療前后癥狀及膀胱容量，結(jié)果表明，2組患兒治療后膀胱容量均有所增加且癥狀減輕，以中藥組療效更優(yōu)。

2.1.2常規(guī)方劑治療 辨證論治，依證立法，據(jù)法選方。從小兒生理特點(diǎn)入手，謝靜教授[14]根據(jù)自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)與感悟，認(rèn)為小兒遺尿癥病機(jī)多責(zé)脾腎二臟，然各臟腑均有陰陽(yáng)，陰平陽(yáng)秘才可周身平衡而無(wú)病，故強(qiáng)調(diào)治療時(shí)萬(wàn)不可只溫脾腎之陽(yáng)，而于脾腎氣陰不足于不顧，當(dāng)以健脾益腎，固澀止遺，臨床以自擬遺尿方加減應(yīng)用，療效顯著，其對(duì)于夜寐深者，常加適量麻黃以醒神開(kāi)竅。丁櫻教授[5]根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)及對(duì)傳統(tǒng)中醫(yī)理論的把握，總結(jié)出此病以下元不固，膀胱虛寒為病機(jī)關(guān)鍵，故臨床治療常以五子衍宗丸為基礎(chǔ)加減，若兼腎陽(yáng)不足者，合用縮泉丸，以溫腎止遺；兼脾氣不足者，合用六君子湯，以溫脾補(bǔ)腎、固澀縮尿；兼肺脾氣虛者，合用補(bǔ)中益氣湯，以補(bǔ)肺益脾，固攝膀胱；兼痰蒙神竅者，合用開(kāi)竅醒神法。丁櫻教授[5]在辨證治療的同時(shí)，亦十分重視綜合調(diào)護(hù)，包括藥物與針灸、推拿等治療相結(jié)合和正確引導(dǎo)小兒情緒與心理健康發(fā)育等。

2.2 中成藥治療

2.2.1縮泉丸或縮泉膠囊 《校注婦人良方》中首載縮泉丸，縮泉丸在臨床中常用于小兒遺尿癥的治療?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[15]表明，縮泉丸主要通過(guò)提高大鼠腎臟AQP-2mRNA、AVPR-V2mRNA的表達(dá)，使大鼠MRmRNA、CYP11B2基因的表達(dá)上調(diào)，增加血漿中AngⅡ含量，使AVP、ALD的釋放增加，促進(jìn)對(duì)水、鈉的重吸收而縮尿。

吳會(huì)伶等[16]以臨床190例小兒遺尿癥患兒為研究對(duì)象，用酒石酸托特羅定片與酒石酸托特羅定片聯(lián)合縮泉丸作對(duì)比，治療3個(gè)月，觀察患兒治療前后癥狀，通過(guò)分析得出治療組不僅療效顯著，而且可明顯降低復(fù)發(fā)率，該結(jié)果表明縮泉丸聯(lián)合托特羅定臨床療效確切，且臨床應(yīng)用安全。林莉菁等[17]通過(guò)中醫(yī)精準(zhǔn)辨證，于小兒遺尿癥患者中收集57例屬下元虛寒者，以單純干床訓(xùn)練與干床訓(xùn)練聯(lián)合縮泉膠囊、麻黃顆粒形成對(duì)照，治療2個(gè)月，通過(guò)觀察治療前后患兒臨床癥狀與遺尿次數(shù)，分析得出聯(lián)合治療組極大提高了臨床療效，此外，聯(lián)合治療組患兒夜間更易喚醒，這與中藥可以改善患兒睡眠覺(jué)醒障礙不無(wú)聯(lián)系。

2.2.2醒脾養(yǎng)兒顆粒 醒脾養(yǎng)兒顆粒由苗族藥材精制而成。郎亞琴等[18]在臨床收集原發(fā)性單一癥狀性夜間遺尿癥患兒157例，以單純心理行為治療與心理治療聯(lián)合醒脾養(yǎng)兒顆粒作為對(duì)照，治療2個(gè)月，觀察記錄兩組治療效果及治療后隨訪調(diào)查，結(jié)果顯示兩組均有治療效果，聯(lián)合組療效更優(yōu)且復(fù)發(fā)率更低，未見(jiàn)任何不良反應(yīng)，故醒脾養(yǎng)兒顆粒可以提高療效，降低復(fù)發(fā)率，且臨床應(yīng)用安全。

2.2.3小兒遺尿?qū)庮w粒 小兒遺尿?qū)庮w粒是陳昭定教授多年臨床經(jīng)驗(yàn)集萃之方，腎氣不足型小兒遺尿用之尤驗(yàn)。張雪榮等[19]以臨床收集的96例腎氣不足型小兒遺尿癥患兒為研究對(duì)象，以鹽酸甲氯芬酯膠囊與小兒遺尿?qū)庮w粒形成對(duì)照實(shí)驗(yàn)，通過(guò)觀察與對(duì)比分析，結(jié)果顯示2組均有較好療效，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2組間療效無(wú)差異，說(shuō)明小兒遺尿?qū)庮w粒治療小兒遺尿癥療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

3 中醫(yī)外治法

3.1 針刺

針刺指通過(guò)毫針刺激特定的穴位，以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)人體臟腑功能，本方法具有療效顯著、經(jīng)濟(jì)安全等優(yōu)點(diǎn)。小兒為純陽(yáng)之體，針刺反應(yīng)明顯且懼怕疼痛，故選穴應(yīng)少且精，深度淺，手法輕。針對(duì)國(guó)內(nèi)針刺治療小兒遺尿癥的臨床文獻(xiàn)，有學(xué)者進(jìn)行檢索分析發(fā)現(xiàn)[20]：主穴使用率最高為三陰交，其余依次為關(guān)元、中極、腎俞、膀胱俞、足三里等，通過(guò)對(duì)針刺穴位使用頻率的研究，可為臨床治療小兒遺尿癥的核心針刺處方提供思路，為進(jìn)一步的深入研究提供依據(jù)。

李仲[21]認(rèn)為遺尿多因稟賦不足而致膀胱固攝不及，然此病持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，患兒多伴有長(zhǎng)期精神壓力，易致肝經(jīng)氣血郁滯不暢，氣血舒達(dá)不及而下迫膀胱，故治療此病當(dāng)標(biāo)本兼治，既要顧其本補(bǔ)下元，又要兼治其標(biāo)調(diào)氣血、固膀胱，治療時(shí)運(yùn)用“燒山火”補(bǔ)法針刺太溪、太沖，配穴則隨證取之，臨床效驗(yàn)。朱仡[22]認(rèn)為小兒遺尿癥根本在腦，以竅閉神匿為病機(jī)關(guān)鍵，臨床運(yùn)用石學(xué)敏所創(chuàng)的“醒腦開(kāi)竅”針?lè)ㄖ委煷瞬。谂R床收集80例小兒遺尿癥患者，以醒腦開(kāi)竅針?lè)ㄅc常規(guī)固腎溫補(bǔ)下元針?lè)ㄐ纬蓪?duì)照，通過(guò)分析得出醒腦開(kāi)竅針?lè)ㄓ行拭黠@高于常規(guī)補(bǔ)腎組，醒腦開(kāi)竅針?lè)ú粌H能縮短病程，更能提高治愈率，值得在臨床推廣應(yīng)用。張堃[23]認(rèn)為此病雖與腎和膀胱關(guān)系密切，然與神志亦密不可分，心腦共同主神，當(dāng)以心腦共調(diào)為治療大法，以調(diào)神醒神、益氣培元為主要治療原則，針刺主以心腦同調(diào)之穴位，心明腦清則遺尿自愈。

3.2 推拿

推拿是用特定的手法刺激體表特定腧穴或經(jīng)絡(luò)，此方法安全有效，易于被患兒及家長(zhǎng)接受。江呈暘[24]經(jīng)過(guò)中醫(yī)精準(zhǔn)辯證，于臨床選取腎氣不足型小兒遺尿癥患者95例，以溫腎健脾推拿法與縮泉膠囊形成對(duì)照，治療1月，觀察患兒治療前后變化，結(jié)果顯示兩組對(duì)于腎氣不足型小兒遺尿癥均有治療作用，以溫腎健脾推拿組療效更優(yōu)，溫腎健脾推拿法不僅能夠減少患兒遺尿次數(shù)，而且可以顯著改善膀胱功能。

3.3 艾灸

艾灸是指點(diǎn)燃艾草，使其熏灼人體特定腧穴或經(jīng)絡(luò)，刺激人體經(jīng)絡(luò)及所聯(lián)系的臟腑，以起到溫陽(yáng)益氣治療疾病的作用。閆彩華等[25]提倡治療脾腎兩虛型小兒遺尿應(yīng)多采用溫補(bǔ)之法，臨床以單純溫腎益脾法湯藥口服與湯藥聯(lián)合艾灸腎俞、脾俞相對(duì)照，結(jié)果顯示單純中藥湯劑口服有效率為72.22%，復(fù)發(fā)率為27.78%，湯藥加艾灸組有效率為94.44%，復(fù)發(fā)率5.56%，由此說(shuō)明，溫腎益脾法湯藥聯(lián)合艾灸治療脾腎兩虛型小兒遺尿癥具有提高療效且降低復(fù)發(fā)率的作用。

3.4 穴位貼敷

穴位貼敷是根據(jù)中醫(yī)辯證，以君臣佐使理論配伍處方藥物，將藥物貼敷在特定穴位以起到治療疾病的作用。史紀(jì)教授[26]據(jù)小兒生理特點(diǎn)，從肺脾氣虛、腎氣不足等病機(jī)入手，自制遺尿散以宣肺、健脾、補(bǔ)腎，遺尿散主要由桑螵蛸、生麻黃、益智仁等藥組成，其貼敷穴位首選神闕穴，神闕穴為人體先天之源，隸于任脈，交于沖脈，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，臍部血管網(wǎng)豐富，藥物貼敷臍部更易于吸收，臨床上對(duì)服藥有恐懼心理或依從性差的患兒，神闕穴貼敷遺尿散屢用屢驗(yàn)。除此之外，史紀(jì)教授[27]強(qiáng)調(diào)，在臨床治療中亦要注重心理干預(yù)，減輕患兒心理負(fù)擔(dān)。

3.5 中藥熏蒸

中藥熏蒸是指中藥在高溫蒸汽狀態(tài)下熏蒸，其有效成分從體表被機(jī)體吸收，從而發(fā)揮藥物治療的作用。羅艷萍等[28]收集50例腎氣不足型小兒遺尿癥患者，以自制遺尿散熏蒸和鹽酸丙米嗪片形成對(duì)照，結(jié)果顯示兩者均能改善臨床癥狀且提高患兒抗利尿激素的水平，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)2組療效水平具有差異性，自制遺尿散熏蒸療效優(yōu)于鹽酸丙米嗪片。

3.6 行為干預(yù)療法

行為干預(yù)療法是指導(dǎo)患兒養(yǎng)成定時(shí)飲水和排尿習(xí)慣，減輕患兒心理負(fù)擔(dān)等。齊麗娜等[29]采取單純行為干預(yù)療法和六味地黃丸形成對(duì)照治療小兒遺尿，結(jié)果顯示，2組均有治療效果，但2組間比較無(wú)顯著差異，說(shuō)明行為干預(yù)療法行之有效，此方法簡(jiǎn)單方便經(jīng)濟(jì)實(shí)用，值得推廣。曹震等[30]收集48例遺尿患兒，以單純的行為干預(yù)療法與針刺結(jié)合行為干預(yù)形成對(duì)照，單純行為干預(yù)組有效率66.7%，針刺結(jié)合行為干預(yù)組有效率為92.6%，說(shuō)明針刺配合行為干預(yù)療效確切，也從側(cè)面反映了單純行為干預(yù)療法的有效性。

除上述外，刮痧、穴位注射、耳穴等治療方法均可用于小兒遺尿癥的治療，在臨床應(yīng)用中應(yīng)重視多種療法相結(jié)合以提高治愈率。

4 討論

小兒遺尿癥發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而逐漸遞減，但仍有部分患兒可持續(xù)至成年，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其病因并不十分清晰，認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制與夜間多尿、覺(jué)醒障礙、發(fā)育延遲、家族遺傳、心理行為等相關(guān)[31]。中西醫(yī)治療此病均有優(yōu)勢(shì)，但西藥藥物多存在復(fù)發(fā)率高，副作用明顯等缺點(diǎn)。近年來(lái)，中醫(yī)對(duì)此病認(rèn)識(shí)更加深入，以辨證論治為指導(dǎo)原則，治療更加靈活，中藥口服、針刺、艾灸、推拿等各種療法療效顯著且應(yīng)用安全，具有極大優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。