樊鵬利，馮 靜，張令春，呂 品，王 麗，王亞芹，趙寧民

(河南省人民醫(yī)院藥學(xué)部，鄭州 450003)

感染性疾病及其治療是公共衛(wèi)生領(lǐng)域永恒的話題[1]。據(jù)文獻(xiàn)估計(jì)[2]，有30%～50%的住院患者未得到充分或適當(dāng)?shù)目咕幬镏委?。不適當(dāng)?shù)目咕幬镏委熆梢詫?dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生，增加治療費(fèi)用和死亡率。多重耐藥菌的產(chǎn)生以及新型抗菌藥物的缺乏，促使我們采取必要措施幫助臨床醫(yī)師優(yōu)化抗菌藥物的使用。國(guó)內(nèi)外研究顯示[3-7]，藥師干預(yù)在優(yōu)化抗菌藥物使用中發(fā)揮重要作用，有利于改善患者的抗感染治療效果。本研究通過對(duì)2019年 1～12月本院臨床藥師參與的765例抗感染會(huì)診病例進(jìn)行回顧性分析，評(píng)價(jià)臨床藥師抗感染會(huì)診的干預(yù)效果，探討影響患者結(jié)局指標(biāo)的相關(guān)因素，為進(jìn)一步提高臨床藥師會(huì)診質(zhì)量提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：納入2019年1～12月臨床藥師會(huì)診指導(dǎo)抗菌藥物使用的患者；性別、年齡及科室不限。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 同一患者接受多次會(huì)診的病例。② 會(huì)診后3天內(nèi)死亡或放棄治療出院的病例。③ 病程記錄里未記錄臨床藥師會(huì)診意見的病例。

1.2 結(jié)局指標(biāo)

根據(jù)《抗菌藥物臨床試驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)原則》，將干預(yù)效果[8]分為有效和無(wú)效。有效：患者癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)3項(xiàng)中有1項(xiàng)及以上恢復(fù)正常。無(wú)效：患者病情無(wú)明顯改善或加重。

1.3 結(jié)局測(cè)量時(shí)間

會(huì)診結(jié)束后3～7天。

1.4 數(shù)據(jù)收集及錄入

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system,HIS)調(diào)取所有會(huì)診病例，采用Excel 2016軟件對(duì)會(huì)診病例的相關(guān)信息，包括性別、年齡、申請(qǐng)會(huì)診科室、是否是特殊人群、會(huì)診模式、會(huì)診類別、會(huì)診藥師、是否有病原學(xué)、感染部位、感染類別、會(huì)診意見、意見是否被采納、干預(yù)效果等內(nèi)容進(jìn)行分類匯總統(tǒng)計(jì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 抗感染會(huì)診數(shù)據(jù)整理流程

2019年1月1日～12月31日，臨床藥師共會(huì)診995例，排除非抗感染會(huì)診61例，共收集抗感染會(huì)診934例；按照排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入有效抗感染會(huì)診病例765例。見圖1。

圖1 抗感染會(huì)診統(tǒng)計(jì)流程圖

2.2 會(huì)診病例的基本信息分布

765例抗感染會(huì)診病例中，98.17%(751例)的會(huì)診為普通會(huì)診、1.83%(14例)的會(huì)診為多學(xué)科會(huì)診；抗感染會(huì)診共覆蓋全院22個(gè)科室，其中外科522例(68.24%)、內(nèi)科243例(31.76%)；會(huì)診量靠前的科室為肝膽外科356例(46.54%)、消化內(nèi)科223例(29.15%)、婦科51例(6.67%)；非抗感染藥師會(huì)診106例(13.86%)、抗感染藥師會(huì)診659例(86.14%)。

2.3 會(huì)診患者的基本情況

765例會(huì)診患者中，男性442例(57.78%)、女性323例(42.22%)；年齡1～95歲，平均年齡(57.12±16.44)歲；肝腎功能不全患者占24.31%(186例)；9.80%(75例)的患者伴有低蛋白血癥；30.20%(231例)的患者有基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、冠心病。

2.4 會(huì)診患者的感染情況

765例會(huì)診患者中，209例(27.32%)有病原學(xué)，556例(占72.68%)無(wú)病原學(xué)；65.10%(498例)的患者伴有體溫升高；86.67%(663例)的患者伴有炎癥因子指標(biāo)(如C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原)升高；66.54%(509例)的患者伴有血象(白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù))升高。從感染部位上來看，腹內(nèi)或消化系統(tǒng)感染占42.22%(323例)；手術(shù)切口感染占12.42%(95例)；不能明確感染部位占12.03%(92例)；呼吸系統(tǒng)感染占11.76%(90例)；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染占5.10%(39例)；血液系統(tǒng)感染占4.71%(36例)；其他部位感染占11.76%(90例)。

2.5 會(huì)診意見情況

抗感染會(huì)診意見結(jié)果顯示，制定初始抗感染治療方案105例(13.73%)；病情評(píng)估及更換抗感染方案277例(36.21%)；病情評(píng)估及停用抗菌藥物33例(4.31%)；不改變抗菌藥物品種只調(diào)整用法用量13例(1.70%)；根據(jù)病原學(xué)結(jié)果制定抗感染方案82例(10.72%)；維持原抗感染方案128例(16.73%)；需聯(lián)合使用抗菌藥物37例(4.84%)；需升級(jí)使用特殊使用級(jí)抗菌藥物83例(10.85%)；其他7例(0.92%)。

765例會(huì)診中，醫(yī)師完全采納臨床藥師的會(huì)診意見665例(86.93%)；部分采納臨床藥師會(huì)診意見45例(5.88%)；未采納臨床藥師會(huì)診意見55例(7.19%)?？傮w會(huì)診意見采納率為92.81%。

2.6 結(jié)局指標(biāo)

765例會(huì)診病例中，572例(74.77%)患者抗感染治療有效；193例(25.23%)患者治療無(wú)效。

3 影響治療效果的因素分析

3.1 單因素分析

765例會(huì)診病例中，干預(yù)有效組572例；無(wú)效組193例。結(jié)果顯示，會(huì)診類型、體溫、特殊人群以及會(huì)診意見采納情況對(duì)干預(yù)效果的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表1。

表1 單因素分析結(jié)果 n(%)

(續(xù)表)

3.2 多因素logistic回歸分析

會(huì)診意見部分采納與采納均歸類為采納，共計(jì)710例。以干預(yù)效果作為因變量，以患者年齡以及單因素分析中得到的4個(gè)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果顯示，低蛋白血癥、肝腎功能不全、體溫以及會(huì)診意見采納情況對(duì)干預(yù)效果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表2。在其他因素不變的情況下，臨床醫(yī)師采納臨床藥師會(huì)診意見有助于提高患者抗感染治療的效果[OR=3.079，95%置信區(qū)間(CI)1.727～5.489]。

表2 logistic回歸分析結(jié)果

4 討論

本研究通過回顧分析本院2019年抗感染會(huì)診病例，對(duì)臨床藥師抗感染會(huì)診的效果進(jìn)行了評(píng)價(jià)，并分析了可能影響干預(yù)效果的相關(guān)因素。結(jié)果顯示，會(huì)診病例抗感染治療有效率為74.77%。logistic回歸結(jié)果顯示，低蛋白血癥、肝腎功能不全、體溫以及會(huì)診意見采納情況是影響患者抗感染治療效果的重要因素。

本研究計(jì)算的會(huì)診病例抗感染治療有效率(74.77%)略高于文獻(xiàn)[9]報(bào)道的69.03%。分析其原因：① 本研究與文獻(xiàn)中的排除標(biāo)準(zhǔn)有差異。本研究納入了需要使用特殊使用級(jí)抗菌藥物而申請(qǐng)會(huì)診的病例。因本院從信息系統(tǒng)上限定了特殊使用級(jí)抗菌藥物必須經(jīng)過臨床藥師審核，因此某些科室臨床醫(yī)師在開具特殊使用級(jí)抗菌藥物前，會(huì)申請(qǐng)抗感染臨床藥師會(huì)診。② 本院是河南省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理質(zhì)控中心，醫(yī)院對(duì)抗菌藥物管理相當(dāng)嚴(yán)格，抗菌藥物合理使用情況與科室績(jī)效考核、醫(yī)師職稱晉升等直接掛鉤，因此臨床科室重視抗菌藥物的使用，尤其是特殊使用級(jí)抗菌藥物的使用。

患者的抗感染治療效果受多種因素影響，本研究通過多因素分析發(fā)現(xiàn)，低蛋白血癥、肝腎功能不全、體溫以及會(huì)診意見采納情況是影響抗感染治療效果的重要因素。蛋白結(jié)合對(duì)抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)有重要影響[10-11]。低蛋白血癥是重癥感染患者常見的合并癥，是抗菌藥物治療失敗的重要原因之一[12]。低蛋白血癥主要影響高蛋白結(jié)合率的抗菌藥物在體內(nèi)的分布和代謝。低蛋白血癥時(shí)，游離藥物濃度增加、藥物清除增快，故血清中游離藥物濃度低于正常白蛋白的藥物濃度。肝腎功能不全時(shí)，可選擇的抗感染治療方案及給藥劑量受到限制，抗感染治療效果差。

多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，采納臨床藥師會(huì)診意見對(duì)感染干預(yù)效果有統(tǒng)計(jì)學(xué)影響(P=0.000，OR=3.079，95%CI 1.727～5.489)。與未采納會(huì)診意見相比，臨床藥師會(huì)診干預(yù)能夠有效改善抗感染治療的效果。研究發(fā)現(xiàn)，會(huì)診藥師專業(yè)對(duì)感染干預(yù)效果的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。這主要是因?yàn)椋孩?本院抗感染臨床藥師數(shù)量有限。本院實(shí)施“A+X”網(wǎng)格化藥學(xué)服務(wù)模式[13]，每名臨床藥師負(fù)責(zé)11個(gè)左右亞?？?，非抗感染藥師也必須加強(qiáng)抗感染知識(shí)的學(xué)習(xí)。② 加強(qiáng)所有臨床藥師抗感染理論知識(shí)的學(xué)習(xí)。在會(huì)診過程中，由抗感染藥師帶教非抗感染藥師，解決非抗感染藥師在會(huì)診過程中遇到的問題。

本研究存在一定的局限性：① 本研究為回顧性觀察性研究，在數(shù)據(jù)收集及評(píng)估過程中，受限于病程記錄的完整性及相關(guān)輔助檢查的及時(shí)性。② 本研究為單中心研究，樣本量有限，結(jié)論還需要開展多中心、大樣本來進(jìn)一步研究驗(yàn)證。對(duì)于感染性疾病，臨床藥師會(huì)診是主要的干預(yù)方式，下一步研究可集中在特定種類感染性疾病臨床藥師干預(yù)效果的前瞻性隊(duì)列研究。