衛(wèi)敏捷 郭巧玲 劉艷梅 鞠華龍 武 峰

食物嵌塞是指食物在咬合壓力或唇頰舌肌作用力下進(jìn)入牙齒鄰接區(qū)或鄰間隙中的現(xiàn)象，長期的食物嵌塞將會(huì)對(duì)牙體牙周組織形成不良影響[1]。種植固定義齒修復(fù)目前被廣泛應(yīng)用于牙列缺損及牙列缺失的治療中，然而食物嵌塞已經(jīng)成為種植修復(fù)后常見的并發(fā)癥之一，有研究發(fā)現(xiàn)，種植固定義齒修復(fù)后食物嵌塞的患病率達(dá)44.7%[2]。Pang 等[3]認(rèn)為鄰接強(qiáng)度下降或喪失是造成種植義齒食物嵌塞的主要原因。除此之外，鄰接區(qū)到牙槽嵴頂?shù)木嚯x過大、牙齦乳頭充盈不足等也被認(rèn)為與種植義齒食物嵌塞相關(guān)[4,5]。目前針對(duì)種植固定義齒食物嵌塞的大樣本觀察性研究較少，本次調(diào)查將為種植義齒食物嵌塞的防治提供參考。

1.對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 選擇接受種植固定義齒修復(fù)后達(dá)三年及以上的患者300 人，其中男性150 人，女性150 人；年齡60～71 歲，平均年齡64 歲。共包含620 枚種植體，376 個(gè)種植修復(fù)體及600 個(gè)鄰接間隙。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)接受種植修復(fù)三年以上的患者；(2)種植體上部修復(fù)形式均為固定義齒修復(fù)；(3)種植修復(fù)體初戴時(shí)患者無主訴食物嵌塞的癥狀。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)接受種植修復(fù)后不足三年；(2)種植體上部修復(fù)形式為覆蓋義齒或全口義齒修復(fù)；(3)種植修復(fù)體無天然鄰牙與其鄰接。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及方法 調(diào)查分兩步進(jìn)行，第一步采取問卷結(jié)合查看病歷的方法，統(tǒng)一采用自制的問卷調(diào)查表，所有調(diào)查均在患者知情同意且保護(hù)患者隱私的前提下進(jìn)行，調(diào)查開始前先簽訂知情同意書，采取一對(duì)一問卷的方式，問卷內(nèi)容包括患者的年齡、性別、種植修復(fù)體食物嵌塞情況、植入時(shí)機(jī)及患者對(duì)種植義齒是否滿意，通過查閱病歷獲取如下信息：上部修復(fù)形式、骨增量手術(shù)情況；第二步進(jìn)行口腔檢查，口腔檢查由專業(yè)的種植科醫(yī)師完成，且所有檢查均由一人進(jìn)行，檢查器械包括一次性器械盒、牙周探針、牙線、游標(biāo)卡尺和平行投照牙片等，檢查內(nèi)容包括牙尖斜度、種植位置、鄰接區(qū)位置、鄰接強(qiáng)度、鄰接區(qū)到牙槽嵴頂距離、種植體與鄰牙水平距離、臺(tái)階和種植區(qū)角化齦寬度，鄰接觸強(qiáng)度采用牙線測(cè)量；使用游標(biāo)卡尺測(cè)量牙尖高度及底寬，利用三角函數(shù)計(jì)算其牙尖斜度，使用平行投照牙片測(cè)量鄰接區(qū)到牙槽嵴頂?shù)木嚯x和種植體到鄰牙的水平距離。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 核對(duì)原始數(shù)據(jù)，運(yùn)用Excel 2007 工作表進(jìn)行數(shù)據(jù)整理及錄入，使用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用n(%)形式表示，單因素分析采用卡方檢驗(yàn)，多因素分析采用二元Logistic 回歸，P＜0.05 認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 種植固定義齒與天然鄰牙食物嵌塞的一般情況 本次共調(diào)查600 個(gè)鄰接區(qū)，192 個(gè)存在食物嵌塞，患病率為32.0%。鄰接區(qū)根據(jù)種植修復(fù)體修復(fù)單位不同分為3 種類型：1 單位(種植單冠)266個(gè)，小單位(1＜聯(lián)冠或固定橋≤3)201 個(gè)和大單位(3＜聯(lián)冠或固定橋)133 個(gè)；根據(jù)牙位不同分為前牙區(qū)113 個(gè)，前磨牙區(qū)201 個(gè)及磨牙區(qū)286 個(gè)?；颊邔?duì)種植修復(fù)總體滿意度為86.6%，食物嵌塞和非食物嵌塞患者中滿意度比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，其中非食物嵌塞患者的滿意度更高。

2.2 單因素分析 采用卡方檢驗(yàn)分析性別、牙尖斜度、鄰接區(qū)位置、植入時(shí)機(jī)、種植位置、上部修復(fù)形式、骨增量手術(shù)、鄰接強(qiáng)度、鄰接區(qū)到牙槽嵴頂?shù)木嚯x、種植區(qū)角化齦寬度、種植體與鄰牙水平距離和臺(tái)階對(duì)種植固定義齒與天然鄰牙間食物嵌塞的影響(表1)，結(jié)果顯示鄰接區(qū)位置、種植位置、骨增量手術(shù)、鄰接強(qiáng)度、鄰接區(qū)到牙槽嵴頂距離、種植區(qū)角化齦寬度、種植體與鄰牙水平距離和臺(tái)階具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。

2.3 多因素分析 以是否食物嵌塞為因變量，將鄰接區(qū)位置、種植位置、骨增量手術(shù)、鄰接強(qiáng)度、鄰接區(qū)到牙槽嵴頂距離、種植區(qū)角化齦寬度、種植體與鄰牙水平距離和臺(tái)階納入二元Logistic 回歸當(dāng)中(α 入選=0.05，α 排除=0.1)，由表2 可見種植固定義齒與天然鄰牙食物嵌塞的危險(xiǎn)因素為鄰接區(qū)位置、鄰接強(qiáng)度、鄰接區(qū)到牙槽嵴頂距離、種植區(qū)角化齦寬度、種植體與鄰牙水平距離和臺(tái)階。

3.討論

本次調(diào)查中，調(diào)查對(duì)象均為種植后三年及以上的老年患者，種植固定義齒與天然鄰牙間食物嵌塞患病率為32.0%，處于較高水平，有研究發(fā)現(xiàn)，種植固定義齒食物嵌塞的患病率會(huì)隨著時(shí)間延長而升高[6]，由于本次調(diào)查對(duì)象種植時(shí)間均較長且均為老年患者，因此患病率較高。食物嵌塞已經(jīng)成為種植修復(fù)后最常見的并發(fā)癥之一，長期的食物嵌塞會(huì)降低患者對(duì)種植義齒的滿意度，而且會(huì)引發(fā)種植體周圍炎，因此，做好食物嵌塞的防治工作對(duì)提高種植義齒的存留率及患者的滿意度將有重要意義。

表1 種植固定義齒食物嵌塞單因素分析(n=600)

表2 種植固定義齒食物嵌塞多因素分析(n=600)

近年來，種植固定義齒與天然鄰牙間食物嵌塞的致病機(jī)制一直是廣大學(xué)者研究的熱點(diǎn)，有學(xué)者認(rèn)為，良好的鄰接有利于減少食物嵌塞的發(fā)生。本次調(diào)查中，采用牙線測(cè)量種植固定義齒與天然鄰牙間的鄰接強(qiáng)度，鄰接強(qiáng)度下降或喪失的患者中食物嵌塞患病率(40.2%)遠(yuǎn)高于鄰接正常的患者(19.8%)，單因素和多因素分析結(jié)果均顯示鄰接強(qiáng)度對(duì)食物嵌塞的影響有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.001)，與天然牙齒相比，種植固定義齒不具備牙周膜結(jié)構(gòu)，其與牙槽骨的結(jié)合為剛性結(jié)合，當(dāng)受到咬合壓力時(shí)幾乎不發(fā)生移動(dòng)，有研究表明，天然牙齒在功能狀態(tài)下水平方向可觀測(cè)到56～108μm 的動(dòng)度，然而，種植義齒為10～50μm[8]。又因?yàn)樘烊谎例X鄰面在咬合力作用下會(huì)發(fā)生生理性磨耗從而逐漸向近中移動(dòng)，而種植固定義齒幾乎不會(huì)，所以隨著種植時(shí)間的延長種植修復(fù)體與天然鄰牙間的鄰接強(qiáng)度會(huì)逐漸下降甚至喪失[9,10]，本次調(diào)查中食物嵌塞發(fā)生在近中鄰接區(qū)的比例(37.0%)遠(yuǎn)高于遠(yuǎn)中鄰接區(qū)(25.9%)，從而側(cè)面驗(yàn)證了上述觀點(diǎn)。如何保持種植義齒與天然鄰牙間的緊密鄰接對(duì)防治食物嵌塞非常重要，有學(xué)者試圖通過增加種植義齒初戴時(shí)的鄰接強(qiáng)度來代償天然鄰牙的生理性近中移動(dòng)，但是3 個(gè)月復(fù)查時(shí)鄰接強(qiáng)度均明顯下降[11]，曾百進(jìn)等[12]采用佩戴壓膜保持器的方法來保持種植義齒與鄰牙的鄰接強(qiáng)度，雖可取的良好的防治效果，但是需要患者具備良好的依存性。因此，如何避免種植義齒鄰接強(qiáng)度下降仍然需要大量研究。

除鄰接強(qiáng)度外，種植區(qū)軟硬組織健康狀態(tài)與食物嵌塞關(guān)系密切，有學(xué)者認(rèn)為牙齦乳頭充盈程度不足將會(huì)導(dǎo)致水平型食物嵌塞的發(fā)生[13]，種植區(qū)骨組織對(duì)牙齦乳頭的充盈程度具有基礎(chǔ)性作用，若種植區(qū)骨量不足，就需要通過GBR 手術(shù)來增加骨量，受現(xiàn)階段植骨材料及技術(shù)的限制，植骨手術(shù)往往不能達(dá)到非常滿意的效果，種植區(qū)骨高度和骨寬度經(jīng)常不足，從而降低了牙齦的豐滿度和附著程度，進(jìn)而形成“黑三角”，增加了水平型食物嵌塞的風(fēng)險(xiǎn)。種植修復(fù)體鄰接區(qū)到牙槽嵴頂?shù)木嚯x與齦乳頭充盈程度關(guān)系密切，Tarnow 等[5,14]認(rèn)為此距離應(yīng)當(dāng)保持在5mm 以內(nèi)(平均4.2mm)，當(dāng)其大于5mm 時(shí)，齦乳頭將很難完全充盈。Choquet 等[15]研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)種植義齒與天然鄰牙鄰接區(qū)到牙槽嵴頂?shù)木嚯x＜5mm 時(shí)，齦乳頭基本可以充滿整個(gè)鄰間隙。種植體與鄰牙適當(dāng)?shù)乃骄嚯x對(duì)防治食物嵌塞同樣重要，本次調(diào)查中,當(dāng)水平距離為3～4mm 時(shí)食物嵌塞的發(fā)生率最低(25.0%)，此距離過大或者過小都會(huì)影響牙齦乳頭的充盈，從而導(dǎo)致食物嵌塞。因此，在行種植義齒修復(fù)時(shí)必須盡可能恢復(fù)良好的鄰接，并且使鄰間隙保持合適的垂直和水平距離。此外，種植區(qū)角化齦寬度對(duì)維持軟硬組織健康非常重要，角化牙齦含有豐富的膠原纖維，與牙槽骨結(jié)合緊密，移動(dòng)性小且耐摩擦，對(duì)外界刺激具有較強(qiáng)的抵抗力，從而可使患者對(duì)種植區(qū)進(jìn)行良好的口腔衛(wèi)生維護(hù)，避免食物滯留[16,17]。有研究發(fā)現(xiàn)要維持牙齦健康必須有2mm 的角化齦，當(dāng)角化齦寬度＜2mm時(shí)菌斑不易清除，牙齦容易出現(xiàn)炎癥反應(yīng)[18]。本次調(diào)查中種植區(qū)角化齦寬度與食物嵌塞具有明顯相關(guān)性(OR=1.639)，因此，種植治療中要盡可能保留角化齦，必要時(shí)可以通過游離齦移植等方法增加角化齦寬度。

良好的牙合曲線將可以使牙齒在功能狀態(tài)下保持緊密的接觸關(guān)系，使關(guān)節(jié)與咬合運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，有利于牙弓頜骨的健康穩(wěn)定，而臺(tái)階則會(huì)打破牙齒間的這種平衡關(guān)系，使其在咬合狀態(tài)下出現(xiàn)接觸不良等現(xiàn)象，從而引起食物嵌塞，因此，臨床上遇到缺牙時(shí)間過長，對(duì)頜牙齒伸長或鄰牙傾斜等情況時(shí)要盡量通過正畸或修復(fù)的方法予以矯正，從而使種植義齒修復(fù)后具有良好的牙合曲線，進(jìn)而起到防止食物嵌塞的作用。

綜上所述，鄰接強(qiáng)度、鄰接區(qū)到牙槽嵴頂?shù)木嚯x、種植體與鄰牙的水平距離、種植區(qū)角化齦寬度和臺(tái)階與種植固定義齒食物嵌塞關(guān)系密切，種植手術(shù)前必須進(jìn)行合理的設(shè)計(jì)，規(guī)范操作流程并且獲得患者良好配合才能夠盡可能降低食物嵌塞的患病風(fēng)險(xiǎn)。