蔡小麗， 陳榮明， 鄧鈺敏（指導(dǎo)：周洪彬）

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院白云醫(yī)院，廣東廣州 510470）

眩暈是以頭暈眼花為主要臨床表現(xiàn)的一類病證，可見(jiàn)于急性腦血管意外、高血壓病、頸椎退行性病變、美尼爾綜合征、貧血等多種疾病。眩暈患者證候表現(xiàn)有輕有重，輕者昏暈，腦空耳鳴，上重下輕，走路飄浮不穩(wěn)；重則如坐舟車，天覆地轉(zhuǎn)，屋宇傾倒，閉目不敢移動(dòng)；或伴惡心嘔吐、汗出肢厥[1]。眩暈具有反復(fù)發(fā)作、伴隨癥狀多、病因復(fù)雜的特點(diǎn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將其分為中樞性眩暈、周圍性眩暈、精神性眩暈3大類[2]。近年來(lái)，中國(guó)眩暈患病率達(dá)5%[3]。中醫(yī)藥治療眩暈有一定優(yōu)勢(shì)。周洪彬主任為全國(guó)首批名老中醫(yī)周炳文的學(xué)術(shù)傳承人，是廣東省基層名老中醫(yī)傳承工作室、廣州市基層名中醫(yī)傳承工作室、廣州市白云區(qū)工匠培育工作室專家。臨床上周洪彬主任繼承并發(fā)揚(yáng)了周炳文老中醫(yī)的“運(yùn)脾轉(zhuǎn)樞”學(xué)術(shù)思想，用于診治五臟疾病及疑難雜癥，療效顯著。以下總結(jié)周洪彬主任基于“運(yùn)脾轉(zhuǎn)樞”法辨治非高血壓性眩暈的經(jīng)驗(yàn)。

1 脾失轉(zhuǎn)樞為眩暈的關(guān)鍵病機(jī)

眩暈之證的中醫(yī)病因病機(jī)較復(fù)雜，風(fēng)、火、痰、虛、瘀、食滯諸端皆可引起清竅失養(yǎng)，導(dǎo)致眩暈的發(fā)病。眩暈病機(jī)總以本虛標(biāo)實(shí)為特點(diǎn)。本虛以肝脾腎不足為主，標(biāo)實(shí)則有風(fēng)、火、痰、瘀、食滯之兼。但周洪彬主任依據(jù)國(guó)家首批名老中醫(yī)周炳文先生提出的“運(yùn)脾轉(zhuǎn)樞”學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為“療眩暈，健脾氣，要在守中”，提出眩暈的主要原因?yàn)橹型了ヰH，不能鎮(zhèn)守中州，使升降之機(jī)失衡，當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，不升則清氣下陷，不降則濁氣上逆，從而導(dǎo)致本病的發(fā)生發(fā)展。故脾失轉(zhuǎn)樞為眩暈的根本病機(jī)。

2 基于“運(yùn)脾轉(zhuǎn)樞”法辨治眩暈

國(guó)家首批名老中醫(yī)周炳文先生從事中醫(yī)臨床70余年，學(xué)術(shù)上受景岳“治脾以調(diào)五臟安”之說(shuō)和東垣“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的啟發(fā)，提出“治脾胃以安五臟”，調(diào)理脾胃以治諸臟，重在調(diào)而不在補(bǔ)的“運(yùn)脾轉(zhuǎn)樞”學(xué)術(shù)思想?！斑\(yùn)脾轉(zhuǎn)樞”學(xué)術(shù)思想既是周炳文先生在繼承與發(fā)揚(yáng)中醫(yī)脾胃學(xué)說(shuō)基礎(chǔ)上的理論創(chuàng)新，也是其數(shù)十年來(lái)長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，豐富了脾胃學(xué)說(shuō)[4]?！斑\(yùn)脾轉(zhuǎn)樞”是依據(jù)脾胃以“運(yùn)”為健、“壅滯”則病的特性而創(chuàng)立的調(diào)理脾胃之法。脾胃“運(yùn)動(dòng)不息”為正常，“壅滯不暢”則出現(xiàn)病象，脾胃“貴在流通”。各臟腑、各系統(tǒng)之慢性病及久病者，多從脾胃入手，臨證既要注重陰陽(yáng)變化、氣血盛衰，更要關(guān)注脾胃強(qiáng)弱[5]?！斑\(yùn)脾轉(zhuǎn)樞”法以脾為中心，多向調(diào)節(jié)，綜合調(diào)理，以運(yùn)為主，每以暢達(dá)樞機(jī)、鼓舞中州氣化為要?jiǎng)?wù)。具體選方如體現(xiàn)“寒者溫之”的理中湯，“熱者清之”的五瀉心湯，“濕困者燥之”的平胃散，“食積者消之”的保和湯、術(shù)甘湯，“上逆者導(dǎo)降之”的旋復(fù)代赭湯，“下陷者益升之”的補(bǔ)中益氣湯等。治法各有異，而“運(yùn)脾”則一致。提出治療慢性病及久病者重調(diào)而不重補(bǔ)，多選用香砂六君子湯、二陳湯、理中湯、平胃散及木香、砂仁、香附、藿香、陳皮、厚樸、茯苓、白術(shù)等溫運(yùn)理中之方藥。以下分述基于“運(yùn)脾轉(zhuǎn)樞”法分型辨治非高血壓性眩暈的選方用藥。

2.1 脾虛生痰，肝風(fēng)上擾此型患者癥見(jiàn)眩暈嘔惡，頭重昏蒙，飲食乏味，食少神倦，面色?白；舌淡，苔膩，脈濡滑。治以益氣補(bǔ)脾以除痰，養(yǎng)血斂肝以熄風(fēng)。方選歸芍六君子湯（出自《筆花醫(yī)鏡》卷二，由當(dāng)歸身、白芍、人參、白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏、炙甘草等組成）。方由四君子湯加陳皮、半夏、當(dāng)歸、白芍而成。白術(shù)、茯苓健脾化濕，陳皮、半夏燥濕化痰。

2.2 脾腎兩虛，虛風(fēng)上擾此型患者癥見(jiàn)眩暈耳鳴，心煩少寐；舌紅，苔薄白，脈弦虛大。治以健脾補(bǔ)氣，益腎熄風(fēng)。方選經(jīng)驗(yàn)方守中湯（由人參、白術(shù)、茯苓、生地黃、麥冬、菊花、枸杞子、山藥等組成），此為虛風(fēng)止眩之要方。

2.3 心脾兩虛，氣血雙虧此型患者癥見(jiàn)心悸眩暈，納少，唇淡面?；舌淡，苔薄，脈濡細(xì)。治以補(bǔ)養(yǎng)心脾，調(diào)攝氣血，以營(yíng)于腦。方選歸脾湯（出自《正體類要》，由白術(shù)、人參、黃芪、當(dāng)歸、甘草、茯苓、遠(yuǎn)志、酸棗仁、木香、龍眼肉、生姜、大棗等組成）。

2.4 陽(yáng)虛土衰，木乘風(fēng)動(dòng)此型患者癥見(jiàn)頭重眩暈，腦目昏糊，眼花重聽(tīng)，思遲善忘，或頭顳抽痛，情緒焦慮，胸悶惡心；舌淡，苔白略粗糙，脈大濡數(shù)。治以培元守中，平肝熄風(fēng)，達(dá)醒腦定眩之功。方選澤瀉湯加味（出自《金匱要略》，主要由澤瀉、白術(shù)、黨參、熟附子、何首烏、僵蠶、白蒺藜、天麻、鉤藤、菊花等組成。周洪彬主任曾以此方治愈多例夫妻性生活后男子眩暈，西醫(yī)久治無(wú)效的患者。

2.5 腎元虛衰，陰虛陽(yáng)浮此型患者癥見(jiàn)頭暈，上重下輕如踩絮，行走移步遲緩欲撲倒，起坐困難，需人扶持，耳鳴，口干喜飲冷；舌紅，苔粗，脈弦浮。治以滋腎陰，補(bǔ)腎陽(yáng)，健脾化痰，安神開竅。方選地黃飲子（出自《圣濟(jì)總錄》）合二陳湯，藥物組成主要為熟地黃、巴戟天、山茱萸、石斛、肉蓯蓉、熟附子、五味子、肉桂、茯苓、麥冬、石菖蒲、遠(yuǎn)志、陳皮、法半夏、甘草、薄荷、生姜、大棗。

2.6 寒遏經(jīng)脈，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)此型患者癥見(jiàn)頭暈、頭痛并作，起坐眼花，活動(dòng)失控，頸項(xiàng)牽強(qiáng)，身酸怯寒；舌淡，苔薄白，脈弦。治以溫經(jīng)散寒，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，健脾化飲。方選經(jīng)驗(yàn)方參芪葛根桂枝湯，藥物組成為桂枝湯加黨參、黃芪、葛根。該方對(duì)外感寒凝太陽(yáng)督脈，氣血阻滯而致的腦失濡養(yǎng)之暈者有效。

3 驗(yàn)案舉例

3.1 腎元虛衰而陰虛陽(yáng)浮之眩暈病案患者曹某，男，65歲，因“頭暈，伴左側(cè)肢體無(wú)力1周”于2020年3月16日初診。癥見(jiàn)：頭暈，左側(cè)肢體無(wú)力，可扶行，起身、開步困難，開步后腳步頻快，無(wú)頭痛，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)及惡心嘔吐，無(wú)耳鳴，無(wú)胸悶心悸，無(wú)失語(yǔ)，納眠一般，二便正常；舌暗，苔少，脈弦細(xì)。查體：血壓（BP）為120∕68 mmHg；左側(cè)肢體肌力4級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，四肢肌張力正常；左側(cè)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)不準(zhǔn)確，左側(cè)肢體腱反射活躍；雙側(cè)顏面及肢體的痛覺(jué)、溫度覺(jué)對(duì)稱，生理反射存在，雙側(cè)巴彬斯基征陰性，腦膜刺激征陰性。頭顱CT檢查結(jié)果提示：多發(fā)腔隙性腦梗塞，腦白質(zhì)缺血，脫髓鞘改變。中醫(yī)診斷：眩暈癥（證屬腎元虛衰，陰虛陽(yáng)?。?。治以滋腎陰補(bǔ)腎陽(yáng)，健脾化痰開竅。處方：地黃飲子加減。擬方如下：熟地黃20 g，熟附子10 g，肉桂5 g，麥冬15 g，五味子5 g，遠(yuǎn)志6 g，石菖蒲10 g，山茱萸15 g，巴戟天15 g，石斛15 g，茯苓15 g，肉蓯蓉15 g，薄荷5 g（后下），牛膝10 g。共7劑，每天1劑，水煎，分早晚飯后溫服。

2020年3月23日二診?；颊咦栽V頭暈減輕，左側(cè)肢體乏力稍有改善，但行走仍欠穩(wěn)，開步困難，易感疲乏，胃納欠佳，睡眠一般；舌暗，苔白，脈細(xì)?；颊咭赘衅７Γ讣{欠佳，結(jié)合舌脈，考慮腎虛及脾，脾氣虧虛。處方：上方加黨參、白術(shù)、甘草，與初診方中的茯苓組成四君子湯，旨在增強(qiáng)健脾益氣之功。共處方7劑，煎服法同前。

2020年3月31日三診?；颊咦髠?cè)肢體乏力明顯好轉(zhuǎn)，行走基本平穩(wěn)，無(wú)頭暈，胃納改善；舌暗，苔白，脈細(xì)。處方：守上方（二診方）繼服10劑。該患者共服中藥24劑后，隨訪能單獨(dú)步行，步態(tài)平穩(wěn)，無(wú)頭暈不適，精神、胃納可。病愈。

按：該病例患者年長(zhǎng)體弱，腎精不足，肝木失養(yǎng)，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，故見(jiàn)眩暈；腎藏精主骨，下元虛衰，筋脈失養(yǎng)，故出現(xiàn)四肢筋骨痿軟無(wú)力，并手足拘緊；腎主骨，肝主筋，肝腎虧竭，故開步困難，開步后則腳步頻快；脾胃虛弱，生化無(wú)源，則手足肌肉消瘦，面色無(wú)華；舌暗，苔少，脈弦細(xì)為肝腎不足之象。據(jù)《黃帝素問(wèn)宣明論方》記載，地黃飲子主治“喑痱證，主腎虛”，具有滋腎陰補(bǔ)腎陽(yáng)、化痰開竅之功效。周洪彬主任運(yùn)用地黃飲子治病時(shí)十分靈活，認(rèn)為該方的適應(yīng)癥不僅可治療中風(fēng)失語(yǔ)，亦可治療腎虛所致多種雜病，如眩暈癥、神經(jīng)衰弱、帕金森病、中風(fēng)后遺癥、腦動(dòng)脈硬化等出現(xiàn)的陰陽(yáng)兩虛者。方中熟地黃滋腎益精，山茱萸養(yǎng)肝滋腎，熟附子、肉桂、巴戟天、肉蓯蓉返真元之火，牛膝益肝腎、強(qiáng)腰膝、活血通絡(luò)，麥冬、五味子壯水之上源，使水火相交，精氣漸旺，則風(fēng)火自熄；薄荷輕清走于陽(yáng)分以散風(fēng)，遠(yuǎn)志通腎交心，石菖蒲宣竅辟邪，茯苓、石斛走水谷之府，化榮衛(wèi)而潤(rùn)宗筋，既補(bǔ)腎又兼補(bǔ)肝脾?；颊哳^暈、肢體乏力有所改善后，仍伴有納差、疲乏感，治療腎病從脾而治，基于“運(yùn)脾轉(zhuǎn)樞”之法，合二陳湯、四君子湯，以期脾氣健運(yùn)，痰濁得化，生化精微，促腎氣腎精復(fù)元。

3.2 脾腎兩虛而痰濁中阻之眩暈病案患者劉某，男，59歲，2020年6月12日因“反復(fù)頭暈3年，再發(fā)10余天”就診。病史：近3年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)頭暈，嚴(yán)重時(shí)視物旋轉(zhuǎn)、惡心欲嘔，耳鳴，多次在外院就診，診斷為美尼爾綜合征，服藥治療效果欠佳，近10余天再發(fā)遂來(lái)就診。初診癥見(jiàn)：頭暈，偶有視物旋轉(zhuǎn)，耳鳴，納呆；舌暗，苔白微膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：眩暈癥（脾腎兩虛，痰濁中阻）。治以“補(bǔ)脾益腎，滋水涵木，熄風(fēng)化痰”為法。處方：守中湯加減。擬方如下：天麻10 g，枸杞子15 g，決明子10 g，菊花10 g，麥冬10 g，黨參15 g，生地黃15 g，山藥15 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g。處方7劑，每天1劑，水煎，分早晚飯后溫服。

2020年6月19日二診：頭暈有緩解，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，仍有耳鳴，胃納改善，睡眠可；舌暗，苔白，脈弦滑?；颊呶讣{改善，脾運(yùn)漸復(fù)，仍有耳鳴，考慮肝腎虧虛、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，治以益腎滋水，育陰潛陽(yáng)。處方：上方生地黃改熟地黃，加入山茱萸滋腎養(yǎng)肝，五味子壯水之上源，使水火相交，風(fēng)火自熄。共處方7劑。該患者共服中藥14劑后，隨訪時(shí)訴已2個(gè)月余頭暈未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：本病例患者中氣不足，運(yùn)化失職，清陽(yáng)不升，故眩暈兼納呆，苔白微膩為脾虛夾痰之征；腎精不足，精虛不能生髓，腦失充養(yǎng)，故伴耳鳴；腎虛不能滋水涵木，肝陽(yáng)上亢，故頭暈視物旋轉(zhuǎn)。臨床辨治眩暈之證，需分清標(biāo)本虛實(shí)，標(biāo)有風(fēng)火痰食之兼，本以肝脾腎不足為主。但標(biāo)實(shí)皆出于本虛，故張景岳有“無(wú)虛不作眩，當(dāng)以治虛為主”之論。而脾居中土，升清降濁，故眩暈無(wú)不涉及脾，因而治法方藥，應(yīng)以守中為主，理脾著手，故周洪彬主任認(rèn)為“療眩暈，健脾氣，要在守中”。本病例初診時(shí)治療即以健脾之守中湯為主，復(fù)診時(shí)脾運(yùn)漸復(fù)，仍有耳鳴，考慮肝腎虧虛、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，以熟地黃滋腎水，山茱萸肉補(bǔ)肝腎，五味子壯水之主，使水火相交，風(fēng)火自熄。

3.3 中氣不足而清陽(yáng)不升之眩暈病案患者陳某，女，68歲，因“反復(fù)頭暈半年”于2019年6月10日就診。初診癥見(jiàn)：眩暈如蒙，頭重，胸悶，嘔逆，肢冷，小便正常，大便不成形。舌淡暗，舌胖邊有齒印，苔白、厚膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：眩暈癥（中氣不足，清陽(yáng)不升，濁陰上犯），治以“培元守中，利水化飲，益氣升清”為法。處方：澤瀉湯加減。擬方如下：澤瀉15 g，白術(shù)15 g，黨參15 g，茯苓15 g，僵蠶10 g，白蒺藜10 g，葛根10 g，天麻10 g，炙甘草6 g。處方7劑，每天1劑，水煎，分早晚飯后溫服。

2019年6月19日二診：頭暈、胸悶均減，口淡不欲飲，困重感，怕冷；舌體胖，舌淡暗，苔白潤(rùn)，脈弦滑?？紤]陽(yáng)虛土衰，痰濁未清，水飲未化，需加強(qiáng)溫陽(yáng)、利水化飲之功。處方：上方加入熟附子、黃芪、生姜溫煦脾土，蒼術(shù)燥濕、化痰熄風(fēng)。處方7劑。煎服法同前。

2019年6月27日三診：頭暈、胸悶基本消失，肢冷改善，食欲可，二便調(diào)；舌暗紅，苔薄白，脈滑。處方：守上方（二診方）繼服7劑。該患者共服中藥21劑，之后隨診，無(wú)頭暈，精神好轉(zhuǎn)，諸癥悉除。

按：該患者舌胖邊有齒印，為虛人之體，脾胃虧虛，運(yùn)化無(wú)力，清陽(yáng)不升，濁陰上犯，故頭目眩暈；水停心下，故見(jiàn)胸悶、惡逆?！栋Y因脈治》云：“飲食不節(jié)，水谷過(guò)多，胃強(qiáng)能納，脾弱不能運(yùn)化，停滯中脘，有火則灼煉成痰，無(wú)火者凝結(jié)為飲。中州積聚，清明之氣窒塞不通，而為惡心眩暈矣”。其病機(jī)當(dāng)責(zé)中氣不足，水飲痰濁上泛，故用澤瀉湯主之。澤瀉湯出自《金匱要略》，方中澤瀉利水而不傷陰，使水飲下滲，清陽(yáng)上升；白術(shù)補(bǔ)土健脾以制水，使水飲之源斷絕；加黨參、黃芪甘溫以補(bǔ)脾胃，茯苓健脾益氣，蒼術(shù)燥濕化痰；僵蠶、白蒺藜祛風(fēng)化痰，天麻熄風(fēng)通絡(luò)；葛根清陽(yáng)升發(fā)，能入陽(yáng)明，鼓舞胃氣，引脾胃之氣上騰，中氣既足，清陽(yáng)上升，頭竅得養(yǎng)；熟附子、生姜溫煦脾土；炙甘草調(diào)和藥性。全方共奏健脾利水、益氣升陽(yáng)、醒神定眩之功。

3.4 心脾兩虛之眩暈病案患者李某，女，49歲，因“反復(fù)頭暈，伴心悸1年余”于2020年4月2日就診。初診癥見(jiàn)：頭暈，心悸，焦慮，多夢(mèng)易醒，體倦神疲，月經(jīng)量少；舌淡，苔薄白，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：眩暈癥（心脾兩虛）。治以“補(bǔ)氣養(yǎng)血，以營(yíng)于腦”為法。處方：歸脾湯加減。擬方如下：黃芪20 g，黨參15 g，白術(shù)10 g，當(dāng)歸10 g，甘草6 g，茯神15 g，遠(yuǎn)志6 g，酸棗仁15 g，木香6 g，龍眼肉10 g。處方7劑，每天1劑，水煎，分早晚飯后溫服。

2020年4月10日二診：頭暈好轉(zhuǎn)，睡眠仍欠佳，偶有心悸。舌淡暗，苔薄白，脈細(xì)。處方：上方加入黃連3 g入心經(jīng)以平心氣，龍骨20 g以安神定悸。服用7劑。煎服法同前。

2020年4月17日三診：頭暈、心悸、失眠明顯改善，月經(jīng)量稍增多，食欲可，二便調(diào)。舌暗紅，苔薄白，脈細(xì)。處方：守上方（二診方）繼服10劑。該患者共服中藥24劑，之后隨診，無(wú)頭暈、心悸，睡眠改善。

按：李東垣認(rèn)為：思慮勞倦則傷心脾，脾為氣血生化之源；血虛不能上榮于腦，則眩暈作[6]。該病例患者正處更年期，思慮過(guò)度，勞傷心脾，氣虛則清陽(yáng)不升，血虛則心腦失養(yǎng)，故見(jiàn)眩暈、心悸。治當(dāng)以補(bǔ)氣養(yǎng)血，調(diào)養(yǎng)心脾，歸脾湯主之。方中黃芪補(bǔ)益中氣，推動(dòng)血液循環(huán)，達(dá)到氣充血活；黨參、白術(shù)健脾氣升清陽(yáng)，當(dāng)歸、龍眼肉補(bǔ)血、生血、養(yǎng)心，茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁寧心安神；木香理氣醒脾，使補(bǔ)而不滯，甘草甘緩以和脾胃。全方共奏健脾、補(bǔ)氣、養(yǎng)血之功。

綜上，眩暈發(fā)病機(jī)制不外乎脾腎兩虛而腦髓失養(yǎng)，水不涵木而肝木克土，導(dǎo)致痰濁上擾清竅，出現(xiàn)頭暈眼花等癥，病機(jī)尤以脾失轉(zhuǎn)樞為關(guān)鍵。以“運(yùn)脾轉(zhuǎn)樞”思想為指導(dǎo)，可將眩暈（非高血壓性）分為以下6型：脾虛生痰，肝風(fēng)上擾；脾腎兩虛，虛風(fēng)上擾；心脾兩虛，氣血雙虧；陽(yáng)虛土衰，木乘風(fēng)動(dòng)；腎元虛衰，陰虛陽(yáng)??；寒遏經(jīng)脈，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)。治法以健脾守中、益氣補(bǔ)腎、養(yǎng)肝熄風(fēng)為要，使氣血互化、精血同生，則肝木得養(yǎng)，風(fēng)熄暈停。無(wú)論何類眩暈，在辨別并排除外感風(fēng)寒、營(yíng)衛(wèi)失調(diào)之眩暈后，均可首選健脾守中之方藥先行服用，再作后續(xù)調(diào)整。