邱偉剛 吳鑫泉

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是尿毒癥患者常見并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)80%[1]。此類患者由于長期血透，血鈣磷水平異于常人，放射性刺激甲狀旁腺，該腺體代償性增生并分泌過量甲狀旁腺素（intact parathyroid hormone，iPTH），進(jìn)一步導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂。SHPT為尿毒癥常見的并發(fā)癥之一，可加重導(dǎo)致患者離子紊亂，嚴(yán)重者可危及患者生命[2]。SHPT病變可累及全身多個(gè)器官，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3]。早期SHPT通過加強(qiáng)透析，藥物治療,可有效控制部份患者的癥狀[4]。良好控制尿毒癥合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，進(jìn)而提升患者近遠(yuǎn)期生命質(zhì)量，改善預(yù)后[5-6]。有部分SHPT患者藥物救治的情況不好[7]，必須提前采取甲狀旁腺移除手術(shù)。且隨著透析年齡增加，患者最終仍需要手術(shù)干預(yù)。 對于嚴(yán)重SHPT,國內(nèi)共識(shí)也提倡外科治療[8]。甲狀旁腺切除術(shù)是治療嚴(yán)重SHPT的重要手段，術(shù)后患者iPTH會(huì)明顯降低，同時(shí)甲狀旁腺切除后復(fù)發(fā)SHPT在臨床也有發(fā)生[9]。由于彩超和病理技術(shù)的進(jìn)步，SHPT術(shù)前檢查及術(shù)后病理時(shí)?？砂l(fā)現(xiàn)合并甲狀腺病變，現(xiàn)本院收治的合并甲狀腺病變的SHPT病例做一回顧性分析，探討SHPT合并甲狀腺疾病的臨床特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2018年1月本院行手術(shù)治療的SHPT患者32例。32例患者中，合并甲狀腺疾病20例，無合并甲狀腺疾病12例。

1.2 方法

1.2.1 觀察項(xiàng)目 一般資料，包括年齡、性別、主要臨床表現(xiàn)、電解質(zhì)、iPTH、彩超、CT、病理情況。

1.2.2 影像學(xué)檢查 影像學(xué)檢查包括B超、雙源CT。術(shù)前檢查結(jié)果與術(shù)后病理比較后得出以下幾種情況：真陽性（true positive，TP）表示患者存在甲狀腺病變，術(shù)前檢查結(jié)果與術(shù)后病理符合；假陰性（false negative，F(xiàn)N）：術(shù)前檢查中患者甲狀腺未發(fā)現(xiàn)病變，但術(shù)后甲狀腺病理可見病變；真陰性（true negative，TN）：甲狀腺術(shù)前檢查結(jié)果與術(shù)后病理一致均無病變；假陽性（false positive，F(xiàn)P）：術(shù)前影像學(xué)提示甲狀腺病變，但術(shù)后病理未見病變。特異度=TN人數(shù)/（TN人數(shù)+FP人數(shù)）×100%，靈敏度=TP人數(shù)/（TP人數(shù)+FN人數(shù)）×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0軟件統(tǒng)計(jì)分析,方差整齊且呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

32例SHPT患者中，男13例，女19例，年齡25～72歲，平均（43.38±12.41）歲。尿毒癥病程0.4～15年，平均（8.3±3.2）年。術(shù)前血清鈣（2.42±0.56）mmol/L；血清磷（1.87±0.64）mmol/L；血全段甲狀旁腺激素（iPTH）為（1 882.52±650.83）mmol/L。合并甲狀腺疾病的患者有20例，占62.5%，平均年齡（42.15±12.26）歲，男患者與女患者各占10例；無合并甲狀腺疾病有12例，其中男3例，女9例，平均年齡（45.42±12.94）歲。

2.2 術(shù)前影像學(xué)檢查

所有病例術(shù)前均行B超、雙源CT檢查?；颊咝g(shù)前未做甲狀腺病灶活檢。無甲狀腺疾病SHPT組12例中，3例術(shù)前B超提示異常，但術(shù)中探查未見腫物，切除相應(yīng)部位送術(shù)中冰凍亦未見異常，1例術(shù)前雙源CT提示腫物，但B超未報(bào)告，術(shù)中探查未見腫物，切除相應(yīng)部位送術(shù)中冰凍亦未見異常。合并甲狀腺疾病的20例患者中，17例B超報(bào)告甲狀腺異常，術(shù)后病理證實(shí)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫13例，甲狀腺微小乳頭狀癌2例，橋本氏甲狀腺炎1例，嗜酸性腺瘤1例；3例彩超未見甲狀腺異常的病例均為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。3例B超未見甲狀腺異常的病例中，術(shù)前CT檢查2例亦未見異常。CT與B超的靈敏度、特異度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.23、1.20，P=0.63、0.27），見表1。

表1 SHPT患者CT與B超的靈敏度和特異度比較

2.3 術(shù)后病理

32例SHPT病例有20例合并甲狀腺疾?。?2.50%），其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫16例，占50.00%；嗜酸性腺瘤1例，占3.13%；橋本氏甲狀腺炎1例，占3.13%；甲狀腺乳頭狀癌2例，占6.25%。在SHPT患者中常合并甲狀腺疾病，最常見的是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺癌。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，尿毒癥患者存活期明顯延長。長期電解質(zhì)異常促進(jìn)甲狀旁腺主細(xì)胞增生，過度分泌PTH，進(jìn)而引起SHPT，SHPT合并甲狀腺疾病的患者也越來越多。目前我國甲狀腺疾病發(fā)病率逐年增加，據(jù)流行病學(xué)研究表明，碘攝入過量也會(huì)造成甲狀腺功能異常的發(fā)生[10]，導(dǎo)致結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甚至甲狀腺惡性腫瘤。在本研究中，慢尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者的甲狀腺疾病患病率較高，目前尚未有研究統(tǒng)計(jì)過SHPT甲狀腺疾病患病率，且本研究例數(shù)較少，因此SHPT是否會(huì)增加甲狀腺疾病特別是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患病率尚不明確。既往國內(nèi)尿毒癥繼發(fā)SHPT患者合并甲狀腺癌發(fā)病率為1.6%～2.4%,然而尿毒癥繼發(fā)SHPT合并甲狀腺癌早期沒有明顯的甲狀腺惡性腫瘤臨床癥狀極易漏診，尤其是PTC臨床表現(xiàn)更隱蔽[11]。SHPT患者甲狀腺癌發(fā)病率較高，機(jī)制尚不明確，可能是相關(guān)激素分泌異常促進(jìn)甲狀腺組織的異常增殖，SHPT對致癌基因的刺激和協(xié)同作用可能是原因之一，但可借鑒原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)與甲狀腺癌之間的相關(guān)性。在甲狀腺癌病理分析中，在甲狀腺癌中，分化型甲狀腺癌占主要部分[12]。本研究中甲狀腺癌的病理類型均為乳頭狀癌。推測這一病理類型可能是SHPT患者最常見的甲狀腺癌類型。但本研究病例數(shù)少，還需要今后進(jìn)一步補(bǔ)充病例。根據(jù)研究的結(jié)果，筆者認(rèn)為SHPT患者進(jìn)行手術(shù)治療前，應(yīng)該重視甲狀腺疾病特別是甲狀腺癌的篩查，術(shù)前甲狀腺B超應(yīng)列為常規(guī)，超聲具有無創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)、操作簡便等優(yōu)點(diǎn)?？紤]到CT的輻射問題，必要時(shí)行CT檢查，CT具備成像速度快，分辨率高以及定位準(zhǔn)確等優(yōu)勢，對于甲狀旁腺及甲狀腺增生腺體的診斷有著較強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)作用。如術(shù)前影像學(xué)檢查提示甲狀腺異常，可考慮術(shù)前穿刺活檢或在甲狀旁腺手術(shù)同時(shí)應(yīng)切除甲狀腺占位，術(shù)中行病理檢查。

綜上，尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者術(shù)前常規(guī)行甲狀腺B超或甲狀腺CT檢查對發(fā)現(xiàn)甲狀腺疾病有重要價(jià)值。尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者常合并其他甲狀腺疾病，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺癌患病率較高。