張迪

(安徽省胸科醫(yī)院,安徽合肥 230022)

0 引言

電子病歷系統(tǒng)在國內(nèi)應用較晚,僅在2003年非典流行時出現(xiàn)過一次快速興起,當時由于醫(yī)院分為隔離區(qū)和非隔離區(qū),不能進行物質(zhì)互換,而且不是所有的醫(yī)療人員均可以進入隔離區(qū),很多醫(yī)院使用傳真機在隔離區(qū)和非隔離區(qū)之間交換病歷文檔。而電子病歷由于計算機聯(lián)網(wǎng),交換病歷十分方便快速,人們開始普遍注意到電子病歷的聯(lián)網(wǎng)功能,此時的電子病歷系統(tǒng)主要以數(shù)據(jù)交換為主[1]。自2010年衛(wèi)生部印發(fā)《電子病歷基本規(guī)范(試行)》的通知后,各電子病歷廠商逐步完善電子病歷系統(tǒng)建設,采用結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)錄入等方式,實現(xiàn)了快速、準確的收集病歷信息[2]。隨著中共中央、國務院于2016年10月25日印發(fā)并實施的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》,人們更加關(guān)注自身健康,并且對健康的認知不斷發(fā)生改變,電子病歷作為居民健康檔案不可或缺的一部分數(shù)據(jù),對患者的就醫(yī)、預防、保健等提供了重要的數(shù)據(jù)支撐[3]。在“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下,電子病歷數(shù)據(jù)應用已經(jīng)成為全民健康的熱點話題[4]。

圖1 內(nèi)嵌word 模式電子病歷Fig.1 electronic medical record with embedded word mode

1 現(xiàn)狀

1.1 文檔化電子病歷

電子病歷系統(tǒng)發(fā)展初期,為實現(xiàn)病歷電子化,早期電子病歷系統(tǒng)基本以內(nèi)嵌word模式為主,僅僅實現(xiàn)了病歷由紙質(zhì)到電子的轉(zhuǎn)變,目的以方便數(shù)據(jù)保存和不同區(qū)域共享為主,并未進行結(jié)構(gòu)化設計,見圖1。

因病歷內(nèi)容與個人書寫風格有很大關(guān)系,每位醫(yī)生都有自己的語言表達方式和書寫習慣,難以做到對同一病情做相同描述,以致數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析較為困難,在數(shù)據(jù)應用層面與紙質(zhì)病歷相差不大。

1.2 結(jié)構(gòu)化電子病歷

隨著結(jié)構(gòu)化電子病歷的興起,框架設計解決了許多錄入難題,通過點選式錄入能更精確的記錄相應的患者病情,如體溫、脈搏、血壓等生命體征類數(shù)據(jù),不僅在數(shù)據(jù)錄入層,在數(shù)據(jù)應用分析層均有了大幅提高,見圖2。

病程記錄、主訴、現(xiàn)病史等需要大篇幅描述類信息,盡管有書寫規(guī)范要求,只能規(guī)范病歷內(nèi)容。系統(tǒng)設計時,對描述類信息難以進行結(jié)構(gòu)化設計,仍然存在文檔化電子病歷所面臨的難題。

2 分析

2.1 數(shù)據(jù)錄入質(zhì)量較差

圖2 結(jié)構(gòu)化電子病歷Fig.2 Structured electronic medical record

電子病歷系統(tǒng)建設完成后,患者基本信息、檢查檢驗報告自動關(guān)聯(lián)歸集到電子病歷系統(tǒng)中,但仍然有大量數(shù)據(jù)需要醫(yī)護人員錄入,在數(shù)據(jù)錄入過程中,復制粘貼現(xiàn)象較為普遍,容易造成數(shù)據(jù)錄入錯誤,書寫語義不嚴謹現(xiàn)象仍然存在。

2.2 病歷結(jié)構(gòu)化元素欠缺

電子病歷引入了關(guān)鍵技術(shù)標準,如X M L 技術(shù)、H L 7 協(xié)議、DICOM標準用于病歷結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)存儲。但軟件系統(tǒng)廠商在軟件設計過程中普遍存在設計深度不夠的問題,只是簡單做到可以區(qū)分數(shù)據(jù)框架,對于大篇幅數(shù)據(jù)采用非結(jié)構(gòu)化存儲,難以做到數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析應用層。

2.3 統(tǒng)計分析技術(shù)落后

目前大多數(shù)醫(yī)院的統(tǒng)計分析仍停留在基礎數(shù)據(jù)層面,如出入院人數(shù),診斷、手術(shù)名稱及人次等病案首頁數(shù)據(jù)層面。對于深層次病歷實質(zhì)內(nèi)容難以進行,如患者用藥治療后的生命體征變化,各項指標恢復情況等。

3 思考

3.1 提高病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量

國家衛(wèi)生健康委于2018年8月發(fā)布了《進一步推進以電子病歷為核心的醫(yī)療機構(gòu)信息化建設》[5],后續(xù)兩年又持續(xù)做了更新改進,更加清晰和明確了建設標準和規(guī)范,要求三級以上醫(yī)院達到分級評價4級以上,在明確基本項和選擇項要求的同時,將電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量也納入評價體系中,改變了以往只考核軟件不重視數(shù)據(jù)質(zhì)量的考評辦法。

國務院辦公廳2019年1月發(fā)布《國務院辦公廳關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》,一改往常數(shù)據(jù)上報要求,對于數(shù)據(jù)質(zhì)量進行了邏輯判斷,進一步對電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量提出了要求和規(guī)范。

實際工作中需盡快調(diào)整數(shù)據(jù)錄入質(zhì)量,建立健全病歷質(zhì)控制度,完善三級質(zhì)控規(guī)則,嚴格按照病歷書寫規(guī)范執(zhí)行,否則不僅難以滿足日常統(tǒng)計要求,對于國家數(shù)據(jù)質(zhì)量考核也難以達標。

醫(yī)務人員應加強文件學習,按照標準規(guī)范和要求進行數(shù)據(jù)采集錄入,只有標準化和規(guī)范化的數(shù)據(jù)才能更好的分析和應用。

3.2 完善信息系統(tǒng)設計

方便實用的信息系統(tǒng)是電子病歷數(shù)據(jù)應用的助推器。電子病歷系統(tǒng)設計不僅要考慮數(shù)據(jù)的顆粒度以便統(tǒng)計分析使用,還要考慮信息采集時醫(yī)務人員的錄入的便捷性。對于可以共用的數(shù)據(jù),一定采用數(shù)據(jù)交互共享模式,避免信息孤島和多次錄入導致數(shù)據(jù)無法關(guān)聯(lián)現(xiàn)象發(fā)生。

電子病歷系統(tǒng)設計中難以做到完全結(jié)構(gòu)化,需要系統(tǒng)架構(gòu)設計時充分考慮臨床和科研醫(yī)學等需要,調(diào)整結(jié)構(gòu)化與非結(jié)構(gòu)化比例,對于結(jié)構(gòu)化部分采用常用維護和自定義相結(jié)合的模式,實現(xiàn)病歷合理化、智能化。

3.3 推動人工智能在電子病歷中應用

人工智能機器學習已經(jīng)成為社會熱點話題,Hadoop、大數(shù)據(jù)、云計算技術(shù)近年來也在迅猛發(fā)展。尤其是阿爾法圍棋(AlphaGo)擊敗人類職業(yè)圍棋選手,“深度學習”的工作原理再次引起了人工智能的熱潮[6]。醫(yī)療信息化界以智能閱片為代表,平均每小時閱片量等同于600名同時在線的閱片量,并且診斷準確率已達到95%以上,相當于一個高年資主任醫(yī)師級別的水平。

人們設計的程序邏輯判斷和人工建模都具有相當大的局限性,隨著計算機深度學習的發(fā)展,醫(yī)療健康行業(yè)的發(fā)展必將迎來新的春天。機器學習具有精確、自動化、迅速、規(guī)?；⒖勺远x五大優(yōu)勢。隨著人工智能和大數(shù)據(jù)、云計算的發(fā)展,不僅可以解決既往歷史遺留的非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的困擾,也可以使醫(yī)生擺脫結(jié)構(gòu)化病歷所帶來的各種束縛。

電子病歷的設計目的,主要是記錄患者的就醫(yī)過程,后續(xù)對于電子病歷數(shù)據(jù)應用可能會涉及到各個領(lǐng)域,如臨床、科研、預防、保健等。因此,電子病歷難以滿足各個領(lǐng)域的數(shù)據(jù)需求,每個領(lǐng)域所需數(shù)據(jù)顆粒度不同,關(guān)注的信息點也不盡相同,因此,人工智能的發(fā)展必將改變這一困擾。

3.4 政府方向引導和資金投入

目前電子病歷系統(tǒng)仍然存在各自為陣的現(xiàn)象,單體醫(yī)院多數(shù)以數(shù)據(jù)采集為主,大部分信息化建設仍然停留在錄入保存階段,難以有效的對電子病歷數(shù)據(jù)應用。醫(yī)療數(shù)據(jù)關(guān)系著全民健康,政府應積極與互聯(lián)網(wǎng)巨頭企業(yè)合作,使各家醫(yī)療數(shù)據(jù)運用大數(shù)據(jù)、云計算技術(shù)進行歸集整理,加大資金投入,提高電子病歷數(shù)據(jù)應用水平。

4 結(jié)語

當前,國家對醫(yī)療信息化重視程度越來越高,計算機技術(shù)發(fā)展日新月異,電子病歷數(shù)據(jù)海量增長。人民越來越關(guān)注健康,未來必將運用計算機技術(shù)和電子病歷數(shù)據(jù),做到以預防為主,醫(yī)療為輔的健康生活。