閆文壇　郭俊

摘要：近年來，PICC和植入式靜脈輸液港是最新的靜脈輸液手段，均能夠輸注血制品、靜脈高營養(yǎng)、刺激性藥物或化療等，同時在救治危重癥患者過程中也是一個十分有效的靜脈通道。然而，在使用過程中為減少并發(fā)癥的發(fā)生，還需要加強日常維護工作。因此，本文主要對PICC與植入式靜脈輸液港臨床應(yīng)用及維護的研究進展進行綜述。

關(guān)鍵詞：PICC;植入式靜脈輸液港;臨床應(yīng)用;維護;研究進展

腫瘤患者由于病情比較嚴(yán)重，很多需要長期輸液，因此找到一種合理的技術(shù)，幫助患者減少穿刺帶來的痛苦，提高滿意度是極為重要的。PICC技術(shù)是現(xiàn)在臨床上應(yīng)用比較多的一種置管技術(shù)，主要是從外周靜脈，把導(dǎo)管置入深靜脈。PICC技術(shù)使用的導(dǎo)管是由硅膠制成，有刻度，可以準(zhǔn)確定位，放射顯影效果好，安全性高，并發(fā)癥少。尤其是適用于需要重復(fù)靜脈注射給藥的患者，腫瘤患者長期化療，導(dǎo)致血管壁損傷，增加感染風(fēng)險，PICC技術(shù)可以提高治療的安全性，增強療效。植入式靜脈輸液港屬于一種靜脈輸液裝置，通過植入皮下能夠在人體內(nèi)長期留置，在靜脈輸液中它可以作為永久性的通道，防止對患者進行反復(fù)穿刺，減輕患者的痛苦感。當(dāng)前，腫瘤化療患者主要采用此種方法治療，然而受各種不良因素的影響，容易引起諸多的并發(fā)癥，進而阻礙疾病的治療。因此，本文主要論述PICC與植入式靜脈輸液港臨床應(yīng)用及維護的研究進展。

1.概述

1.1PICC

PICC指的是通過頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈等外周肘部淺靜脈進行穿刺，也可以經(jīng)股靜脈和頸外靜脈植入，沿著血管的走向插管至上腔靜脈，并將導(dǎo)管尖端置于鎖骨下靜脈或上腔靜脈的深靜脈置管術(shù)。

1.2植入式靜脈輸液港

植入式靜脈輸液港屬于一種閉合靜脈輸液裝置，它全植入皮下、長時間在體內(nèi)留置。其組成包括中央靜脈導(dǎo)管、連接導(dǎo)管末端的供穿刺的注射座，在X線的透視作用下，經(jīng)皮下穿刺將導(dǎo)管置于人體大靜脈中，例如頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈，部分導(dǎo)管在皮下組織埋藏，在胸壁皮下組織中留置另一端的注射座，并進行縫合固定，在體表能夠?qū)A形的注射座觸摸到。植入式靜脈輸液港使用的是無損傷彎針，與靜脈輸液的同心軸針相比，它可以減輕對輸注座隔膜的破壞作用，使內(nèi)置裝置的使用次數(shù)得到保證，還可以實現(xiàn)多路輸液，通過彎針的肝素帽，可以直接輸注血壓制品和營養(yǎng)液。

2.PICC置管操作

2.1優(yōu)勢之處

置管操作簡單易行，具有較小的穿刺損傷，在工具的輔助作用下可以實現(xiàn)穿刺置管，能夠提高穿刺的準(zhǔn)確性和安全性。PICC穿刺置管過程中不需要進行麻醉，外周靜脈為穿刺點，穿刺血管可見，在其周圍沒有重要的組織結(jié)構(gòu)存在，能夠使嚴(yán)重血氣胸、局部動脈損傷等相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)明顯減少。在穿刺失敗后，其處理方法和頭皮針一樣，即使用無菌棉簽對穿刺點進行按壓，進而減少其患者的痛苦感，緩解其不良情緒。通過專業(yè)的培訓(xùn)后，專業(yè)護士能夠獨立完成置管。在超聲的引導(dǎo)作用下，通過改良塞丁格術(shù)實施PICC置管是現(xiàn)階段國際上使用比較廣泛的穿刺技術(shù)，利用彩色超聲診斷儀能夠?qū)⒀艿慕馄式Y(jié)構(gòu)直觀地顯示出來，具備并發(fā)癥少、穿刺成功率高、全程可見、實時引導(dǎo)等優(yōu)勢特點，可以使相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險降低，例如局部組織壞死破潰、藥物局部外滲、靜脈硬化等。

2.2不足之處

需要較長的置管穿刺時間，置管有一定的風(fēng)險存在，有出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的可能，例如心律失常、導(dǎo)管異位、送管困難、穿刺困難等。由于PICC具有較長的送管路徑，在送管期間可能會遇到血管走向異位的情況，進而不能到達(dá)上腔靜脈，需要拍攝胸片對導(dǎo)管的位置進行確定，延長了置管時間，影響成功率。主要依賴護士的觸覺和視覺進行外周靜脈穿刺，部分患者由于循環(huán)衰竭、靜脈顯露差而導(dǎo)致穿刺困難。在PICC置管中常見的問題是導(dǎo)管異位，和置管者手法、外測量方法、血管解剖變異、上肢靜脈選擇、患者體位不當(dāng)?shù)认嚓P(guān)因素具有密切的關(guān)系。若復(fù)位失敗，需要重新置管或?qū)⑻坠馨纬?，使患者的痛苦感增加。除此之外，如果外測量方法不準(zhǔn)確，會導(dǎo)致導(dǎo)管末端進入過深，直至上腔靜脈下端，對上腔靜脈叢產(chǎn)生刺激作用，引起心律失常。穿刺過程中需要將正確的外測量方法掌握，并協(xié)助患者采取合適的體位，盡可能選擇貴要靜脈，盡量不要選頭靜脈，進而有效預(yù)防PICC導(dǎo)管異位等不良情況的發(fā)生。

3.植入式靜脈輸液港置管操作

3.1優(yōu)勢之處

使用和護理方法簡單易行。從中點用無損傷的蝶翼針向底座垂直刺入，用10ml針筒抽吸回血對位置進行確認(rèn)，導(dǎo)管沖凈后就能夠進行輸液。

3.2不足之處

拔管和置管比較復(fù)雜，術(shù)前需要對患者進行心理干預(yù)和知識宣教。研究發(fā)現(xiàn)，在一次性置管成功率方面，PICC和植入式靜脈輸液港置管沒有明顯的差異，然而植入式靜脈輸液港置管的完成需要在手術(shù)室麻醉下進行，如果中途功能出現(xiàn)異?；蛐枰鸪?，對輸液產(chǎn)生影響時需要通過手術(shù)糾正或拆除，使傷口感染、麻醉意外等增加，使患者的心理負(fù)擔(dān)加重，而PICC拔管和置管更加簡單。現(xiàn)階段，由于植入式靜脈輸液港置管屬于一種新型的靜脈治療技術(shù)，所以患者的認(rèn)識度較低，如果出現(xiàn)感染、植入失敗等不良情況，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良情緒。因此，需要將健康宣教工作做好，告知患者植入式靜脈輸液港置管的優(yōu)點、目的及預(yù)防不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)措施，進而提高治療依從性。

4.PICC置管維護

4.1優(yōu)勢之處

具有較長的置管時間，出院以后能夠持續(xù)的進行置管維護。通常情況下，PICC可以留置4周到1年以上?，F(xiàn)階段認(rèn)為在導(dǎo)管留置過程中，只要不對留置產(chǎn)生影響，沒有出現(xiàn)并發(fā)癥，就能夠延長時間，不需要換管。置管過程中輸液、換藥比較方便，不會對患者的活動產(chǎn)生影響，患者的接受度較高。出院PICC帶管的患者，可以按照具體情況選擇居家維護、社區(qū)維護或返院維護。

4.2不足之處

需要定時進行置管維護，日常生活不方便，使患者的心理壓力增加。非治療過程中，PICC需要定期更換敷貼，同時進行定時沖管，肘部導(dǎo)管外露，會給淋浴帶來不便。部分患者對導(dǎo)管不耐受，擔(dān)心移位或拉出，使其心理負(fù)擔(dān)加重。

5.植入式靜脈輸液港置管維護

5.1優(yōu)勢之處

植入式靜脈輸液港具有更長的留置時間，可以將可靠的、長期的中心靜脈通道提供給患者，方便維護。同時，它屬于永久性的靜脈通道，終身可以攜帶，一般情況下，其臨床留置時間為2個月至5年。非治療期間不需要進行敷貼更換和換藥，通常需要間隔4周沖管維護1次。植入植入式靜脈輸液港后沒有傷口，不會限制患者的日常生活，也可以游泳和洗澡。

5.2不足之處

費用比較高。由于使用的是無損傷蝶翼針，治療過程中需要每周更換，因此具有相對較高的維護費用。

6.PICC并發(fā)癥

6.1常見并發(fā)癥

導(dǎo)管相關(guān)性感染、穿刺部位血腫及滲血、靜脈炎等是PICC的常見并發(fā)癥;導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管斷裂或破裂、導(dǎo)管脫出或漂移、導(dǎo)管頭端異位等是常見的異常情況;罕見的并發(fā)癥包括呼吸窘迫、心律失常、神經(jīng)損傷、臂動靜脈瘺管等。

6.2并發(fā)癥的預(yù)防和處理

置管前需要全面的評估患者，穿刺過程中需要選擇合適的靜脈，提升封管技術(shù)和穿刺水平，維護和操作期間需要對無菌操作原則嚴(yán)格執(zhí)行?？茖W(xué)定位、正確固定、有效沖管及封管，強化對患者的健康宣教，進而有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。并發(fā)癥發(fā)生后，需要按照實際情況采用抗生素對癥治療、溶栓、理療、熱敷等相關(guān)措施進行治療，囑患者對置管側(cè)的肢體適當(dāng)活動，必要的情況下需要將PICC置管拔除。

7.植入式靜脈輸液港并發(fā)癥

7.1常見并發(fā)癥

血腫、感染、血栓形成、夾閉綜合征、纖維蛋白鞘形成、導(dǎo)管移位等是植入式靜脈輸液港常見的并發(fā)癥。

7.2并發(fā)癥的預(yù)防和處理

（1）將植入式靜脈輸液港正確的穿刺方法掌握，進針過程中注意動作輕柔，進針以后進行妥善固定，強化對輸液的巡視，防止對相同的部位進行反復(fù)穿刺，特別是輸注血液制品或化療藥物時，需要避免輸液針頭與輸液座脫離，防止出現(xiàn)液體外滲情況。對患者的皮膚狀況密切關(guān)注，若有異常情況發(fā)生，需要采取有效的措施避免感染。拔針過程中避免對隔膜產(chǎn)生損傷，用紗布有效按壓，手不要和針眼靠的太近，防止拔出時扎傷護士。（2）導(dǎo)管堵塞。其外在因素包括：輸液泵故障、輸液管打折，是否正確、充分地沖洗等。如果是穿刺針的位置不合理，則需要對其位置進行調(diào)整，使其進入儲液槽。如果為血栓形成性堵塞，則需要通過肝素鹽水進行回抽，試著從管腔中抽出凝血塊，或使用尿激酶溶栓，并進行反復(fù)回抽。在日常護理工作中預(yù)防導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵在于使用脈沖正壓封管。（3）感染。主要原因在于護理和導(dǎo)管穿刺過程中沒有嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，污染了管路和穿刺局部皮膚等。所以，需要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，使用碘伏棉球?qū)Υ┐厅c進行外敷后使用無菌敷貼，使穿刺部位保持干燥、清潔，進而使感染的發(fā)生風(fēng)險降低。感染發(fā)生后可以使用抗生素對患者實施抗感染治療。（4）局部紅腫。主要與皮膚術(shù)后延期愈合或感染有關(guān)。術(shù)后需要對傷口情況密切觀察，使敷料保持干燥。同時敷料每隔1至2天更換一次。由于碘伏可以起到持續(xù)的殺菌作用，能夠避免細(xì)菌經(jīng)皮下隧道進入血液中，因此換藥之前需要使用乙醇、碘酊消毒，并在穿刺口涂抹碘伏?；蚪o予患者抗生素治療。

7.3最嚴(yán)重的并發(fā)癥

（1）導(dǎo)管夾閉綜合征是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，它指的是導(dǎo)管經(jīng)過鎖骨和第一肋骨之間的狹窄間隙至鎖骨下靜脈時，在鎖骨和第一肋骨的擠壓作用下，導(dǎo)致夾閉或狹窄情況出現(xiàn)，對輸液產(chǎn)生影響，甚至?xí)饘?dǎo)管斷裂或損傷。研究發(fā)現(xiàn)，對于導(dǎo)管夾閉綜合征患者來說，其發(fā)生導(dǎo)管斷裂的平均時間一般為6、7個月。注射、回抽、沖管困難等是主要的臨床表現(xiàn)。在患者自然放松胸肩部或內(nèi)收時存在輸液不通暢的情況，而手臂上舉或外展胸肩部時輸液通暢。針對存在導(dǎo)管夾閉綜合征的患者，需要定期拍攝胸片，懷疑可能出現(xiàn)導(dǎo)管破損時，需要利用造影對導(dǎo)管的完整性進行確定。（2）處理導(dǎo)管夾閉綜合征的方法。根據(jù)導(dǎo)管的夾閉程度決定。導(dǎo)管的夾閉程度主要包括4級別：其中導(dǎo)管沒有壓迫時為0級;導(dǎo)管有輕微壓迫存在且沒有管腔狹窄時為1級，需要定期復(fù)查胸片，一般每隔1至3個月1次，對其進展情況進行密切監(jiān)測;導(dǎo)管存在壓迫情況，且伴隨管腔狹窄時為2級，需要考慮將導(dǎo)管拔除;導(dǎo)管斷裂或破損時為3級，需要立即將導(dǎo)管拔除。

8.使用范圍

8.1PICC

（1）優(yōu)勢之處：具有廣泛的適用范圍。國內(nèi)開始實施PICC的時間為1996年，臨床對PICC的應(yīng)用范圍比較廣泛，包括輸入血液制品、反復(fù)采血、老年人輸液、新生兒患者、腸外營養(yǎng)、腫瘤化療、長時間靜脈輸液等。使用PICC可以使由于反復(fù)穿刺而給患者帶來的痛苦感減輕，有利于減少藥物滲漏、靜脈炎、機械損傷等相關(guān)情況的發(fā)生，同時降低白細(xì)胞下降、嘔吐、惡心等不良情況的發(fā)生風(fēng)險。對于腫瘤持續(xù)化療患者來說，PICC能夠與便攜式的微量泵配合，實施持續(xù)靜脈輸注化療藥物，使血藥濃度維持在恒定狀態(tài)，將腫瘤細(xì)胞最大程度地殺傷，使不良反應(yīng)的發(fā)生減少，提高患者的生活質(zhì)量。（2）不足之處：在緊急搶救中不適用。研究發(fā)現(xiàn)，在疾病急性期、患有嚴(yán)重出血性疾病、凝血功能障礙、中部靜脈條件差等患者的急診護理等方面，使用PICC具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，使用植入式靜脈輸液港的優(yōu)勢更加明顯。

8.2植入式靜脈輸液港

（1）優(yōu)勢之處：臨床主要用于治療需要高濃度營養(yǎng)物質(zhì)支持的白血病患兒、晚期腫瘤患者及長期反復(fù)靜脈輸注化療藥物的慢性病患者。由于植入式靜脈輸液港導(dǎo)管的末端處于大靜脈內(nèi)，所以可以能夠?qū)λ幬餄舛妊杆傧♂?，防止損傷和刺激血管壁。對于胃腸功能喪失需要依靠胃腸外營養(yǎng)維持機體而全身靜脈存在較差情況及間斷化療的患者來說，使用植入式靜脈輸液港能夠使患者頻繁更換輸液管道的痛苦感明顯減輕。（2）不足之處：植入式靜脈輸液港在我國的推廣還不十分廣泛，而對患兒的適用情況也需要進行深入的研究。近年來，在臨床疾病治療中，輸液港是靜脈輸液系統(tǒng)的最新技術(shù)，患者及家屬還沒有充分認(rèn)識到內(nèi)置式輸液管留置的預(yù)見性和必要性，患者及家屬的接受度較低，在觀念上還有一定的差距存在。并且，國內(nèi)的此項技術(shù)還沒有得到廣泛使用，護理及臨床經(jīng)驗較少，針對植入式靜脈輸液港的使用，醫(yī)院還需要不斷提高各個階段的管理工作和服務(wù)質(zhì)量，還需要進行更加深入的研究。針對年齡小于1.5歲的患兒來說，普遍認(rèn)為使用植入式靜脈輸液港的優(yōu)勢比PICC明顯。由于PICC具有較粗的插管鞘，而患兒的血管較細(xì)，所以存在較低的穿刺成功率，使用植入式靜脈輸液港能夠促進穿刺成功率有效提高。然而，相關(guān)研究顯示，白血病患兒不適合應(yīng)用植入式靜脈輸液港。在兒童白血病化療期間，相比于PICC，應(yīng)用植入式靜脈輸液港的并發(fā)癥多、費用高、帶港時間短，且護理難度較大。所以在白血病患兒化療期間，年齡超過1.5歲的患兒應(yīng)當(dāng)首選植入式靜脈輸液港。而針對年齡小于1.5歲，并且患兒的血管條件較差時，應(yīng)當(dāng)由外科醫(yī)生對患兒實施靜脈切開，將PICC導(dǎo)管植入，進而使患兒的治療得到保證。

結(jié)束語

在一次置管成功率方面，兩者的差異不明顯，然而相比于PICC，植入式靜脈輸液港具有更長的留置時間，且患者的生活質(zhì)量高、并發(fā)癥少，在腫瘤患者靜脈輸液過程中是一個理想的輸液通路。植入式靜脈輸液港不僅將普通中心靜脈導(dǎo)管不能長時間留置的問題攻克，還解決了患者在較大范圍活動時，傳統(tǒng)的外周靜脈輸液會出現(xiàn)損傷血管和滲透的問題，臨床對其接受度和認(rèn)可度越來越高。與植入式靜脈輸液港相比，PICC在手術(shù)、疾病急性期、嚴(yán)重出血性疾病、凝血功能障礙、肘部靜脈條件差患者中不適用。在臨床工作期間需要按照患者的實際狀況，對置管方式進行合理選擇。在條件允許的情況下，植入式靜脈輸液港能夠作為一種提升服務(wù)質(zhì)量、提高患者滿意度的靜脈化療方式。

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作者簡介：閆文壇（1990-01-14）女，漢，山東省，黑龍江省大慶醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，本科，北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院，職稱：主管護師

研究方向：護理

單位：北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院，郵編102400