葉明翔，陳建華，徐應(yīng)玲，張 桂

0 引 言

摩托化機(jī)動(dòng)和機(jī)車裝備操練是現(xiàn)代軍事訓(xùn)練中不可缺少的部分，訓(xùn)練中油料物資的轉(zhuǎn)運(yùn)和使用頻率很高，但在特殊訓(xùn)練環(huán)境下無合適的采油裝置，經(jīng)常需要“口吸法”虹吸油桶內(nèi)油料，經(jīng)虹吸管灌注到裝備油箱中，該過程有可能直接吸入油料或者高濃度油料蒸汽，導(dǎo)致呼吸道和消化道損傷。本文在軍事訓(xùn)練中誤吸柴油導(dǎo)致類脂性肺炎及化學(xué)性胃炎病例，介紹相關(guān)臨床表現(xiàn)救治經(jīng)驗(yàn)，提高對(duì)類脂性肺炎及化學(xué)性胃炎的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

患者，男，20歲，某部戰(zhàn)士，2020年6月6日下午在日常訓(xùn)練時(shí)經(jīng)虹吸管誤吸柴油，量約20 mL，當(dāng)時(shí)出現(xiàn)明顯嗆咳，自訴有柴油咽下，感胸骨后燒灼，當(dāng)晚出現(xiàn)發(fā)熱，自測(cè)體溫39 ℃，無寒戰(zhàn)，衛(wèi)生隊(duì)予“退熱、補(bǔ)液”等治療后癥狀未緩解。6月8日至我院急診就診，血常規(guī)示白細(xì)胞(WBC)17.3×109/L，中性粒細(xì)胞百分比(Neu%)90.5%，超敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)148 mg/L，胸部CT示兩下肺大片滲出、實(shí)變。急診予“頭孢曲松他唑巴坦、喜炎平”靜滴治療后患者體溫逐漸下降，但仍有胸悶、陣發(fā)性咳嗽、咳黃痰等不適，完善流感病毒、新冠病毒初篩陰性后于6月9日收住我院呼吸內(nèi)科。

患者入院時(shí)生命體征：體溫37.7 ℃，呼吸頻率22次/min，心率80次/min，血壓105/54 mmHg?；颊呒韧w健，否認(rèn)肺部及胃部病史。6月10日血常規(guī)結(jié)果：WBC 9.9×109/L，Neu% 83.1%，hsCRP 123.6 mg/L；血生化結(jié)果：總膽紅素13.1 μmol/L，AST 90 U/L，ALT 95 U/L，總蛋白62 g/L，白蛋白40 g/L，γ-GT 31 U/L，LDH 281 U/L，Glu 4.9 mmol/L，BUN 4.8 mmol/L，SCR 91 μmol/L，K 3.7 mmol/L，Na 139 mmol/L，PCT 0.4 ng/mL；尿常規(guī)、便常規(guī)、凝血、痰培養(yǎng)等檢查未見異常。入院后予哌拉西林他唑巴坦靜滴抗感染、霧化平喘(布地奈德、異丙托溴胺、乙酰半胱氨酸)、喜炎平抗炎、溴已新化痰、異甘草酸鎂保肝補(bǔ)液等治療，但患者體溫仍未降至正常。6月11日上午行氣管鏡檢查，鏡下見右肺上葉前段及左舌葉支氣管黏膜片狀充血，黃白色分泌物，灌洗液外觀混濁，呈洗肉水色，靜置后可見分層，表面見油狀液體。

考慮患者病變范圍較大，目前仍有明顯咳嗽咳痰，遂于6月11日下午聯(lián)合左氧氟沙星，覆蓋非典型病原體抗感染治療，6月13日開始患者體溫降至正常，復(fù)查血常規(guī)結(jié)果：WBC 10.2×109/L，Neu% 79.3%，hsCRP 99mg/L；血生化結(jié)果：總膽紅素7.1 μmol/L，AST 213 U/L，ALT 83 U/L，總蛋白64 g/L，白蛋白41 g/L，γ-GT 78 U/L，LDH 281 U/L，Glu 4.3 mmol/L，BUN 3.8 mmol/L，SCR 94 μmol/L，K 4.2 mmol/L，Na 138 mmol/L，PCT 0.13 ng/mL?；颊吒蚊高M(jìn)行性升高，遂加用谷胱甘肽保肝治療。6月15日復(fù)查胸部CT示兩肺實(shí)變較前吸收，右上肺空洞形成，可見液平，空洞周圍多發(fā)小葉中心性結(jié)節(jié)。

因患者在訓(xùn)練時(shí)不僅有柴油誤吸，還有柴油咽下，遂于6月17日完善胃鏡檢查，鏡下可見胃竇部陳舊性出血伴片狀糜爛，胃底膽汁返流；考慮柴油灼傷胃黏膜，予靜滴泮托拉唑抑酸治療。

2 結(jié) 果

患者經(jīng)治療后胸悶、陣發(fā)性咳嗽、咳黃痰等癥狀好轉(zhuǎn)，胸骨后燒灼感消失，6月22日復(fù)查胸部CT示右肺上葉空洞性病變較6月15日縮小，病變范圍較入院時(shí)明顯吸收。由于本例患者出現(xiàn)肺內(nèi)空洞及液平，抗感染治療周期應(yīng)參考肺膿腫，故繼續(xù)予患者哌拉西林他唑巴坦靜滴抗感染治療。7月2日復(fù)查胸部CT示右上肺空洞閉合，炎性滲出明顯減少，小葉中心性結(jié)節(jié)消失，認(rèn)為治療有效。見圖1?；颊哂?月6日出院，囑患者出院后口服莫西沙星抗感染治療1周，1月后復(fù)查胸部CT。

圖1 患者吸入柴油及治療后胸部CT動(dòng)態(tài)變化

3 討 論

柴油、汽油都是疏水性有機(jī)溶劑，誤吸這類有機(jī)溶劑雖然總體發(fā)生率不高，但在軍事訓(xùn)練以及特殊職業(yè)(如司機(jī)、加油站工人、石油工人)中需要引起重視。本研究報(bào)道的戰(zhàn)士在經(jīng)口虹吸油桶內(nèi)柴油至機(jī)車油箱過程中出現(xiàn)誤吸，柴油分別進(jìn)入氣道及消化道，當(dāng)即引起嗆咳及胸骨后燒灼感，隨后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳黃痰等癥狀。因患者有明確柴油誤吸病史，影像學(xué)上出現(xiàn)兩肺滲出實(shí)變，灌洗液表面可見油膜，診斷化學(xué)性肺炎依據(jù)充足。柴油或汽油誤吸后，一方面有機(jī)溶劑可破壞氣道黏膜和肺泡表面活性物質(zhì)，使黏膜灼傷，肺泡血管通透性增高，導(dǎo)致氣道分泌物和肺泡滲出增多[1-2]；另一方面，有機(jī)溶劑可引起脂質(zhì)物質(zhì)在肺內(nèi)沉積，導(dǎo)致繼發(fā)性肺纖維化[3]，故此類化學(xué)性肺炎又稱類脂性肺炎。柴油吸入肺內(nèi)時(shí)，因其表面張力低，很少擴(kuò)散到整個(gè)肺部，病灶部位與誤吸時(shí)的體位、氣管、支氣管的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)[4]。本研究中雖然表現(xiàn)為兩肺受累，但右肺病變明顯較左肺嚴(yán)重，這是因?yàn)橛抑髦夤芏檀?、陡直，柴油更易進(jìn)入右肺，導(dǎo)致右肺損傷更加明顯。

類脂性肺炎影像表現(xiàn)多樣，早期可出現(xiàn)肺部滲出、實(shí)變、磨玻璃影，病灶呈油性密度，后期可出現(xiàn)纖維化、蜂窩影。因影像學(xué)特點(diǎn)缺乏特異性，需要與感染性肺部炎癥加以鑒別，特別對(duì)于微量誤吸或無意識(shí)狀態(tài)下誤吸，要避免誤診漏診[5]。本例患者影像學(xué)演變過程具有特征性：①起病初期表現(xiàn)為兩肺滲出、實(shí)變，病變邊界不清，大致沿氣管走行分布，縱隔窗見混雜密度，病變主要累及上肺，下葉背段亦有受累；②影像變化迅速：病程第1周復(fù)查胸部CT示滲出實(shí)變明顯吸收，但出現(xiàn)空洞，空洞周圍可見多發(fā)小葉中心性結(jié)節(jié)、小葉間隔增厚等間質(zhì)改變；病程第2周胸部CT示病變進(jìn)一步吸收，遺留空洞，周邊可見少許纖維條索影。與以往報(bào)道不同的是本例患者還出現(xiàn)肝酶明顯升高(柴油或汽油引起的類脂性肺炎通常不會(huì)引起肝酶變化)，我們認(rèn)為這與患者咽下柴油有關(guān)。柴油不僅直接破壞胃黏膜引起出血、壞死、膽汁返流，還可入血在肝聚集，導(dǎo)致肝毒性(親脂性)，這與誤服柴油的病理生理學(xué)機(jī)制相似，輕者有胸骨后燒灼感，腹痛等不適，重者可發(fā)現(xiàn)肝酶、膽紅素等指標(biāo)明顯升高，甚至引起器官功能衰竭。本例患者因咽下柴油量少，消化道癥狀不明顯，膽紅素未升高，經(jīng)保肝治療后肝酶逐漸下降，預(yù)后較好。

有機(jī)溶劑誤吸引起的類脂性肺炎在接觸暴露因素后，治療上以對(duì)癥治療為主，包括吸氧、呼吸支持、并發(fā)癥治療等。因有機(jī)溶劑誤吸過程中會(huì)將虹吸管和口腔內(nèi)細(xì)菌帶入肺內(nèi)，實(shí)驗(yàn)室檢查多發(fā)現(xiàn)WBC、hsCRP、PCT等炎癥指標(biāo)升高，故通常需要進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療[6]。本例患者因出現(xiàn)肺部空洞，空洞內(nèi)可見液平，血液檢查有炎癥因子升高，抗感染治療周期應(yīng)參考肺膿腫(6～8周)。此外，對(duì)于病程較短，吸入有機(jī)溶劑量較大，溶劑尚未完全吸收的患者，氣管鏡引導(dǎo)下肺泡灌洗不僅能有效清除殘留的有機(jī)溶劑，減少肺泡損傷，還能預(yù)防繼發(fā)性肺纖維化。本例患者氣管鏡下可見黏膜灼傷，灌洗液混濁有油膜，經(jīng)治療后復(fù)查氣管鏡好轉(zhuǎn)。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用存在較大爭(zhēng)議，何時(shí)使用激素，激素使用量，何種患者要使用激素等問題尚未達(dá)成共識(shí)。激素可抑制有機(jī)溶劑誘發(fā)的炎癥反應(yīng)，降低肺泡毛細(xì)血管通透性，減少肺內(nèi)滲出，促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)合成，并預(yù)防肺纖維化，但亦有研究提示激素并不降低并發(fā)癥的發(fā)生率，且加重胃腸道黏膜損害[7-8]。本例患者因已經(jīng)存在胃黏膜損傷，后續(xù)肺內(nèi)出現(xiàn)空洞，故未予激素治療。

綜上所述，本研究報(bào)道在軍事訓(xùn)練過程中柴油誤吸導(dǎo)致類脂性肺炎合并化學(xué)性胃炎的病例，經(jīng)過積極治療，患者預(yù)后較好，無明顯后遺癥。該病例對(duì)于今后軍事訓(xùn)練有一定警醒作用。首先要強(qiáng)化防范意識(shí)，盡量避免經(jīng)口虹吸取油，加快研發(fā)安全可靠的取油裝置；其次，早期發(fā)現(xiàn)和治療至關(guān)重要，包括盡快完善影像學(xué)、血液和氣管鏡檢查，經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，吸氧，誘導(dǎo)排痰，保護(hù)氣道和胃腸道黏膜；最后，醫(yī)務(wù)人員需要加強(qiáng)對(duì)誤吸導(dǎo)致肺炎的認(rèn)識(shí)，特別是在軍事訓(xùn)練、演習(xí)備戰(zhàn)等行動(dòng)中高頻有機(jī)溶劑暴露大大增加類脂性肺炎風(fēng)險(xiǎn)，盡早盡快進(jìn)行干預(yù)，最大限度避免非戰(zhàn)斗減員。