胡超 應(yīng)雙偉 包玫瑰

[摘要] 目的 探討CRRT治療ICU膿毒癥患者的臨床效果。 方法 選擇2019年1-12月在我院ICU治療的膿毒癥患者60例的臨床資料進行分析，30例采用CRRT治療為觀察組，30例未行CRRT治療為對照組。比較兩組治療前及治療1周后APACHEⅡ評分、TNF-α、CRP、IL-6、Scr、BUN水平;比較兩組械通氣時間、ICU入住時間、患者轉(zhuǎn)歸情況。 結(jié)果 ①治療后兩組APACHEⅡ評分顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;治療后，觀察組APACHEⅡ評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。②治療后兩組TNF-α、CRP、IL-6、Scr、BUN較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;治療后觀察組TNF-α、CRP、IL-6、Scr、BUN水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。③觀察組機械通氣時間、ICU入住時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組好轉(zhuǎn)率高于對照組，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結(jié)論 CRRT治療ICU膿毒癥可降低炎癥因子水平，改善腎功能，緩解病情，改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] CRRT;ICU;膿毒癥;APACHEⅡ評分

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of CRRT in patients with ICU sepsis. Methods The clinical data of 60 patients with sepsis admitted to ICU of our hospital from January to December 2019 were analyzed. Cases treated with CRRT were included into the observation group （n=30） and those treated without CRRT were included into the control group（n=30）. The APACHEⅡ scores， TNF-α， CRP， IL-6， Scr and BUN levels were compared between the two groups before and after treatment for 1 week. The ventilation time， ICU hospitalization time patient outcomes were compared between the two groups. Results ①After treatment， APACHEⅡ scores of the two groups were significantly lower than those before treatment， with statistically significant difference（P<0.05）. After treatment， APACHEⅡ scores in the observation group was significantly lower than that in the control group， with statistically significant difference（P<0.05）. ②After treatment， TNF-α， CRP， IL-6， Scr and BUN in the two groups decreased significantly compared with those before treatment， with statistically significant differences（P<0.05）. After treatment， the levels of TNF-α， CRP， IL-6， Scr and BUN in the observation group were significantly lower than those in the control group， with statistically significant differences（P<0.05）. ③The mechanical ventilation time and ICU hospitalization time in the observation group were significantly shorter than those in the control group（P<0.05）， with statistically significant difference. The improvement rate of the observation group was higher than that of the control group， there was no significant difference between the two groups（P>0.05）. Conclusion CRRT can reduce inflammatory factors， improve renal function， relieve illness and improve prognosis in ICU sepsis.

[Key words] CRRT; ICU; Sepsis; APACHEⅡ scores

隨著醫(yī)學的發(fā)展，膿毒癥的概念不斷得到完善，目前認為膿毒癥是機體器官功能損害的復雜臨床綜合征。膿毒癥根據(jù)嚴重程度分為膿毒癥、嚴重膿毒癥、膿毒癥誘發(fā)的低血壓、膿毒癥休克。炎癥反應(yīng)失衡在膿毒癥的發(fā)生及發(fā)展過程中發(fā)揮了重要的作用，免疫系統(tǒng)過度激活，釋放大量的炎癥介質(zhì)，產(chǎn)生多種炎癥因子的瀑布效應(yīng)，導致正常臟器組織損傷，甚至器官功能障礙、衰竭[1-3]。清除膿毒癥過程中機體內(nèi)過多的炎性介質(zhì)，對預(yù)防臟器功能障礙、逆轉(zhuǎn)病情發(fā)展意義重大。連續(xù)腎臟替代療法（Continuous renal replacement therapy，CRRT）用于膿毒癥的治療主要是通過血液凈化清除機體內(nèi)過多的炎性介質(zhì)，達到治療的效果[4]。本研究分析CRRT治療重癥加強護理病房（Intensive care unit，ICU）膿毒癥患者的臨床療效，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1—12月我院ICU收治的60例膿毒癥患者的臨床資料進行回顧性分析。60例患者中30例采用CRRT治療為觀察組，另30例未行CRRT治療為對照組。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。納入標準[5]：膿毒癥診斷明確[6];年齡≥18周歲;患者或家屬對治療知情同意。排除標準[5]：惡性腫瘤患者;合并腎功能障礙，合并免疫抑制性疾病;中途放棄或轉(zhuǎn)院者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 方法

兩組均根據(jù)嚴重膿毒癥/膿毒癥休克治療指南進行治療，包括抗感染、液體復蘇、氧療、營養(yǎng)支持等。觀察組在此基礎(chǔ)上給予CRRT治療（透析機、血液凈化機、血液透析過濾器）。股靜脈或頸內(nèi)靜脈置管建立血管通路，肝素或低分子肝素抗凝;采用連續(xù)性靜脈/靜脈血液透析濾過模式，連續(xù)超濾時間控制為48 h，間隔24～36 h，血流100～180 mL/min，置換液稀釋為30～80 mL/（kg·h），每周透析2次。

1.3 觀察指標

①分別于入組時及治療1周后采用急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（Acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHEⅡ）[7]對患者病情進行評價，評分包括急性生理評分、年齡評分及慢性生理評分三部分，理論最高分71分，≥8分為重癥;癥狀、體征分級量化計分：癥狀包括腹痛、惡心嘔吐、腹脹、小便、大便、煩渴、潮熱汗出，根據(jù)情況評1～3分，癥狀越重，分值越高;體征包括壓痛、反跳痛、肌緊張、腸鳴音、假性腸梗阻、手足搐搦、Grey-tuner征、Gullen征、發(fā)熱，根據(jù)情況評1～3分，分數(shù)越高情況越嚴重。②統(tǒng)計兩組患者機械通氣時間、ICU入住時間、患者轉(zhuǎn)歸（好轉(zhuǎn)/惡化）。③分別于治療前、治療1周后檢測患者炎癥指標[腫瘤壞死因子（Tumor necrosis factorα，TNF-α）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細胞介素6（Interleukin-6，IL-6）、血肌酐（Serum creatinine，Scr）、血尿素氮（Blood urea nitrogen，BUN）]等指標。采集晨起空腹靜脈血5 mL，離心后取上清，-80℃保存待測。TNF-α、CRP、IL-6、BUN采用ELISA方法檢測，試劑盒由默沙克生物科技有限公司提供。Scr采用ELISA方法檢測，試劑盒由合肥萊爾生物科技有限公司提供。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前、治療1周后APACHEⅡ評分比較

觀察組治療后APACHEⅡ評分為（10.60±1.20）分，對照組為（13.10±1.60）分，與治療前相比顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組治療后APACHEⅡ評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組治療前及治療1周后實驗室檢測指標比較

治療后兩組TNF-α、CRP、IL-6、Scr、BUN較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;治療后觀察組TNF-α、CRP、IL-6、Scr、BUN水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 治療前后兩組機械通氣時間、ICU入住時間、住院天數(shù)、患者轉(zhuǎn)歸比較

觀察組機械通氣時間為（7.30±1.10）d，ICU入住時間為（11.60±1.80）d，與對照組比較顯著縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組好轉(zhuǎn)率為96.67%，高于對照組的83.33%，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

膿毒癥是感染導致的炎癥反應(yīng)失控，病情發(fā)展迅速、病情危重、預(yù)后較差。膿毒癥患者感染后免疫系統(tǒng)被過度激活，產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)，炎癥因子形成瀑布效應(yīng)，炎癥反應(yīng)不斷放大，并且難以控制，在清除抗原、破碎組織碎片的同時造成正常臟器組織損傷，導致器官功能障礙，甚至衰竭[8-9]?？梢娒庖吖δ苓^度被激活以及其紊亂狀態(tài)，導致大量炎癥因子生成，在膿毒癥的發(fā)生及發(fā)展過程中發(fā)揮了重要的作用。研究顯示，膿毒癥患者休克指數(shù)越高，炎癥反應(yīng)越嚴重，炎性因子水平越高，靶器官損傷也越嚴重[10]。既往研究顯示，CRP、PCT、IL-6、TNF-α、NO、巨噬細胞趨化抑制因子、IL-8、IL-1β、IL-10等均與膿毒癥患者的嚴重程度以及預(yù)后密切相關(guān)。因此，理論上清除過多的炎癥因子，消除炎癥因子風暴在膿毒癥的治療過程中應(yīng)該能夠發(fā)揮重要的作用。

CRRT相較普通血液透析，血液凈化時間延長。單位時間治療效率下降，從而顯著降低血液中溶質(zhì)濃度以及容量變化對機體的影響，其濾器具有高通透性，并且生物相容性好，能夠為重癥患者提供內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡[11-12]。由于CRRT目前廣泛應(yīng)用于腎功能障礙的治療，與其能夠有效清除炎性介質(zhì)、內(nèi)源性毒性溶質(zhì)有關(guān)[13]。炎癥介質(zhì)清除的另一重要機制是血濾膜對炎性介質(zhì)的吸附作用[14-15]。王洪武等[16]將CRRT應(yīng)用于老年膿毒癥伴呼吸衰竭患者的治療，治療后患者IL-8、IL-6、腫瘤壞死因子、CRP均顯著下降，肺功能改善顯著。關(guān)姣等[17]對CRRT治療膿毒癥患者的免疫狀態(tài)變化進行了分析，結(jié)果顯示治療后免疫指標CD4、CD8、CD4/CD8均在治療后3 d開始升高，5 d達高峰，7 d基本恢復正常水平，補體C3在治療1 d后開始下降，治療7 d后下降幅度更大，血清細胞因子CRP、TNF-a水平和Th1/Th2比值均在CRRT治療后1 d開始下降，3 d后達高峰，5 d后基本達正常。本次研究顯示，治療后患者的炎性因子得到顯著下降，與既往研究結(jié)果相似。CRRT治療膿毒癥時的參數(shù)也有相關(guān)研究。徐冬[18]比較不同濾出液劑量的CRRT治療膿毒癥對炎癥反應(yīng)及預(yù)后的影響，結(jié)果顯示，濾出液劑量≥35 mL/kg的CRRT治療方案治療膿毒癥有效、可行。

本研究中，選擇濾出液劑量≥35 mL/kg的治療方案。治療后觀察組患者血清炎性因子以及相關(guān)指標得到顯著改善，腎功能指標也得到顯著改善，在臨床工作中，腎臟功能常常是嚴重膿毒癥患者首先受損的臟器，因此腎功能指標的改善也提示患者病情得到較好的控制[19-22]。治療1周后，對患者病情進行評估，APACHEⅡ評分得到顯著改善，低于對照組，也提示患者病情控制更佳。另外，觀察組患者機械通氣時間更短，ICU入住時間更短，也提示CRRT治療后，患者病情控制更快。兩組好轉(zhuǎn)率沒有顯著差異。既往研究結(jié)果也并不一致[23-24]。本研究考慮納入樣本量相對較少可能是導致好轉(zhuǎn)率沒有顯著差異的原因之一，期待在今后的研究中增加樣本量進一步進行研究。

綜上所述，CRRT治療ICU膿毒癥可降低炎性因子水平，改善腎功能，緩解病情，改善預(yù)后。

[參考文獻]

[1] 韓錦，高勁松，王青偉，等.血流細菌感染致膿毒癥患者血清炎癥因子與凝血指標的變化[J].全科醫(yī)學臨床與教育，2020，18（1）：57-60.

[2] 朱偉奇，王光瑛，劉偉.重癥膿毒癥細菌感染患者炎癥因子與FIB和AT-Ⅲ的變化研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2020，30（4）：492-496.

[3] 朱良峰，陳春霞，陳萬，等.不同目標血壓對老年膿毒癥休克患者血清炎癥因子及免疫功能影響[J].創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學，2020，8（1）：21-24.

[4] 王海賓.連續(xù)性腎臟替代治療對膿毒癥患者炎癥因子及療效的影響[J].山西醫(yī)藥雜志，2020，49（2）：178-180.

[5] 馬瑜菲.CRRT治療膿毒癥介入時機及療效分析[D].杭州：浙江大學，2018.

[6] 中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會，中國研究型醫(yī)院學會休克與膿毒癥專業(yè)委員會，于學忠，等.中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）[J].感染·炎癥·修復，2019， 20（1）：3-22.

[7] Zabolotskikh IB，Musaeva TS，Denisova EA. Validity of APACHE Ⅱ， APACHE Ⅲ， SAPS 2，SAPS 3 and SOFA scales in obstetric patients with sepsis[J]. Anesteziol Reanimatol，2012，（6）：55-57.

[8] 劉坤，蔣文，周玉玲，等.膿毒癥患者血清TOLL樣受體4、脂聯(lián)素與炎癥反應(yīng)和病情嚴重程度的關(guān)系[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2019，19（4）：747-750.

[9] 朱長亮，黎璞，劉睿，等.不同時機CRRT治療對膿毒癥患者炎癥指標血流動力學及預(yù)后的影響[J].河北醫(yī)學，2019，25（11）：1906-1910.

[10] 鐘偉州，劉青山，歐元通，等.膿毒癥患者休克指數(shù)與炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)、靶器官損傷的相關(guān)性研究[J].海南醫(yī)學院學報，2017，23（4）：464-466，470.

[11] 劉斌斌，胡才寶，童洪杰，等.兩種再循環(huán)時間對膿毒癥患者CRRT治療濾器凝血的影響[J].浙江醫(yī)學，2015， 37（9）：782-783.

[12] 韋艷萍，黃勤英，李桂迎.不同CRRT介入時機治療膿毒癥致急性腎損傷的效果分析[J].中外醫(yī)學研究，2019， 17（23）：13-16.

[13] 張學城，陳志朋，鐘旭，等.CRRT對膿毒癥急性腎損傷患者容量狀態(tài)及NT-proBNP水平的影響[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2019，16（13）：19-23.

[14] 劉文學，劉松橋.早期應(yīng)用吸附型濾器行CRRT快速改善膿毒癥休克急性腎損傷器官功能1例[J].中國血液凈化，2019，18（4）：289-290.

[15] 張紅偉，胡金濤，徐放，等.CRRT治療劑量對膿毒癥休克合并急性腎損傷患者免疫功能及預(yù)后的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2019，19（15）：2937-2940，2919.

[16] 王洪武，吳淑苗，蔡興俊.肺復張聯(lián)合CRRT對老年膿毒癥伴呼吸衰竭患者炎性因子及呼吸力學參數(shù)的影響[J].中國老年學雜志，2020，40（3）：545-547.

[17] 關(guān)姣，裴紅紅.行CRRT治療的膿毒癥患者的免疫狀態(tài)變化探討[J].臨床急診雜志，2019，20（8）：649-652.

[18] 徐冬.CRRT治療劑量對膿毒癥患者炎癥反應(yīng)及預(yù)后的影響[J].中外醫(yī)學研究，2019，17（35）：161-163.

[19] 郭峻氚，木塔里甫·買合木提，肖東.未成熟粒細胞結(jié)合SOFA評分對膿毒癥患者預(yù)后的評估價值[J].中國醫(yī)藥導報，2019，16（2）：123-126.

[20] 陳錦源，姚慧文，林?；I，等.連續(xù)性腎臟替代治療不同應(yīng)用時機在膿毒癥伴急性腎損傷患者中的效果[J].中國當代醫(yī)藥，2020，27（20）：51-54.

[21] 何磊，穆根華，盧仲謙，等.PCT聯(lián)合SOFA評分早期動態(tài)監(jiān)測對膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測價值[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2020，58（15）：30-33.

[22] 林勝陽，石瑜珍.早期CRRT在膿毒癥治療中的應(yīng)用及療效探究[J].中外醫(yī)學研究，2020，18（18）：1-3.

[23] 何昕昕.CRRT治療膿毒癥并急性腎損傷患者的療效及對血清炎性因子的影響[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2018，5（85）：114，122.

[24] 徐小姍，黃智敏，陳晶.不同時機連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）對膿毒癥患者療效探析[J].中國醫(yī)療器械信息，2018，24（8）：112-113.

（收稿日期：2020-07-29）