李樹(shù)雄 王秋梨

【摘要】 目的：分析針刺良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）復(fù)位后殘余癥狀療效的危險(xiǎn)因素，并建立相關(guān)列線圖模型。方法：回顧性分析2017年1月-2019年12月因BPPV經(jīng)Epley法復(fù)位成功后殘余癥狀于本院行針刺治療90例患者的臨床資料，分別使用單因素和logistic回歸多因素分析影響針刺療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。然后納入篩選出的獨(dú)立危險(xiǎn)因素建立列線圖預(yù)測(cè)模型，并對(duì)模型的預(yù)測(cè)性及準(zhǔn)確度進(jìn)行驗(yàn)證。結(jié)果：通過(guò)對(duì)兩組臨床資料做logistic回歸分析可知，年齡≥60歲[OR=5.458，95%CI（1.400，21.283）]、高血壓[OR=3.605，95%CI（1.005，12.936）]、糖尿病[OR=7.262，95%CI（1.776，29.690）]、針刺環(huán)境不適[OR=9.392，95%CI（1.427，61.826）]、未達(dá)到預(yù)期針刺時(shí)間[OR=11.445，95%CI（2.288，57.252）]及心理狀態(tài)不良[OR=4.543，95%CI（1.161，17.774）]均是影響針刺BPPV復(fù)位后殘余癥狀療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）?；谝陨?項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，建立相關(guān)列線圖預(yù)測(cè)模型，并對(duì)該模型進(jìn)行驗(yàn)證，預(yù)測(cè)值同實(shí)測(cè)值基本一致，說(shuō)明本研究的列線圖預(yù)測(cè)模型具有較好的預(yù)測(cè)能力，同時(shí)使用Bootstrap內(nèi)部驗(yàn)證法對(duì)該列線圖模型進(jìn)行驗(yàn)證，C-index高達(dá)0.887[95%CI（0.850，0.924）]。結(jié)論：年齡≥60歲、高血壓、糖尿病、針刺環(huán)境不適、未達(dá)到預(yù)期針刺時(shí)間及心理狀態(tài)不良均是影響針刺BPPV復(fù)位后殘余癥狀療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，相關(guān)列線圖預(yù)測(cè)模型的建立有利于醫(yī)務(wù)人員篩查出高風(fēng)險(xiǎn)患者，對(duì)臨床改進(jìn)針刺治療提高療效具有指導(dǎo)意義，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

【關(guān)鍵詞】 BPPV殘余癥狀 針刺 危險(xiǎn)因素 列線圖

Analysis of Risk Factors for Residual Symptoms after Reduction of Benign Paroxysmal Positional Vertigo with Acupuncture and the Establishment of Related Rosette Model/LI Shuxiong， WANG Qiuli. //Medical Innovation of China， 2021， 18（29）： -116

[Abstract] Objective： To analyze the risk factors of residual symptoms of acupuncture benign paroxysmal positional vertigo （BPPV） after reduction， and establish the correlation graph model. Method： The clinical data of 90 patients undergoing acupuncture treatment in our hospital from January 2017 to December 2019 after the successful reduction of BPPV by Epley method were analyzed retrospectively， and the effects of independent risk factors for acupuncture efficacy were analyzed using univariate and logistic regression multivariate analysis. Then， the selected independent risk factors were incorporated to establish a nomogram prediction model， and the predictability and accuracy of the model were verified. Result： Through logistic regression analysis of clinical data of two groups， age ≥60 years old [OR=5.458， 95%CI （1.400， 21.283）]， hypertension [OR=3.605， 95%CI （1.005， 12.936）]， diabetes [OR=7.262， 95%CI （1.776， 29.690）]， uncomfortable acupuncture environment [OR=9.392， 95%CI （1.427， 61.826）]， failure to reach expected acupuncture time [OR=11.445， 95%CI （2.288， 57.252）] and poor mental state [OR=4.543， 95%CI （1.161， 17.774）] were independent risk factors that affect the efficacy of acupuncture BPPV after reduction of residual symptoms （P<0.05）. Based on the above six independent risk factors， a related nomogram prediction model was established and verified， the predicted value was basically the same as the measured value， which indicates that the nomogram prediction model of this study had a good prediction ability， and Bootstrap was used at the same time， the internal verification method validated the nomogram model， and the C-index was as high as 0.887 [95%CI （0.850， 0.924）]. Conclusion： Age ≥60 years old， hypertension， diabetes， acupuncture environment discomfort， failure to reach the expected acupuncture time， and poor mental state are independent risk factors that affect the efficacy of residual symptoms after acupuncture BPPV reduction， the establishment of a related nomogram prediction model is helpful for medical staff to screen out high-risk patients， and has guiding significance for clinical improvement of acupuncture treatment to improve curative effect， and has higher clinical application value.

[Key words] BPPV residual symptoms Acupuncture Risk factors Nomogram

First-author’s address： Zhongshan Xiaolan People’s Hospital， Zhongshan 528415， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.29.027

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）又稱(chēng)耳石癥，是一種臨床常見(jiàn)的以頭身姿勢(shì)變動(dòng)相關(guān)的陣發(fā)性短暫眩暈為特征的內(nèi)耳自限性疾病[1]，據(jù)報(bào)道，BPPV多發(fā)于中老年女性，占所有眩暈患者的13.66%[2]。耳石復(fù)位法目前是BPPV最安全有效的治療方式之一，但部分患者在接受專(zhuān)業(yè)醫(yī)師的復(fù)位治療后仍主訴存在眩暈、漂浮感、平衡感差等殘余癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]?；诖?，部分醫(yī)生嘗試采用針刺治療對(duì)有殘余癥狀的患者進(jìn)行治療，并取得了較好的療效[4]，但針刺過(guò)程易受到施術(shù)醫(yī)師、患者、環(huán)境等多方面因素影響，導(dǎo)致部分患者殘余癥狀治療效果不佳[5]，故了解影響針刺療效的危險(xiǎn)因素正逐漸成為臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。為探究影響針刺BPPV復(fù)位后殘余癥狀療效的危險(xiǎn)因素及列線圖模型建立，給臨床預(yù)估和改善針次療效提供參考依據(jù)。本研究納入患者的臨床資料等因素，使用logistic回歸對(duì)影響針刺療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，然后在危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)上建立列線圖預(yù)測(cè)模型?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月-2019年12月因BPPV經(jīng)Epley法復(fù)位成功后殘余癥狀于本院行針刺治療90例患者的臨床資料，年齡24～67歲，平均（57.8±7.4）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，性別不限;臨床和所需資料完整;符合伯尼學(xué)會(huì)前庭疾病分類(lèi)委員會(huì)制定的BBPV診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];經(jīng)復(fù)位治療后有殘余癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神病史;拒絕配合隨訪和失訪;認(rèn)知功能和溝通障礙;嚴(yán)重器質(zhì)性病變;孕婦和哺乳期婦女。根據(jù)療效將患者分為顯效組（療效顯著，n=61）和研究組（療效不佳，n=29）。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者的針刺治療均由同一主治針灸醫(yī)師操作：患者取坐位，常規(guī)局部消毒，囑其放松配合，采用華佗牌1.0寸（0.25 mm×25 mm）毫針予針于雙側(cè)風(fēng)池穴、太陽(yáng)穴和暈聽(tīng)穴，平行捻轉(zhuǎn)進(jìn)針，捻轉(zhuǎn)速度200次/min，得氣后留針30 min，1次/d，治療2周。通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)和問(wèn)卷調(diào)查的方式調(diào)取所有患者的臨床資料，并進(jìn)行分析，具體納入資料包括性別、年齡、BMI、高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病、吸煙史、酗酒史、抗眩暈藥物應(yīng)用史、針刺環(huán)境、達(dá)到預(yù)期針刺時(shí)間及心理狀態(tài)等信息。分別于針刺治療前和治療結(jié)束后2周隨訪填寫(xiě)量表，采用DHI量表評(píng)價(jià)患者眩暈殘障程度，DHI量表包含25個(gè)項(xiàng)目共100分，涉及軀體、情緒、功能三個(gè)方面，每個(gè)項(xiàng)目后的答案均為否（0分）、有時(shí)（2分）、是（4分），以?xún)纱蜠HI量表評(píng)分減少值≥20分判定為針刺療效顯著，否則為療效不佳[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示;計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn);篩選獨(dú)立危險(xiǎn)因素選用logistic回歸方程，列線圖采用R（R3.5.3）軟件包，應(yīng)用rms程序包，建立列線圖預(yù)測(cè)模型。同時(shí)應(yīng)用caret程序包進(jìn)行Bootstrap法做內(nèi)部驗(yàn)證，采用rms程序包計(jì)算一致性指數(shù)（C-index）。采用ROCR及rms程序包作ROC曲線。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料單因素分析 兩組性別、BMI、高血脂、冠心病、吸煙史、酗酒史、抗眩暈藥物應(yīng)用史比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組年齡、高血壓、糖尿病、針刺環(huán)境、達(dá)到預(yù)期針刺時(shí)間及心理狀態(tài)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 多因素logistic回歸分析 以針刺療效情況為因變量，以研究組和顯效組單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的6個(gè)項(xiàng)目（年齡、高血壓、糖尿病、針刺環(huán)境、達(dá)到預(yù)期針刺時(shí)間及心理狀態(tài)）為自變量，進(jìn)行多元logistic回歸分析，結(jié)果顯示：年齡≥60歲[OR=5.458，95%CI（1.400，21.283）]、高血壓[OR=3.605，95%CI（1.005，12.936）]、糖尿病[OR=7.262，95%CI（1.776，29.690）]、針刺環(huán)境不適[OR=9.392，95%CI（1.427，61.826）]、未達(dá)到預(yù)期針刺時(shí)間[OR=11.445，95%CI（2.288，57.252）]及心理狀態(tài)不良[OR=4.543，95%CI（1.161，17.774）]均是影響針刺BPPV復(fù)位后殘余癥狀療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），均與針刺療效高度相關(guān)，見(jiàn)表2。

2.3 預(yù)測(cè)影響針刺BPPV復(fù)位后殘余癥狀療效的列線圖風(fēng)險(xiǎn)模型的建立 本研究基于以上6項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，建立預(yù)測(cè)影響針刺BPPV復(fù)位后殘余癥狀療效的列線圖模型，見(jiàn)圖1。并對(duì)該模型進(jìn)行驗(yàn)證，見(jiàn)圖2，預(yù)測(cè)值與實(shí)測(cè)值基本一致。同時(shí)本研究使用Bootstrap內(nèi)部驗(yàn)證法對(duì)該模型進(jìn)行驗(yàn)證，C-index高達(dá)0.887[95%CI（0.850，0.924）]，見(jiàn)圖3。

3 討論

BPPV是臨床常見(jiàn)的眩暈類(lèi)型，是由位于橢圓囊內(nèi)的耳石脫落進(jìn)入半規(guī)管所引起[8]，目前門(mén)診的治療方法主要是經(jīng)改良的Epley氏耳石復(fù)位法，是將脫落的耳石碎屑從患者耳的敏感部位移動(dòng)到不敏感部位以緩解和消除眩暈癥狀，具有較好的療效，但約有31%的患者復(fù)位成功后仍主訴有眩暈等殘余癥狀[9-10]。由于BPPV屬于中醫(yī)“眩暈”范疇，有研究證明，針刺治療對(duì)BPPV復(fù)位后殘余癥狀具有較好的療效[11]。但針灸作為我國(guó)傳統(tǒng)的有效治療方式，其治療機(jī)制和最佳的治療方式尚未完全查明，常有患者因受到多種因素影響導(dǎo)致治療效果不佳。

本次研究中，針刺BPPV復(fù)位后殘余癥狀療效不佳的發(fā)生率高達(dá)32.22%（29/90），說(shuō)明存在一定的危險(xiǎn)因素影響了本次針刺的治療效果。相關(guān)報(bào)道顯示，影響針刺臨床療效的因素較多[12-13]?；诖耍狙芯扛鶕?jù)既往研究報(bào)道的危險(xiǎn)因素，通過(guò)調(diào)取患者的臨床資料，較為全面篩選出影響針刺BPPV復(fù)位后殘余癥狀療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：（1）年齡≥60歲。≥60歲的老年患者的囊斑毛細(xì)胞及其支持細(xì)胞會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)逐漸發(fā)生退變，囊斑的耳石可能出現(xiàn)裂縫或凹痕，易在復(fù)位時(shí)因?yàn)樽矒艋驕u流形成不易被球囊暗細(xì)胞吸收的細(xì)小耳石微粒，導(dǎo)致BPPV殘余癥狀不易愈合[14]。同時(shí)，《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏”，表明老年人氣血澀衰，五臟不調(diào)，也會(huì)影響針灸的整體療效。（2）糖尿病、高血壓。高血壓、糖尿病患者血液循環(huán)障礙和能量代謝紊亂可能導(dǎo)致內(nèi)耳血管損傷和耳石代謝失衡，易發(fā)生脫落、聚集從而導(dǎo)致眩暈持續(xù)[15]。且《靈樞·五變》：“五臟皆柔弱者，善病消癉”，指出了消渴患者五臟虛弱，故可能造成殘余癥狀病情恢復(fù)較慢，從而導(dǎo)致針灸后未能迅速見(jiàn)效。（3）針刺環(huán)境不適?！鹅`樞·終始》：“身居靜處，占神往來(lái);閉戶(hù)塞牗，魂魄不散。專(zhuān)意一神，精氣之分，毋聞人聲，以收其精，必一其神，令志在針”，指出針刺治療期間須保持安靜、舒適的環(huán)境。不適的環(huán)境可能造成針刺期間患者情緒不穩(wěn)、不易得氣，并無(wú)法心神一貫、專(zhuān)心體會(huì)經(jīng)氣循行，從而影響針刺療效[16]。（4）未達(dá)到預(yù)期針刺時(shí)間。針感隨著經(jīng)脈的循行路線進(jìn)行傳導(dǎo)，傳導(dǎo)至發(fā)病部位后“得氣”，患者會(huì)有酸麻脹痛感，部分敏感度較高的患者由于忍痛性差致使治療中斷。以及在針灸治療過(guò)程中，個(gè)別患者出現(xiàn)失約、偶發(fā)暈針、隨意改變體位造成滯針、斷針等狀況均會(huì)導(dǎo)致留針時(shí)間未能達(dá)到預(yù)期?！鹅`樞九針十二原》：“刺之害中而不去，則精泄;不中而去，則致氣;精泄則病益甚而愜，致氣則生為癰瘍”，顯示正確掌握留針時(shí)間對(duì)針灸臨床療效的發(fā)揮有著重要意義，故達(dá)到預(yù)期的留針時(shí)間是保證療效的前提[17]。（5）心理狀態(tài)不良?！鹅`樞·本神》：“凡刺之法，先必本于神”，說(shuō)明患者心理狀態(tài)也是影響針灸療效的重要因素，與本文結(jié)果一致。BPPV殘余癥狀患者由于長(zhǎng)期的暈眩易產(chǎn)生焦慮緊張的情緒，同時(shí)由于復(fù)位法未能根除眩暈，部分患者對(duì)醫(yī)師的信任度和配合度較差，導(dǎo)致針感、感傳、耐針較差，影響馭氣、行氣的效果，故心理狀態(tài)不良也易導(dǎo)致針灸療效減弱[18]。

列線圖又稱(chēng)Nomogram圖，是一種在多因素回歸分析基礎(chǔ)上同時(shí)將多個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)整合后再使用帶有刻度的線段繪制在同一平面上的圖形[19]。本研究中將篩選出的6項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素（年齡≥60歲、高血壓、糖尿病、針刺環(huán)境不適、未達(dá)到預(yù)期針刺時(shí)間及心理狀態(tài)不良）進(jìn)行整合建立了影響針刺BPPV復(fù)位后殘余癥狀療效的列線圖模型，經(jīng)多方面驗(yàn)證在操作系統(tǒng)中具有可靠的預(yù)測(cè)能力。臨床人員根據(jù)建立的可視化模型，可將每個(gè)危險(xiǎn)因素對(duì)應(yīng)的賦分值求和來(lái)預(yù)測(cè)療效不佳的發(fā)生率，從而針對(duì)性的改正針療的不足之處。通過(guò)本文列線圖模型，臨床人員應(yīng)對(duì)存在的可控因素予以高度重視，對(duì)情緒緊張、針感顯著、對(duì)針刺不能耐受的患者進(jìn)行針前宣教，囑咐其按時(shí)完成療程，并普及針灸治療的注意事項(xiàng)，提高認(rèn)知水平使患者情緒和肌肉放松，同時(shí)在針灸過(guò)程中可主動(dòng)與患者聊天，轉(zhuǎn)移患者注意力以達(dá)到提高耐痛閾和醫(yī)患配合的目的，并根據(jù)患者得氣快慢、癥候性質(zhì)、體質(zhì)強(qiáng)弱等因素靈活掌握留針時(shí)間[20]。

綜上所述，年齡≥60歲、高血壓、糖尿病、針刺環(huán)境不適、未達(dá)到預(yù)期針刺時(shí)間及心理狀態(tài)不良均是影響針刺BPPV復(fù)位后殘余癥狀療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，相關(guān)列線圖預(yù)測(cè)模型的建立有利于醫(yī)務(wù)人員篩查高風(fēng)險(xiǎn)患者，對(duì)臨床改進(jìn)針刺治療提高療效具有指導(dǎo)意義，臨床應(yīng)用價(jià)值較高，值得進(jìn)一步推廣使用。

參考文獻(xiàn)

[1] Choi S，Choi H R，Nahm H，et al.Utility of the bow and lean test in predicting subtype of benign paroxysmal positional vertigo[J].Laryngoscope，2018，128（11）：2600-2604.

[2]謝濤，黃流清.倍他司汀聯(lián)合利多卡因治療良性陣發(fā)性位置性眩暈患者管石復(fù)位后殘余頭暈的療效[J].中國(guó)新藥與臨床雜志，2019，38（3）：165-169.

[3]聶海嶺，李朝武，黎逢光，等.Brandt-Daroff習(xí)服訓(xùn)練對(duì)良性陣發(fā)性位置性眩暈管石復(fù)位后殘余頭暈的療效[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2018，46（5）：533-536.

[4]劉佳.針刺暈聽(tīng)區(qū)為主結(jié)合改良Epley法治療后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈臨床觀察[J].中國(guó)針灸，2016，36（9）：911-914.

[5]楊恩達(dá)，王穎.論針刺、得氣與療效關(guān)系[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，18（2）：130-132.

[6] von Brevern M，Bertholon P，Brandt T，et al.Benign paroxysmal positional vertigo：Diagnostic criteria Consensus document of the Committee for the Classification of Vestibular Disorders of the Barany Society[J].Acta Otorrinolaringol Esp，2017，68（6）：349-360.

[7] Roh K J，Min K K，Ji H K，et al.Role of Emotional Distress in Prolongation of Dizziness：A Cross-sectional Study[J].J Audiol Otol，2018，22（1）：6-12.

[8] Luryi A L，Lawrence J，Larouere M，et al.Treatment of Patients With Benign Paroxysmal Positional Vertigo and Severe Immobility Using the Particle Repositioning Chair：A Retrospective Cohort Study[J].Ann Otol Rhinol Laryngol，2018，127（6）：390-394.

[9]易虹.Epley復(fù)位法治療耳石癥的有效性及安全性分析[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2019，26（4）：487-488.

[10] Teggi R，Quaglieri S，Gatti O，et al.Residual Dizziness after Successful Repositioning Maneuvers for Idiopathic Benign Paroxysmal Positional Vertigo[J].ORL，2013，75（2）：74-81.

[11]王玉琳，秦旭旭，劉佳，等.針刺治療后半規(guī)管型良性陣發(fā)性位置性眩暈經(jīng)Epley法復(fù)位后的殘余頭暈[J].針灸臨床雜志，2016，32（5）：18-20.

[12]陳璐.卒中后肩痛不同時(shí)期針刺刺法的多因素優(yōu)選方案分析[J].中國(guó)針灸，2015，35（12）：1225-1230.

[13]李德華，呂君玲，冷俊燕，等.針刺治療心絞痛療效影響因素及提高策略淺析[J].中華中醫(yī)藥雜志，2014，29（4）：986-990.

[14]張加良，惠蓮.良性陣發(fā)性位置性眩暈的發(fā)病特征及復(fù)位治療后短期殘余癥狀的影響因素分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2018，32（13）：1016-1019.

[15]張姝，徐凌，高偉，等.良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位后殘余癥狀的相關(guān)因素分析[J].聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2019，27（4）：364-369.

[16]唐菀羚，林良才，梁紅宇.陰陽(yáng)二十五人針刺理論探析[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，43（3）：239-245，261.

[17]魏曉凱，王朝輝，王洪峰.時(shí)間因素與針刺療效的相關(guān)性研究進(jìn)展[J].中醫(yī)學(xué)報(bào)，2019，34（10）：2103-2107.

[18]王祥，余常，吳巧鳳，等.針刺得氣中樞響應(yīng)的神經(jīng)影像學(xué)研究概況[J].中醫(yī)雜志，2016，57（6）：529-532.

[19] ZHOU H，ZHANG Y，QIU Z，et al.Nomogram to Predict Cause-Specific Mortality in Patients With Surgically Resected Stage ⅠNon-Small-Cell Lung Cancer：A Competing Risk Analysis[J/OL].Clinical Lung Cancer，2018，19（2）：e195-203.

[20]陳三三，郭昉，吳彬，等.“病時(shí)間時(shí)甚者，取之輸”在時(shí)間性病證中的應(yīng)用[J].山東中醫(yī)雜志，2018，37（6）：445-447.

（收稿日期：2020-10-19） （本文編輯：程旭然）