何嘉承 喻巍 李超 周歡斌 萬良弈 萬俊良 李強 付江明

【摘要】 目的：探討改良經(jīng)跗骨竇“八”字切口與傳統(tǒng)“L”型切口治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的效果及安全性。方法：選取2017年3月-2021年3月本院收治的50例Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者，將其隨機分為對照組和研究組，每組25例。對照組給予傳統(tǒng)“L”型切口治療，研究組給予改良經(jīng)跗骨竇“八”字切口治療。比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況、臨床各指標變化情況、足部功能情況以及Bohler角、Gissane角。結(jié)果：研究組術(shù)后6個月的足部功能優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前和術(shù)后6個月，兩組Bohler角、Gissane角比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后6個月，兩組Bohler角、Gissane角均較術(shù)前明顯增大（P<0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組術(shù)中出血量及術(shù)后VAS評分均低于對照組，手術(shù)時間及骨折愈合時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者接受改良經(jīng)跗骨竇“八”字切口及傳統(tǒng)“L”型切口治療均具有一定的效果，但前者能使手術(shù)時間及骨折愈合時間有效縮短，降低并發(fā)癥發(fā)生率，還能使患者的疼痛感明顯減輕，可推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 改良經(jīng)跗骨竇“八”字切口 傳統(tǒng)“L”型切口 Sanders Ⅱ、Ⅲ型 跟骨骨折

Comparison of the Effect and Safety of Modified Trans-tarsal Sinus “八” Incision and Traditional “L” Incision in the Treatment of Sanders Ⅱ and Ⅲ Calcaneal Fractures/HE Jiacheng， YU Wei， LI Chao， ZHOU Huanbin， WAN Liangyi， WAN Junliang， LI Qiang， FU Jiangming. //Medical Innovation of China， 2021， 18（33）： 0-040

[Abstract] Objective： To investigate the effect and safety of modified trans-tarsal sinus “八” incision and traditional “L” incision in the treatment of Sanders Ⅱ and Ⅲ calcaneal fractures. Method： A total of 50 patients with calcaneal fractures of Sanders Ⅱ and Ⅲ treated in our hospital from March 2017 to March 2021 were selected， and they were randomly divided into control group and study group， 25 cases in each group. The control group was treated with traditional “L” incision， and the study group was treated with modified trans-tarsal sinus “八” incision. The incidence of complications， changes of clinical indicators， foot function， Bohler angle and Gissane angle were compared between the two groups. Result： The excellent and good rate of foot function in the study group 6 months after surgery was significantly higher than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in Bohler angle and Gissane angle between the two groups before surgery and 6 months after surgery （P>0.05）. 6 months after surgery， Bohler angle and Gissane angle in both groups were significantly increased compared with those before surgery （P<0.05）. The complication rate of the study group was significantly lower than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The amount of intraoperative blood loss and postoperative VAS score in the study group were lower than those in the control group， and the operation time and fracture healing time were significantly shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Sanders Ⅱ and Ⅲ calcaneal fracture patients receiving the modified trans-tarsal sinus “八” incision and traditional “L” incision have certain effects， but the former can effectively shorten the operation time and fracture healing time， reduce the incidence of complications， and significantly reduce the pain of patients， which can be popularized.

[Key words] Modified trans-tarsal sinus “八” incision Traditional “L” incision Sanders Ⅱ and Ⅲ Calcaneal fracture

First-author’s address： Jiujiang First People’s Hospital， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.33.010

跟骨骨折屬于臨床上比較多見的足部骨折類型，導(dǎo)致此類疾病發(fā)生的關(guān)鍵原因為高空墜落及交通事故等，其中發(fā)生率較高的損傷類型為SandersⅡ、Ⅲ型損傷[1]。若患者不能及時得到科學(xué)合理的救治，則會進一步引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及畸形愈合等多種嚴重并發(fā)癥，并對患者的正常生活及生活質(zhì)量造成不利影響[2]。以往臨床上多通過傳統(tǒng)手術(shù)方式對患者實施治療，盡管其能將距后關(guān)節(jié)面及骨折線完全顯露，但是極易對患者局部軟組織造成嚴重損傷。近幾年來伴隨著微創(chuàng)技術(shù)的逐漸完善，改良經(jīng)跗骨竇“八”字切口手術(shù)在臨床治療中的應(yīng)用也愈發(fā)普遍，但是當前尚未進一步明確哪一種術(shù)式具有更加理想的治療效果[3-4]。本研究探討改良經(jīng)跗骨竇“八”字切口與傳統(tǒng)“L”型切口治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的效果及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月-2021年3月本院收治的50例Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者。（1）納入標準：①患者接受CT檢查后明確為移位的SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折疾病;②患者本身未患有嚴重的精神類疾病且能對有關(guān)治療進行正常配合。（2）排除標準：①患者在接受此次研究前2周時間內(nèi)曾接受過腿部、足跟部手術(shù)治療;②患者足跟部皮膚存在較嚴重的感染及破潰等癥狀且自身凝血功能存在明顯異常;③患者屬于較嚴重的開放性損傷;④患者本身伴隨有一定程度的糖尿病或者是惡性腫瘤等疾病。將患者隨機分為對照組和研究組，每組25例?；颊咧橥?，本研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予傳統(tǒng)“L”型切口治療，于患者外側(cè)位置行一“L”型的小切口，之后將其皮膚及皮下組織處依次切開，同時鈍性向上將皮瓣徹底分離開，手術(shù)實施期間不可將患者腓骨長短肌腱、腓腸神經(jīng)暴露在外，然后選擇兩根適當?shù)目耸厢?，于患者骰骨及距骨處依次釘入，確保將整塊跟骨及相關(guān)關(guān)節(jié)面徹底暴露，在具體操作期間要對患者皮瓣處血供進行合理保護，避免對機體肌腱及神經(jīng)造成嚴重損傷。于C臂機透視狀態(tài)下對患者骨塊移位狀況進行詳細觀察，并在縱軸方向上于跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)打入斯氏針，并于后下方位置進行撬撥處理，必要時可以讓患者足遠端進行跖屈，確保跟骨后關(guān)節(jié)面Gissane角及Bohler角能盡快恢復(fù)正常，并將跟骨高度做復(fù)原處理，同時需要對骨內(nèi)外翻癥狀進行合理糾正。明確患者跟骨寬度及高度情況，并通過克氏針做臨時固定處理，然后于C臂機透視狀態(tài)下對患者骨折復(fù)位狀況進行清晰觀察，然后依據(jù)實際病情狀況對其進行恰當?shù)恼{(diào)整。使用鋼板螺釘固定，必要時植入同種異體骨。

1.2.2 研究組 給予患者改良經(jīng)跗骨竇“八”字切口，所謂八字即改良跗骨竇切口聯(lián)合后縱切口形成的八字。引導(dǎo)患者選擇側(cè)臥位，手術(shù)實施起點為外踝尖下1 cm左右位置，之后順著患者跟距骨后關(guān)節(jié)部位一直平行向前，行一5 cm左右的小切口，防止對患者腓淺神經(jīng)造成破壞，之后將皮膚及深筋膜等部位依次切開，并將腓骨長短肌徹底剝離開，同時要對患者腓腸神經(jīng)及肌腱進行恰當保護，于骨膜下通過手術(shù)刀將跟腓韌帶止點完全剝離開，確保能將后關(guān)節(jié)面及距下關(guān)節(jié)顯露出來，將斯氏針橫穿于患者跟骨結(jié)節(jié)位置，對成角畸形進行有效糾正，并對患者跟骨關(guān)節(jié)面進行復(fù)位處理，同時通過克氏針對患處做臨時的固定治療。行一4 cm左右的小切口，位置在患者跟骨后側(cè)順著腓骨軸線方向處，并于患者骨膜下進行剝離處理，同前切口徹底進行貫通，之后將鋼板緩緩置入，根據(jù)患者需要看是否將同種異體骨植入，在透視狀態(tài)下發(fā)現(xiàn)位置非常理想后，對其進行有效的固定處理，其中一部分固定期間僅需利用螺釘，并通過經(jīng)皮螺釘對患者后方骨塊進行固定處理。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）觀察分析兩組患者術(shù)后6個月足部功能情況。通過美國矯形足踝協(xié)會（AOFAS）評分來對患者足部功能實施評估，優(yōu)：≥90分;良：75～89分;可：50～74分;差：<50分。評分越低則說明患者足部功能改善程度越差[5]。優(yōu)良=優(yōu)+良。（2）觀察兩組患者術(shù)后6個月Bohler角、Gissane角。（3）觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、切口皮緣壞死、腓腸神經(jīng)損失。（4）觀察分析兩組臨床各指標情況。通過視覺模擬評分（VAS）對患者疼痛情況實施評估，無痛：0分，劇烈疼痛：10分，評分越低說明患者自身的疼痛感越輕微[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組25例，男17例，女8例;年齡19～42歲，平均（28.7±1.3）歲。研究組25例，男16例，女9例;年齡20～41歲，平均（28.8±1.2）歲。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)后足部功能比較 研究組術(shù)后6個月的足部功能優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組手術(shù)前后Bohler角、Gissane角比較 術(shù)前和術(shù)后6個月，兩組Bohler角、Gissane角比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后6個月，兩組Bohler角、Gissane角均較術(shù)前明顯增大（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組臨床各指標比較 研究組術(shù)中出血量及術(shù)后VAS評分均低于對照組，手術(shù)時間及骨折愈合時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

跟骨骨折屬于臨床上比較多見的跗骨類骨折類型，因人體跟骨及臨近組織具有相對復(fù)雜的解剖關(guān)系，且患者表面軟組織也非常的單薄，自身抵抗力并不高，因此患者出現(xiàn)骨折之后經(jīng)常會伴隨臨近軟組織挫傷等嚴重疾病[7-8]。若患者不能及時得到科學(xué)合理的救治，則極易引發(fā)足弓塌陷、跟骨畸形愈合以及跟腱攣縮等多種不良并發(fā)癥，部分病情進展嚴重的還會對患者下肢力線及足部穩(wěn)定性造成較大影響，因此給予患者規(guī)范且合理的治療具有關(guān)鍵意義[9]。盡管非手術(shù)治療能使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及創(chuàng)傷進一步降低，但是其難以對關(guān)節(jié)面不平及骨折移位等不良癥狀進行有效糾正，因此具有較高的致殘率，所以臨床上多通過手術(shù)方式對患者實施治療[10-11]。

以往臨床上多通過傳統(tǒng)“L”型切口手術(shù)對患者進行治療，其能將患側(cè)位置清晰顯露出來，因此能準確對骨折處進行復(fù)位處理，但是手術(shù)期間會大量剝離患者組織，極易造成較大創(chuàng)傷性，所以極易引發(fā)皮緣壞死及感染等多種嚴重并發(fā)癥，從而對術(shù)后整體恢復(fù)效果造成不利影響[12-13]。近幾年，伴隨著微創(chuàng)技術(shù)的完善，微創(chuàng)手術(shù)在臨床治療中得到普遍使用，大多數(shù)醫(yī)師開始通過改良經(jīng)跗骨竇“八”字切口手術(shù)對跟骨骨折患者實施治療[14]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后6個月的足部功能優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明改良經(jīng)跗骨竇“八”字切口手術(shù)在臨床治療中的應(yīng)用能有效增強治療效果，并能使患者足部功能盡快恢復(fù)。分析原因為：改良經(jīng)跗骨竇“八”字切口手術(shù)的入路切口相對較小，不會嚴重損傷患者軟組織，還能將患者患側(cè)位置完全顯露，并能于直視狀態(tài)下將距下關(guān)節(jié)面及下方骨塊準確復(fù)位，從而能使患者患側(cè)盡快恢復(fù)[15-16]。

當前臨床上對跟骨骨折整體治療效果進行評估的關(guān)鍵性指標為跟骨Bohler角及Gissane角，前者可否恢復(fù)到正常水平，關(guān)鍵在于成功復(fù)位受損下沉的后關(guān)節(jié)面及上移的跟骨轉(zhuǎn)子骨折塊[17]。而Gissane角能對患者距下關(guān)節(jié)面平整狀況進行準確反映，當其不在正常范圍內(nèi)時，則說明患者后關(guān)節(jié)面已經(jīng)出現(xiàn)明顯移位，需盡快對其進行合理的復(fù)位處理[18]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前和術(shù)后6個月，兩組Bohler角、Gissane角比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后6個月，兩組Bohler角、Gissane角均較術(shù)前明顯增大（P<0.05）。說明兩種不同手術(shù)方法在改善足部關(guān)節(jié)功能方面的作用具有一定相似性。

本研究結(jié)果顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，術(shù)中出血量及術(shù)后VAS評分均低于對照組，手術(shù)時間及骨折愈合時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。說明接受改良經(jīng)跗骨竇“八”字切口手術(shù)治療能使并發(fā)癥發(fā)生率有效降低，并能使手術(shù)時間及骨折愈合時間明顯縮短。分析原因為：改良經(jīng)跗骨竇“八”字切口手術(shù)不會嚴重損傷患者局部皮膚血供，因此能防止出現(xiàn)皮緣壞死等不良癥狀，還能避免因跟骨外側(cè)凸出而擠壓及刺激患者腓骨長短肌肌腱，進而使并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低[19-20]。

綜上所述，Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者接受改良經(jīng)跗骨竇“八”字切口及傳統(tǒng)“L”型切口治療均具有一定的效果，但前者能使手術(shù)時間及骨折愈合時間有效縮短，降低并發(fā)癥發(fā)生率，還能使患者的疼痛感明顯減輕，可推廣使用。

參考文獻

[1]賈建波，敖榮廣，禹寶慶，等.微創(chuàng)"八"字切口入路在Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折治療中的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2019，21（10）：874-880.

[2]尹良東，王俊，陳步俊.經(jīng)皮克氏針固定治療SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折療效分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2019，48（A01）：96-99.

[3]孔長庚，郭祥，吳多慶.鎖定鋼板及鎖定螺釘內(nèi)固定治療Sanders Ⅲ型跟骨骨折：改良“L”型切口植骨與“L”型切口非植骨1年隨訪比較[J].中國組織工程研究，2019，23（16）：2500-2505.

[4]陳斌，張焱，穆帥，等.經(jīng)皮與切開復(fù)位內(nèi)固定治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的對比[J].中國矯形外科雜志，2019，27（14）：1274-1278.

[5]李景光，章平治，徐名洪，等.經(jīng)跗骨竇小切口與經(jīng)皮撬撥治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型骨折的比較[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2020，20（12）：1100-1105.

[6]張學(xué)全，黎惠金，肖智青，等.跗骨竇改良切口結(jié)合微型鋼板及內(nèi)側(cè)柱螺釘治療Sanders Ⅲ型跟骨骨折[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2019，37（2）：201-205.

[7]方凱彬，柯慶峰，吳世強，等.改良跗骨竇入路治療Sanders Ⅱ-Ⅲ型跟骨骨折療效分析[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2019，33（4）：462-466.

[8]熊斌，周云，詹俊鋒，等.紅外線聯(lián)合氣壓治療在跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者圍術(shù)期的應(yīng)用效果研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2019，22（17）：2125-2129.

[9]朱成明，王仁崇，覃永保，等.雙螺桿撐開器輔助開放復(fù)位治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折[J].中國矯形外科雜志，2020，28（8）：751-754.

[10]陳曉琳，老錦雄，謝韶東，等.兩種康復(fù)鍛煉方法促進Sanders Ⅳ型跟骨骨折術(shù)后功能恢復(fù)的對比研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2019，48（5）：145-148.

[11]馬超，王成偉，唐國柱.微創(chuàng)技術(shù)與開放手術(shù)治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的療效比較[J].中華骨科雜志，2020，40（21）：1443-1452.

[12]鄭志輝，蔡沛彪，關(guān)可立，等.撬撥復(fù)位微創(chuàng)置板與經(jīng)“L”型切口內(nèi)固定治療跟骨骨折的比較[J].中國組織工程研究，2020，24（15）：2342-2348.

[13]李元洲，楊茂偉，劉賀國，等.經(jīng)踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路治療距骨骨折[J].中華骨科雜志，2019，39（5）：298-304.

[14]沈杰，姜雪峰，黃國偉，等.跗骨竇入路微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2020，20（6）：66-70.

[15]王加利，宋飛遠，陳仲華，等.距下關(guān)節(jié)鏡輔助下聯(lián)合牽開器，復(fù)位器微創(chuàng)治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2020，22（1）：540-544.

[16]楊耀升. 經(jīng)跗骨竇切口微創(chuàng)有限切開復(fù)位治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者的療效及安全性分析[J]. 實用中西醫(yī)結(jié)合臨床， 2019， 19（7）：76-78.

[17]詹俊鋒，方家劉，荊玨華，等.外側(cè)橫切口雙窗入路鋼板固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2019，21（12）：1085-1089.

[18]黃勇儀，陳偉明，唐桂香，等.足跟后方聯(lián)合跗骨竇入路小切口切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定治療跟骨閉合性骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2020，22（1）：27-32.

[19]羅剛，胡寧，郭書權(quán)，等.使用自制跟骨撐開復(fù)位器經(jīng)皮螺釘關(guān)鍵點固定治療移位型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志，2020，36（10）：912-919.

[20]莫剛，徐林，阮世強，等.負壓封閉引流配合游離植皮治療跟骨骨折術(shù)后切口感染的療效[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2020，30（9）：111-114.

（收稿日期：2021-11-01） （本文編輯：姬思雨）