金霞

摘 要：通過梳理廣西關(guān)于城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的核心制度安排有關(guān)政策，分析廣西城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度運(yùn)行中的突出問題，提出廣西進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的相關(guān)意見建議。

關(guān)鍵詞：大病保險(xiǎn);籌資機(jī)制;風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)

中圖分類號：F2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2021.11.021

為構(gòu)建多層次的醫(yī)療保障體系，提高城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障水平，2012年9月以來，根據(jù)國家和自治區(qū)的統(tǒng)一部署，廣西分三批推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作，2015年已實(shí)現(xiàn)全區(qū)14個設(shè)區(qū)市全覆蓋，截至2019年12月31日，廣西城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)覆蓋人數(shù)達(dá)4521.53萬人，取得了良好的社會效果，但也顯露出突出的問題需要重點(diǎn)關(guān)注。

1 廣西城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度基本情況

根據(jù)中央的指導(dǎo)意見，廣西堅(jiān)持政府主導(dǎo)與市場機(jī)制作用相結(jié)合，在基本醫(yī)療保障制度基礎(chǔ)上，建立了覆蓋全區(qū)的城鄉(xiāng)居民的大病保險(xiǎn)（以下簡稱大病保險(xiǎn)）制度。

（1）籌資機(jī)制。實(shí)行市級統(tǒng)籌，籌資標(biāo)準(zhǔn)由自治區(qū)醫(yī)療保障部門商有關(guān)部門，根據(jù)近年來大病保險(xiǎn)的賠付情況、醫(yī)療費(fèi)用情況、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況等因素統(tǒng)一確定，并根據(jù)大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱城鄉(xiāng)醫(yī)保）基金中劃出定額資金作為大病保險(xiǎn)繳費(fèi)資金來源。

（2）保障內(nèi)容。參保人在一個參保年度內(nèi)發(fā)生的住院及門診特殊慢性病醫(yī)療費(fèi)用，除自費(fèi)藥品和自費(fèi)項(xiàng)目的費(fèi)用外，經(jīng)城鄉(xiāng)醫(yī)保報(bào)銷后，仍需個人負(fù)擔(dān)的、超出大病保險(xiǎn)起付線的醫(yī)療費(fèi)用（含乙、丙類醫(yī)藥費(fèi)個人先行自付部分），由大病保險(xiǎn)給予保障。

根據(jù)中央統(tǒng)一部署，2020年廣西進(jìn)一步完善大病保險(xiǎn)制度，進(jìn)一步明確保障對象、統(tǒng)一保障水平、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)。從2021年起，大病保險(xiǎn)起付線統(tǒng)一為8000元，并動態(tài)調(diào)整;支付比例不低于60%，最高限額50萬元，對特殊群體（醫(yī)療救助對象及建檔立卡貧困人口）取消封頂線。

（3）風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制。本著保本微利的原則，明確2021年承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（以下簡稱保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）扣除直接賠付和綜合管理成本后，盈利率或虧損率由現(xiàn)行的5%以內(nèi)調(diào)整為2%以內(nèi)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)超過合同約定的結(jié)余，需返還城鄉(xiāng)醫(yī)保基金。

對政策調(diào)整、地震、洪水等自然災(zāi)害或重大公共衛(wèi)生事件導(dǎo)致當(dāng)年大病保險(xiǎn)出現(xiàn)虧損的，由自治區(qū)醫(yī)療保障部門與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)商確定分擔(dān)比例。

對非政策性虧損，在5%以內(nèi)的，城鄉(xiāng)醫(yī)?；鸷捅ｋU(xiǎn)機(jī)構(gòu)各分擔(dān)50%，超過5%的，全部由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

盈虧率計(jì)算公式：（大病保險(xiǎn)保費(fèi)總額-大病保險(xiǎn)綜合管理成本-被保險(xiǎn)人的賠付款）/大病保險(xiǎn)保費(fèi)總額*100%

（4）承辦方式。通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。從2021年起，自治區(qū)統(tǒng)一組織招投標(biāo)，在全區(qū)選定3家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，通過劃分服務(wù)區(qū)域的方式承辦大病保險(xiǎn)。制定全區(qū)統(tǒng)一的合同范本，提高合同約束力。

2 廣西城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策執(zhí)行情況

（1）籌資機(jī)制及籌資標(biāo)準(zhǔn)。廣西從城鄉(xiāng)醫(yī)保基金中劃出定額資金作為大病保險(xiǎn)繳費(fèi)資金來源。2019年，按照中央和自治區(qū)的規(guī)定，在2018年人均籌資標(biāo)準(zhǔn)上增加15元，全區(qū)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到54元，最高的人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為崇左市98元，最低為來賓市42元。

（2）保障內(nèi)容。廣西大病保險(xiǎn)以合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用作為保障范圍，根據(jù)廣西“三大目錄”（即基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)）明確了大病保險(xiǎn)不予支付的項(xiàng)目。

（3）待遇保障水平。全區(qū)8個地市已落實(shí)政策范圍內(nèi)報(bào)銷最低比例達(dá)60%及以上的相關(guān)規(guī)定。

（4）風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制。目前各地確定的盈虧率目標(biāo)值均在5%以內(nèi)，綜合管理成本也在5%以內(nèi)。2018年全區(qū)11個地市均出現(xiàn)不同程度虧損，最高虧損率達(dá)81.43%。

（5）承辦方式。2015年第三批實(shí)施大病保險(xiǎn)地區(qū)的招標(biāo)工作通過自治區(qū)級政府采購中心統(tǒng)一組織。之后，各地在第一輪保險(xiǎn)合同履行完畢后，由各地自行組織招投，合作期限均為3年。目前，廣西有5家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦14個地市的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，其中人保財(cái)險(xiǎn)承辦4個地市、太保壽險(xiǎn)承辦2個地市，中國人壽承辦4個地市，平安養(yǎng)老承辦1個地市、太平人壽承辦3個地市。

（6）政策效果。2019年社?；饹Q算報(bào)表反映，全區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)覆蓋人數(shù)4606萬人，占參保人數(shù)的92.96%，享受待遇人數(shù)為184萬人，人均報(bào)銷1852.71元。2019年政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到60%以上，最高報(bào)銷比例達(dá)90%。全區(qū)大病保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用占全區(qū)醫(yī)療總費(fèi)用比例穩(wěn)步上升，2019年占比為16%，較2015年提高4個百分點(diǎn)，切實(shí)減輕了大病患者就醫(yī)的個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

3 廣西城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度存在的主要問題

（1）籌資水平與待遇保障水平動態(tài)調(diào)整機(jī)制不完善。廣西大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇保障水平均按照國家統(tǒng)一要求進(jìn)行調(diào)整，也明確了要進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，但與廣西經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平及承受能力相適應(yīng)的動態(tài)調(diào)整機(jī)制尚未建立。

（2）保障范圍制度設(shè)計(jì)需進(jìn)一步完善。一般來講，醫(yī)療費(fèi)用高的患者，其范圍外自付費(fèi)用也高，主要費(fèi)用負(fù)擔(dān)來自基本醫(yī)保目錄之外。廣西根據(jù)“三大目錄”明確了大病保險(xiǎn)不予支付的項(xiàng)目，將保障范圍局限于基本醫(yī)保的保障范圍，這就導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度不能凸顯其“保大病”的保障功能。

（3）風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制不完善。一是未在自治區(qū)層面明確政策性虧損的分擔(dān)原則，僅明確由自治區(qū)醫(yī)保局和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)商。三是在制定虧損分擔(dān)原則時(shí)，未結(jié)合虧損的原因，分別予以明確。

（4）政府相關(guān)部門未充分發(fā)揮監(jiān)督管理職能。一是招投標(biāo)工作機(jī)制需進(jìn)一步完善，各地簽約承保等工作效率不高，招標(biāo)、年度合同簽訂不及時(shí)的情況長期普遍存在。二是未實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算全覆蓋，導(dǎo)致大病保險(xiǎn)理賠手續(xù)冗雜，需要參?；颊咛峁┳≡航Y(jié)算發(fā)票、醫(yī)保結(jié)算單據(jù)、身份和銀行卡號等信息，理賠支付時(shí)間較長。三是信息共享不充分。大病保險(xiǎn)相關(guān)經(jīng)營數(shù)據(jù)未能與主管和監(jiān)管部門實(shí)現(xiàn)共享、共核，導(dǎo)致相關(guān)部門對保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管不足，進(jìn)而導(dǎo)致保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)報(bào)表公信力下降。

（5）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約作用發(fā)揮不充分。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在利益方面不是共同體，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán)，可依托醫(yī)保信息系統(tǒng)，進(jìn)行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，應(yīng)當(dāng)更有利于發(fā)揮其制約作用，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。但由于信息不對稱或其他原因，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在發(fā)揮醫(yī)?？刭M(fèi)方面的作用有限。

4 廣西城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度運(yùn)行的相關(guān)建議

（1）建立與實(shí)際相適應(yīng)的大病保險(xiǎn)籌資和待遇保障動態(tài)調(diào)整機(jī)制。在國家確定的原則下，結(jié)合廣西實(shí)際，不斷探索創(chuàng)新，建立與廣西經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平及承受能力相適應(yīng)的動態(tài)調(diào)整機(jī)制。

（2）擴(kuò)大城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保障范圍。要在完善大病保險(xiǎn)相關(guān)機(jī)制的基礎(chǔ)上，結(jié)合廣西實(shí)際，根據(jù)重大疾病發(fā)病情況等因素，相應(yīng)調(diào)整大病保險(xiǎn)藥品目錄，將一些治療效果較好、患者需求量大的臨床藥物納入目錄中，同時(shí)可探索按病種予以補(bǔ)償，將個人負(fù)擔(dān)較重的疾病病種納入保障范圍，將充分凸顯其“保大病”的功能，最大限度減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，避免因病致貧、因病返貧。

（3）進(jìn)一步完善風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制。根據(jù)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)導(dǎo)致虧損的原因，分別確定虧損的分擔(dān)原則，例如，因經(jīng)營不善導(dǎo)致的虧損（包括但不限于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承接大病保險(xiǎn)的實(shí)際運(yùn)營成本高于綜合管理費(fèi)的部分、投資運(yùn)營不善導(dǎo)致的虧損），全部由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān);在符合大病保險(xiǎn)支付政策的前提下，對非政策性虧損部分（不含因經(jīng)營不善導(dǎo)致的虧損部分），由城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌基金和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)。在明確分擔(dān)原則的基礎(chǔ)上，可以研究借鑒河南省等其他省份的經(jīng)驗(yàn)，研究是否需要設(shè)立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金。

（4）政府有關(guān)部門要各司其職，加強(qiáng)對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的監(jiān)管。一是在全區(qū)統(tǒng)一組織招投標(biāo)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善招投標(biāo)工作，合理設(shè)定招標(biāo)標(biāo)的，為避免惡意競標(biāo)，籌資標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)作為標(biāo)的，而是根據(jù)政府購買服務(wù)目錄，結(jié)合大病保險(xiǎn)工作需要，研究明確具體的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等作為標(biāo)的。同時(shí)，應(yīng)落實(shí)項(xiàng)目績效評價(jià)制度，并將績效評價(jià)結(jié)果應(yīng)用到管理工作中。二是完善信息系統(tǒng)建設(shè)，加快推進(jìn)大病保險(xiǎn)異地即時(shí)結(jié)算，充分利用大數(shù)據(jù)，提高參保群眾的獲得感。三是加強(qiáng)數(shù)據(jù)共享，加強(qiáng)監(jiān)管，維護(hù)參保（合）人信息安全，防止信息外泄和濫用。

（5）激發(fā)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，有效發(fā)揮控費(fèi)作用。一是通過實(shí)現(xiàn)市縣基本醫(yī)保信息系統(tǒng)與承辦大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，解決信息不對稱的問題。同時(shí)，管理部門要充分授權(quán)，允許承辦大病保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開展監(jiān)督工作。二是對建立綜合管理成本動態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)內(nèi)容和質(zhì)量，對綜合管理成本進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，激發(fā)承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的積極性，提高保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在參與基本醫(yī)保領(lǐng)域的參與度，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)精算、風(fēng)險(xiǎn)管理方面的專業(yè)優(yōu)勢，有效發(fā)揮管控費(fèi)用的作用。

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