馮曉玉，呂思漫，倪翠萍，馬夢(mèng)寧，唐文，劉佳琳，劉宇

近年來(lái)，隨著人口老齡化進(jìn)程的加劇，慢性病和多病共患嚴(yán)重威脅著老年人的健康狀況，導(dǎo)致老年住院患者人數(shù)不斷增長(zhǎng)、住院時(shí)間長(zhǎng)于普通成年患者［1］、出院后再入院率增高［2］。研究顯示出院計(jì)劃可縮短老年患者住院時(shí)間、降低患者再入院率、保證出院后護(hù)理的連續(xù)性［3-4］。在我國(guó)，大多數(shù)老年患者出院后回歸社區(qū)，因此，全面的、針對(duì)患者個(gè)體特點(diǎn)的出院計(jì)劃的制定顯得尤為重要。高質(zhì)量的出院計(jì)劃基于細(xì)致的出院評(píng)估，而完整的出院評(píng)估包括患者入院24 h內(nèi)進(jìn)行的早期風(fēng)險(xiǎn)篩查以確定有后續(xù)照護(hù)需求或有延遲出院可能的高危人群，以及對(duì)有出院計(jì)劃需求的患者進(jìn)行更為詳細(xì)的全面評(píng)估［5］。國(guó)內(nèi)已有研究者對(duì)國(guó)外出院計(jì)劃評(píng)估工具的使用情況進(jìn)行綜述，如何梅等［6］從工具的普適性和特異性的角度、王冰花等［7］從評(píng)估工具的3個(gè)適用階段分別介紹了出院計(jì)劃評(píng)估工具在普通成年患者中的研究進(jìn)展。但有研究者指出針對(duì)普通成年患者的出院計(jì)劃評(píng)估工具未考慮老年患者出院需求的復(fù)雜性［8］，因此，有研究者專(zhuān)門(mén)研制了針對(duì)老年患者的出院計(jì)劃評(píng)估工具。本文從出院風(fēng)險(xiǎn)篩查和綜合性評(píng)估的角度對(duì)國(guó)內(nèi)外使用的老年患者出院計(jì)劃評(píng)估工具進(jìn)行介紹，以期為相關(guān)醫(yī)務(wù)人員選擇合適的出院計(jì)劃評(píng)估工具提供依據(jù)。

1 出院風(fēng)險(xiǎn)篩查工具

隨著出院計(jì)劃服務(wù)在國(guó)外的開(kāi)展，有研究者提出為合理高效地利用醫(yī)療資源，應(yīng)對(duì)具有復(fù)雜出院計(jì)劃需求的老年患者進(jìn)行篩查，因此各種出院風(fēng)險(xiǎn)篩查工具應(yīng)運(yùn)而生。以下是針對(duì)這些工具的詳細(xì)介紹。

1.1 Blaylock風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估篩查評(píng)分表（Blaylock Risk Assessment Screening Score，BRASS） BRASS量表是由美國(guó)老年臨床護(hù)理專(zhuān)家BLAYLOCK等［9］于1992年研制的綜合性風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，用于評(píng)估65歲及以上老年患者的護(hù)理需求。在發(fā)展工具時(shí)，研究者們發(fā)現(xiàn)由于老年患者的住院時(shí)間和頻率均高于普通成年人患者，因此其更有可能從綜合性出院計(jì)劃中獲益。然而現(xiàn)存的評(píng)估工具并非專(zhuān)門(mén)針對(duì)老年患者，也不能全面評(píng)估老年患者的出院需求，因此研究者研制了BRASS量表。

BRASS量表包括10個(gè)條目：年齡、居住狀況/社會(huì)支持、既往住院史/急診史、主要的疾病診斷、用藥情況、認(rèn)知功能、功能狀況、行為方式（如徘徊、激惹等）、移動(dòng)能力、感覺(jué)異常。該量表總分0～40分，根據(jù)評(píng)估結(jié)果將患者分為3個(gè)級(jí)別：0～10分代表患者出院風(fēng)險(xiǎn)低，不需要提供出院計(jì)劃服務(wù)；11～19分表明患者有中等程度的出院風(fēng)險(xiǎn)，需要出院計(jì)劃服務(wù)資源的介入；≥20分表明患者病情復(fù)雜，強(qiáng)烈需要出院計(jì)劃服務(wù)及后續(xù)照護(hù)資源的介入（包括居家護(hù)理、日間照料、護(hù)理之家等）［10］。綜上所述，當(dāng)患者BRASS得分＞10分時(shí)，就需要接受出院計(jì)劃服務(wù)。該量表最初在美國(guó)的206例16～85歲的住院患者入院48 h內(nèi)進(jìn)行測(cè)試，結(jié)果顯示美國(guó)版的BRASS量表評(píng)定者間一致性系數(shù)為0.84，BRASS得分與年齡（相關(guān)系數(shù)為0.4）和住院時(shí)間（相關(guān)系數(shù)為0.5）明顯相關(guān)［9］。DOOPER等［11］于1995年將其改編為荷蘭版，并在99例普通內(nèi)科病房患者中進(jìn)行了預(yù)試驗(yàn)，結(jié)果顯示該量表評(píng)定者間一致性系數(shù)為0.93，內(nèi)部一致性Cronbach's α系數(shù)為0.59。中國(guó)臺(tái)灣學(xué)者將其漢化，并進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，結(jié)果顯示中國(guó)臺(tái)灣版的BRASS量表具有較好的表面效度，量表評(píng)定者間一致性系數(shù)為0.97，內(nèi)部一致性Cronbach's α系數(shù)為0.84［12］。

BRASS量表已在荷蘭、美國(guó)、意大利、加拿大、澳大利亞等國(guó)家使用，應(yīng)用于內(nèi)科、骨關(guān)節(jié)科、康復(fù)及急危重癥病房等環(huán)境中［13-17］。目前關(guān)于BRASS量表的研究結(jié)果不一致，較為一致的觀點(diǎn)是BRASS量表更適合于老年內(nèi)科出院患者，然而該量表在確定哪些老年患者出院后存在健康問(wèn)題和未滿足的需求方面的敏感性較低［13，16］；在識(shí)別重癥監(jiān)護(hù)病房中可能有復(fù)雜的出院計(jì)劃需求的患者方面的敏感性較好，但建議與其他評(píng)估工具配合使用［17］；在預(yù)測(cè)康復(fù)病房老年患者出院后健康問(wèn)題方面的效果不理想，需要對(duì)原量表進(jìn)行調(diào)整［18］?？傮w而言，BRASS量表作為一個(gè)綜合性風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，易于使用，整個(gè)過(guò)程大約需要15 min［19］，在老年出院患者風(fēng)險(xiǎn)篩查、協(xié)助護(hù)理人員制定護(hù)理計(jì)劃、確?；颊叱鲈汉笱永m(xù)性護(hù)理方面發(fā)揮著重要作用［15］。

1.2 醫(yī)院入院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（Hospital Admission Risk Profile，HARP） HARP量表是SAGER等［20］于1996年開(kāi)發(fā)的用于識(shí)別65歲及以上老年患者住院期間和出院后是否存在功能下降風(fēng)險(xiǎn)的篩查工具。在發(fā)展研究工具時(shí)，研究者們發(fā)現(xiàn)有1/3的75歲及以上老年患者在急性病發(fā)病和住院后有新的日常生活活動(dòng)能力（ADL）下降［21］，但對(duì)于存在功能下降患者的特征缺乏統(tǒng)一的共識(shí)，因此研究者們發(fā)展了HARP量表。

HARP量表包括年齡、入院前工具性日常生活能力（IADL）、認(rèn)知功能3個(gè)方面，在患者入院48 h內(nèi)進(jìn)行評(píng)估［20］。HARP量表總分為5分，其中年齡分組（＜75歲，75～84歲，≥85歲）對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為0、1、2分。入院前IADL從管理財(cái)務(wù)、用藥管理、使用電話、購(gòu)物、交通、日常家務(wù)、準(zhǔn)備飯菜7個(gè)方面對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估?；颊呷粲?～7項(xiàng)任務(wù)表現(xiàn)為獨(dú)立，則對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為0分；若有0～5項(xiàng)任務(wù)表現(xiàn)為獨(dú)立，則對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為2分。認(rèn)知功能評(píng)估采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE），刪去了語(yǔ)言功能的條目，總分為0～21分。MMSE得分15～21分對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為0分，0～14分對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為1分。根據(jù)3個(gè)部分的評(píng)估得分相加將患者分為低危、中危、高危組，其中0～1分為低危組，2～3分為中危組，4～5分為高危組。該量表最初在美國(guó)6家醫(yī)院的379例年齡≥70歲的老年患者入院48 h內(nèi)進(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)果顯示入院時(shí)HARP評(píng)分為高危組的患者在出院時(shí)出現(xiàn)ADL下降的風(fēng)險(xiǎn)是低危組患者的3倍，該量表受試者工作特征（ROC）曲線下面積為0.65，表明該量表在預(yù)測(cè)老年患者出院時(shí)功能下降的風(fēng)險(xiǎn)方面具有中等預(yù)測(cè)效度［20］。

目前關(guān)于HARP量表的使用效果研究結(jié)果并不一致，該量表得分與老年患者出院后死亡率之間有明顯關(guān)系［22］，但在預(yù)測(cè)老年患者住院期間發(fā)生功能下降風(fēng)險(xiǎn)方面的特異性較低（＜80%），建議與老年醫(yī)學(xué)專(zhuān)家的建議相結(jié)合［23］；HARP量表可以識(shí)別老年內(nèi)科患者住院后發(fā)生新的ADL下降并進(jìn)行危險(xiǎn)分層，但還未在外科手術(shù)患者、急危重癥患者及入院前居住在養(yǎng)老院的患者中進(jìn)行有效驗(yàn)證［24］。該量表整個(gè)評(píng)估過(guò)程需要10～15 min，目前尚無(wú)漢化版。

1.3 入院篩查表（the screening sheet at admission，SSA） SSA量表是由日本學(xué)者TANAKA等［25］于2007年研發(fā)的，用于識(shí)別需要為哪些老年患者提供更詳盡的而非常規(guī)的出院指導(dǎo)。研究者發(fā)展此量表的原因是其堅(jiān)信基于老年綜合評(píng)估的出院指導(dǎo)對(duì)于有復(fù)雜出院需求的老年患者至關(guān)重要，對(duì)患者進(jìn)行早期篩查和評(píng)估可以識(shí)別出需要制定詳盡的出院計(jì)劃和協(xié)調(diào)居家護(hù)理服務(wù)的患者。

SSA量表包括7個(gè)條目：年齡≥75歲、1個(gè)月內(nèi)再入院、獨(dú)居或配偶年齡＞75歲、無(wú)照顧者、ADL受損、IADL受損、癡呆。當(dāng)患者存在至少一項(xiàng)基本活動(dòng)（包括行走、進(jìn)食、如廁、洗澡和穿衣）需要幫助時(shí)，就被認(rèn)為ADL受損。當(dāng)患者存在至少一項(xiàng)工具性活動(dòng)（包括家務(wù)、購(gòu)物、使用電話和服藥）需要幫助時(shí)，就被認(rèn)為IADL受損。如果患者因認(rèn)知障礙無(wú)法在沒(méi)有幫助的情況下生活，則被認(rèn)為患有癡呆。SSA量表的預(yù)試驗(yàn)在日本一家有40例患者的內(nèi)科病房中進(jìn)行，在患者入院24 h內(nèi)進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示該量表的評(píng)定者間信度為0.96；對(duì)量表信效度的正式驗(yàn)證是選取了593例內(nèi)科病房患者和250例外科手術(shù)病房患者，結(jié)果顯示當(dāng)ROC曲線截?cái)帱c(diǎn)（cut off值）為2或更高時(shí)，該量表的靈敏度為0.82，特異度為0.71，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為0.13，陰性預(yù)測(cè)值為0.99［25］。

SSA量表在協(xié)助護(hù)理人員確定哪些老年患者需要進(jìn)一步評(píng)估和制定出院計(jì)劃方面是有效的，但該量表只在日本一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了驗(yàn)證，且內(nèi)科與外科患者的評(píng)估結(jié)果也存在差異，未來(lái)還需要進(jìn)一步驗(yàn)證［25］。該量表目前尚無(wú)漢化版。

國(guó)外關(guān)于老年出院患者風(fēng)險(xiǎn)篩查工具的研究較多，有些評(píng)估工具由于缺乏良好的信效度而未能得到很好的推廣，但以上3個(gè)評(píng)估工具在臨床中均得到了較好的信效度驗(yàn)證。孫超等［5］發(fā)表的《老年患者出院準(zhǔn)備服務(wù)專(zhuān)家共識(shí)（2019版）》指出：高危人群的篩查主要考察年齡、ADL、管路情況、照顧者照顧能力、經(jīng)濟(jì)狀況、疾病種類(lèi)、認(rèn)知狀況等。以上3個(gè)篩查工具均包含了年齡、功能受限、認(rèn)知狀態(tài)的評(píng)估。通過(guò)對(duì)3個(gè)評(píng)估工具的比較發(fā)現(xiàn)（見(jiàn)表1），BRASS量表是較為全面的風(fēng)險(xiǎn)篩查量表，除共同的3項(xiàng)評(píng)估外，還涉及住院史、疾病診斷、用藥安全、居住狀況、行為方式、移動(dòng)能力、感覺(jué)異常的評(píng)估；SSA量表還涉及住院史、居住狀況、照顧者狀況的評(píng)估。既往有研究證明這些因素是預(yù)測(cè)老年患者出院后發(fā)生不良健康結(jié)局的重要因素［19］。但以上3個(gè)評(píng)估工具均未涉及對(duì)患者經(jīng)濟(jì)狀況、管路狀況的評(píng)估。既往有研究發(fā)現(xiàn)較高的經(jīng)濟(jì)收入是老年患者出院準(zhǔn)備度的保護(hù)因素，可以為患者在院治療和出院后各類(lèi)需求的滿足提供經(jīng)濟(jì)保障［26］，因此對(duì)老年出院患者經(jīng)濟(jì)狀況的評(píng)估可保障患者出院后各類(lèi)需求的滿足。管路護(hù)理是出院患者專(zhuān)業(yè)護(hù)理需求的重要組成部分，對(duì)于自護(hù)能力低的老年患者而言，對(duì)管路處理不當(dāng)將加重因疾病導(dǎo)致的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至導(dǎo)致再入院［27］。因此，對(duì)于攜帶管路出院的老年患者需要評(píng)估管路狀況，并進(jìn)行相關(guān)的出院指導(dǎo)。綜上所述，研究者在選擇評(píng)估工具時(shí)要綜合考慮研究目的、所涉及條目的全面性、評(píng)估工具所適用的科室等方面。

表1 老年患者出院風(fēng)險(xiǎn)篩查工具比較Table 1 Comparison of discharge risk assessment tools for elderly patients

2 老年患者出院計(jì)劃評(píng)估工具

對(duì)具有出院高風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)篩查后，通常需要對(duì)這些患者進(jìn)行更加全面和詳細(xì)的評(píng)估，以了解患者的照護(hù)需求，并制定個(gè)體化的出院計(jì)劃。國(guó)內(nèi)外關(guān)于社區(qū)老年人的健康狀況及照護(hù)需求的綜合性評(píng)估工具較多，但是針對(duì)老年住院患者的綜合性出院計(jì)劃評(píng)估工具較少。本研究在文獻(xiàn)查閱的基礎(chǔ)上，篩選出符合條件的4個(gè)評(píng)估工具，以下是對(duì)這4個(gè)工具的詳細(xì)介紹。

2.1 統(tǒng)一需求評(píng)估量表（the Uniform Needs Assessment Instrument，UNAI） UNAI是由美國(guó)多學(xué)科專(zhuān)家小組于1998年制定的用于評(píng)估老年高?；颊哌B續(xù)性護(hù)理需求的工具［28］。隨著醫(yī)療體制的改革，美國(guó)平均住院日縮短，許多患者出院時(shí)未得到充分的準(zhǔn)備，為此在1986年美國(guó)《綜合預(yù)算協(xié)調(diào)法》強(qiáng)調(diào)要為老年患者研制一種出院評(píng)估工具來(lái)指導(dǎo)出院計(jì)劃的制定，UNAI正是在這一背景下產(chǎn)生的［28］。UNAI包括8個(gè)領(lǐng)域共162個(gè)條目，主要從危險(xiǎn)因素、認(rèn)知/情緒/行為狀況、ADL、IADL、出院后環(huán)境因素、輔助性設(shè)備、財(cái)務(wù)、專(zhuān)業(yè)護(hù)理需求（分量表包括皮膚、營(yíng)養(yǎng)/水分、呼吸、心血管、神經(jīng)肌肉骨骼、語(yǔ)言、咨詢、患者/家屬健康教育、藥物管理、其他專(zhuān)業(yè)護(hù)理）等方面對(duì)老年患者進(jìn)行評(píng)估［28］。該量表最初在美國(guó)103例≥65歲的老年患者中得到驗(yàn)證，在患者入院24～48 h內(nèi)進(jìn)行評(píng)估，并在出院24～48 h內(nèi)再次評(píng)估，結(jié)果顯示除輔助性設(shè)備和專(zhuān)業(yè)護(hù)理需求的3個(gè)分量表（皮膚、營(yíng)養(yǎng)/水分、神經(jīng)肌肉骨骼）外，該量表評(píng)定者間一致性均大于0.85，在確認(rèn)患者出院10～14 d后的護(hù)理需求方面的靈敏度和特異度均大于 85%［28］。

該量表在評(píng)估的過(guò)程中也存在一些問(wèn)題：整個(gè)量表完成時(shí)間較長(zhǎng)，需45～75 min；一些條目如虐待或忽視較難評(píng)估；IADL中的一些條目對(duì)男性患者及入院前在養(yǎng)老院居住的患者不太適用［28］。因此有研究者對(duì)該量表的內(nèi)容和形式進(jìn)行了調(diào)整，修改后的量表為護(hù)理需求評(píng)估量表（Nursing Needs Assessment Instrument，NNAI），評(píng)估內(nèi)容涉及認(rèn)知、情緒和行為狀況、功能狀況、家庭環(huán)境因素、預(yù)期護(hù)理需求、財(cái)務(wù)等，適用于有出院高危風(fēng)險(xiǎn)的成年患者，如出院后需要接受家庭保健服務(wù)或需要進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的患者［29］。NNAI分別在一個(gè)內(nèi)科病房和一個(gè)外科病房中進(jìn)行了測(cè)試。該量表的完整評(píng)估時(shí)間為16 min，研究顯示NNAI作為一種系統(tǒng)化、綜合性的出院計(jì)劃評(píng)估工具，可以幫助醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)患者存在的健康問(wèn)題和未滿足的護(hù)理需求，為患者制定干預(yù)措施，防止患者再入院［30］。目前該量表尚無(wú)漢化版。

2.2 InterRAI家庭照護(hù)評(píng)估工具（international Resident Assessment Instrument Home Care，interRAI HC） interRAI HC是非營(yíng)利性國(guó)際學(xué)術(shù)組織InterRAI于1994年開(kāi)發(fā)的，該量表從生理、心理、社會(huì)、環(huán)境等多維度全面地評(píng)估居家環(huán)境中接受正式或非正式服務(wù)的老年人或殘疾人，以及出院過(guò)渡期的患者［31］。也有研究者將其應(yīng)用于老年出院患者中，指導(dǎo)出院計(jì)劃的制定。interRAI HC已在多個(gè)地區(qū)使用并進(jìn)行了有效驗(yàn)證［31］。該評(píng)估工具已被田家利等［32］漢化并進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)，研究證實(shí)中文版interRAI HC量表總的Cronbach'sα系數(shù)為0.871，內(nèi)容效度為1.00，評(píng)定者間信度為0.916～0.942。interRAI HC評(píng)估內(nèi)容主要包括基本信息、認(rèn)知功能、溝通與視覺(jué)、情緒與行為、社會(huì)心理健康、功能狀態(tài)、健康狀況、生理功能、自控力、疾病診斷、口腔與營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚狀況、社會(huì)支持、居家環(huán)境等。interRAI HC在有計(jì)算機(jī)系統(tǒng)支持的情況下使用更加便捷，通過(guò)綜合評(píng)估，輸入評(píng)估數(shù)據(jù)后，系統(tǒng)會(huì)從功能狀態(tài)、認(rèn)知與精神健康、社會(huì)功能狀況、臨床健康問(wèn)題4個(gè)維度將患者目前存在的或有潛在出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的健康問(wèn)題展示出來(lái)，并給出針對(duì)具體問(wèn)題的照護(hù)計(jì)劃指導(dǎo)。

該工具早期主要應(yīng)用于養(yǎng)老院中，用于評(píng)估老年人健康狀況并指導(dǎo)護(hù)理計(jì)劃或干預(yù)方案的制定。使用interRAI HC對(duì)養(yǎng)老院的老年人進(jìn)行綜合評(píng)估并在此基礎(chǔ)上制定的干預(yù)措施可以提高老年人的社會(huì)參與、緩解老年人不良情緒［33］、延緩老年人行為癥狀的惡化［34］，并有助于提高老年人評(píng)估信息的準(zhǔn)確性和護(hù)理記錄的完整性［35］。近年來(lái)有研究者嘗試將其應(yīng)用于老年出院患者中，但均為影響因素分析，如分析老年患者出院后發(fā)生不良結(jié)局（包括死亡、再入院、抑郁）的危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素［36］、分析老年出院患者潛在的不適當(dāng)用藥［37］、老年患者住院時(shí)間延長(zhǎng)的因素［38］，也有研究者使用該工具評(píng)估老年出院患者健康狀況和居家護(hù)理服務(wù)需求［1］，這些研究結(jié)果均有助于醫(yī)務(wù)人員為老年出院患者制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃和干預(yù)措施。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)關(guān)于interRAI HC在老年出院患者中應(yīng)用的報(bào)道。

2.3 老年慢性病患者護(hù)理需求調(diào)查問(wèn)卷 該問(wèn)卷是由黃天雯等［39］于2010年在文獻(xiàn)分析、理論研究、專(zhuān)家咨詢的基礎(chǔ)上編制的，為自填問(wèn)卷，用于評(píng)估社區(qū)或出院老年慢性病患者的護(hù)理需求。該問(wèn)卷包括疾病護(hù)理與預(yù)防、健康促進(jìn)2個(gè)維度，共20個(gè)條目，主要涉及飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、日常生活能力指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練、居家環(huán)境指導(dǎo)、心理咨詢等，每個(gè)條目設(shè)5個(gè)選項(xiàng)：不需要、不太需要、無(wú)所謂、需要、非常需要，得分為1～5分，總分為20～100分，分?jǐn)?shù)越高代表患者護(hù)理需求程度越高。研究者最初以187例出院老年慢性病患者作為調(diào)查對(duì)象對(duì)問(wèn)卷的效度和信度進(jìn)行評(píng)價(jià)。該問(wèn)卷具有較好的內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度和區(qū)分效度，量表兩個(gè)維度的Cronbach'sα系數(shù)分別為0.800和0.891［39］。王建芳等［40］使用該問(wèn)卷分析老年慢性病患者出院護(hù)理需求及其影響因素，結(jié)果提示老年慢性病患者出院時(shí)護(hù)理需求是多方面的，包括出現(xiàn)緊急情況時(shí)醫(yī)護(hù)人員的救護(hù)、定期體檢、安全用藥指導(dǎo)、上門(mén)提供護(hù)理及慢性病長(zhǎng)期護(hù)理等。護(hù)士在為患者實(shí)施出院護(hù)理時(shí)，應(yīng)關(guān)注患者的多種需求，有針對(duì)性地進(jìn)行出院指導(dǎo)。

2.4 國(guó)內(nèi)護(hù)理用老年慢性病患者護(hù)理結(jié)局評(píng)定量表 該量表是由黃天雯等［41］于2010年在文獻(xiàn)查閱、理論分析和專(zhuān)家咨詢的基礎(chǔ)上形成的他填量表，可用于老年慢性病患者住院過(guò)程中或出院前的健康狀況評(píng)價(jià)。該量表包括功能健康領(lǐng)域、生理健康領(lǐng)域、心理-社會(huì)健康領(lǐng)域、健康知識(shí)和行為領(lǐng)域4個(gè)方面，共38個(gè)條目。每個(gè)條目下包括1個(gè)標(biāo)題名稱、1套描述與條目相關(guān)的指標(biāo)、1個(gè)5分量制Likert型度量尺度，得分越高，表明健康狀況越好［42］。該量表最初在187例出院老年慢性病患者中進(jìn)行信度和效度檢驗(yàn)，結(jié)果顯示該量表具有較好的表面效度、內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度和區(qū)分效度，量表總的 Cronbach'sα系數(shù)為 0.946［42］。黃天雯等［26］使用該量表分析老年慢性病出院患者的護(hù)理結(jié)局及其影響因素，結(jié)果顯示老年慢性病出院患者護(hù)理結(jié)局處于中等以上水平，老年出院慢性病患者的護(hù)理結(jié)局受多種因素的影響，包括年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入水平、出院后是否需要照顧、是否患腦血管疾病、患慢性病數(shù)目。護(hù)士在實(shí)施出院護(hù)理時(shí)，要重點(diǎn)關(guān)注高齡、經(jīng)濟(jì)收入水平低、出院后需要照顧、患腦血管疾病、患病復(fù)雜的患者，早期為患者實(shí)施出院計(jì)劃，有針對(duì)性地為患者提供出院指導(dǎo)。

以上4個(gè)老年患者出院計(jì)劃評(píng)估工具均是從老年綜合評(píng)估的角度分析老年出院患者存在的健康問(wèn)題及照護(hù)需求，其中UNAI和interRAI HC主要從患者的醫(yī)療與照護(hù)需求（如日常生活功能、認(rèn)知功能、藥物管理能力等）、環(huán)境與支持資源（如家庭環(huán)境、家庭照護(hù)能力、支持系統(tǒng)與經(jīng)濟(jì)資源）等方面評(píng)估老年出院患者的照護(hù)需求；老年慢性病患者護(hù)理需求調(diào)查問(wèn)卷則主要是從患者出院后社區(qū)資源的使用方面進(jìn)行評(píng)估；國(guó)內(nèi)護(hù)理用老年慢性病患者護(hù)理結(jié)局評(píng)定量表主要從患者功能狀況、生理、心理、社會(huì)、疾病知識(shí)方面進(jìn)行評(píng)估，但未涉及社會(huì)資源與環(huán)境的評(píng)估。這些綜合性評(píng)估工具可以指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員為老年出院患者制定較為具體的出院計(jì)劃，從而延緩患者病情的惡化，防止患者再入院和發(fā)生不良結(jié)局，提高患者生活質(zhì)量。這些評(píng)估工具不是針對(duì)特定疾病的患者，具有普適性，可以為具有復(fù)雜出院需求的老年患者提供相應(yīng)的出院指導(dǎo)。

3 小結(jié)

為滿足老年出院患者的健康照護(hù)需求，提高醫(yī)療照護(hù)的連續(xù)性，有效的出院評(píng)估和指導(dǎo)非常重要。國(guó)外關(guān)于老年患者出院計(jì)劃評(píng)估工具的研究較早，發(fā)展也較為成熟，使用出院風(fēng)險(xiǎn)篩查工具可以簡(jiǎn)單、便捷地篩選出具有出院高風(fēng)險(xiǎn)的患者，這是進(jìn)一步進(jìn)行老年綜合評(píng)估的前提，方便護(hù)理人員及老年多學(xué)科團(tuán)隊(duì)提早為患者制定干預(yù)措施；老年綜合性出院評(píng)估工具則從老年綜合評(píng)估的角度對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)出院患者潛在的健康問(wèn)題及護(hù)理需求，從而制定個(gè)體化的出院指導(dǎo)。國(guó)內(nèi)關(guān)于老年患者出院風(fēng)險(xiǎn)篩查的研究較少，主要是將國(guó)外量表進(jìn)行漢化，且其主要是在臺(tái)灣地區(qū)使用，無(wú)內(nèi)地?cái)?shù)據(jù)的相關(guān)報(bào)道。關(guān)于綜合性評(píng)估工具，國(guó)內(nèi)已有研究者進(jìn)行了量表的編制，這些評(píng)估量表主要針對(duì)的是老年慢性病患者，但關(guān)于量表的研究應(yīng)用相對(duì)較少，未來(lái)需要有更多的、更深入的研究。隨著延續(xù)性護(hù)理在我國(guó)的深入開(kāi)展，針對(duì)老年患者的出院評(píng)估和指導(dǎo)將有助于患者出院后獲得高質(zhì)量的延續(xù)性照護(hù)。上述的幾個(gè)評(píng)估工具可供讀者選擇，未來(lái)也需要構(gòu)建適合我國(guó)國(guó)情的老年患者出院計(jì)劃評(píng)估工具。

作者貢獻(xiàn)：馮曉玉、劉宇負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、論文撰寫(xiě)及英文的修訂；馮曉玉、呂思漫、馬夢(mèng)寧負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料收集與整理；倪翠萍、劉宇負(fù)責(zé)論文的修訂、文章的質(zhì)量控制及審校；唐文、劉佳琳負(fù)責(zé)文章的可行性分析；劉宇對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。