沈國斌 李勛濟

【摘要】 目的：分析無創(chuàng)呼吸機正壓通氣聯(lián)合纖維支氣管鏡肺灌洗治療慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并重癥肺炎的臨床效果。方法：選取2019年1月-2021年1月于本院治療的82例COPD合并重癥肺炎患者為觀察對象，按照隨機抽簽法將其分為研究組和對照組，各41例。研究組采用無創(chuàng)呼吸機正壓通氣聯(lián)合纖維支氣管鏡肺灌洗治療，對照組采用無創(chuàng)呼吸機正壓通氣聯(lián)合常規(guī)治療。觀察并對比兩組的臨床療效和治療前后的炎癥因子表達、肺功能以及通氣功能、血氣分析指標(biāo)。結(jié)果：治療后，研究組總有效率為92.68%，明顯高于對照組的75.61%（P<0.05）。兩組患者治療前炎癥因子表達比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，研究組HMGB1、PCT、CRP、WBC水平均顯著低于對照組（P<0.05）。兩組患者治療前肺功能及通氣功能比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，研究組FVC、FEV1、FEV1/FVC%、MVV水平均顯著高于對照組（P<0.05）。兩組患者治療前血氣分析指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，研究組PaO2、SpO2水平均顯著高于對照組，PaCO2水平顯著低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：對于COPD合并重癥肺炎患者，無創(chuàng)呼吸機正壓通氣聯(lián)合纖維支氣管鏡肺灌洗治療效果較好，可有效抑制炎癥因子水平，改善肺功能、通氣功能及血氣分析指標(biāo)，值得應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 無創(chuàng)呼吸機正壓通氣 纖維支氣管鏡肺灌洗 COPD 重癥肺炎

Clinical Effect of Noninvasive Ventilator Positive Pressure Ventilation Combined with Fiberoptic Bronchoscope Lung Lavage in the Treatment of COPD Complicated with Severe Pneumonia/SHEN Guobin， LI Xunji. //Medical Innovation of China， 2021， 18（29）： 0-036

[Abstract] Objective： To analyze the clinical effect of noninvasive ventilator positive pressure ventilation combined with fiberoptic bronchoscope lung lavage in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease （COPD） complicated with severe pneumonia. Method： A total of 82 COPD patients with severe pneumonia treated in our hospital from January 2019 to January 2021 were selected as the observation objects. According to the random drawing method， they were randomly divided into study group and control group， 41 cases in each group. The study group was given noninvasive ventilator positive pressure ventilation combined with fiberoptic bronchoscope lung lavage treatment， and the control group was given noninvasive positive pressure ventilation combined with conventional treatment. The clinical efficacy， the expression of inflammatory factors， lung function， ventilation function and blood gas analysis indexes before and after treatment were observed and compared between the two groups. Result： After treatment， the total effective rate of the study group was 92.68%， which was significantly higher than 75.61% of the control group （P<0.05）. There were no significant differences in the expression of inflammatory factors between the two groups before treatment （P>0.05）; after treatment， the levels of HMGB1， PCT， CRP and WBC in the study group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. There were no significant differences in pulmonary function and ventilation function between the two groups before treatment （P>0.05）; after treatment， FVC， FEV1， FEV1/FVC% and MVV levels in the study group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. There were no significant differences in blood gas analysis indexes between the two groups before treatment （P>0.05）; after treatment， the levels of PaO2 and SpO2 in the study group were significantly higher than those in the control group， and the level of PaCO2 in the study group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： For COPD patients with severe pneumonia， noninvasive positive pressure ventilation combined with bronchofiberscope lung lavage has a good effect， which can effectively inhibit the level of inflammatory factors， improve lung function， ventilation function and blood gas analysis index， and is worthy of application.

[Key words] Noninvasive ventilator positive pressure ventilation Fiberoptic bronchoscope lung lavage COPD Severe pneumonia

First-author’s address： Duchang County People’s Hospital， Duchang 332600， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.29.008

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是臨床上一種常見的慢性呼吸道炎癥性疾病，其主要累及患者的肺部，表現(xiàn)為持續(xù)存在的氣流受限以及相關(guān)的呼吸系統(tǒng)癥狀，伴隨著病情的進展，其氣道功能呈現(xiàn)出不可逆性的損害，并由此增加了病原菌感染的概率，因此COPD患者伴發(fā)肺炎的發(fā)生率較高[1-3]。重癥肺炎多與細菌等微生物感染有關(guān)，除呼吸系統(tǒng)常見的癥狀外，還可伴有器官衰竭等表現(xiàn)，甚至引發(fā)休克等，其病死率較高，如不能及時有效治療則危及患者生命安全[4-5]。COPD合并重癥肺炎患者的病情表現(xiàn)更加復(fù)雜和嚴(yán)重，在常規(guī)抗感染、化痰、緩解痙攣的基礎(chǔ)上，進行無創(chuàng)呼吸機正壓通氣治療可有效緩解通氣狀況，改善機體缺氧狀態(tài)，但效果不是十分理想[6]。有研究發(fā)現(xiàn)，纖維支氣管鏡肺灌洗治療可深入機體肺組織，有效清除肺內(nèi)分泌物，對于重癥肺炎的治療效果較好[7]。為此筆者選取82例COPD合并重癥肺炎患者，進行對比研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月-2021年1月于本院治療的82例COPD合并重癥肺炎患者為觀察對象，按照隨機抽簽法將其分為研究組和對照組，各41例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床檢查確診為COPD合并重癥肺炎患者;年齡<80歲;患者符合無創(chuàng)呼吸機正壓通氣、纖維支氣管鏡肺灌洗治療適應(yīng)證;治療依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：間質(zhì)性肺炎、惡性腫瘤、傳染性疾病、其他全身性感染疾病患者;有重大手術(shù)病史;進入本研究前6個月內(nèi)發(fā)生過重大的心腦血管疾病、肝腎方面疾病;精神障礙、認知障礙患者;中途轉(zhuǎn)院或自動退出本研究者。本研究患者或家屬簽署知情同意書，并上報倫理委員會。

1.2 方法 兩組患者均進行吸氧、抗感染、化痰、緩解痙攣、抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡等常規(guī)治療，對照組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機正壓通氣治療：使用經(jīng)鼻/面罩吸氧的無創(chuàng)呼吸機，采用S/T模式，初始吸氣壓力8 cmH2O，逐步調(diào)節(jié)至8～16 cmH2O，呼氣壓力4～8 cmH2O，氧濃度28%～40%，密切監(jiān)測患者的血氣指標(biāo)，并及時對吸入氧流量進行調(diào)整，吸入氧流量調(diào)節(jié)至3～4 L/min，每天通氣1～3次，每次2～5 h，患者病情好轉(zhuǎn)后，根據(jù)癥狀變化及血氣分析指標(biāo)逐漸減少通氣時間，調(diào)整參數(shù)，直至撤機。研究組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合纖維支氣管鏡肺灌洗治療：治療前囑患者禁食6～8 h，禁水4～6 h，仰臥位，適量2%利多卡因?qū)Ρ乔?、咽喉黏膜組織進行表面麻醉，經(jīng)鼻腔或氣管插管置入纖維支氣管鏡后進行分泌物的清除處理，并用鉗夾取體積較大的異物，各段呼吸氣道清除完畢后，注入37 ℃的混合溶液[鹽酸氨溴索注射液10 mL（生產(chǎn)廠家：辰欣藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20163049，規(guī)格：

2 mL︰15 mg）+80～90 mL 0.9%氯化鈉注射液（生產(chǎn)廠家：赤峰源生藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20045211，規(guī)格：100 mL︰0.9 g）]進行重復(fù)多次的50～100 mmHg負壓清洗，吸出分泌物與混合溶液，注入敏感抗生素保留10～15 min后吸出，撤出纖維支氣管鏡。根據(jù)患者病情嚴(yán)重情況每周進行1～2次灌洗治療，如同一天進行無創(chuàng)呼吸機正壓通氣和纖維支氣管鏡肺灌洗治療，則先進行纖維支氣管鏡肺灌洗治療。同時密切觀察患者的生命體征，兩組患者均治療2周進行數(shù)據(jù)觀察。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn) 觀察并對比兩組患者治療后的臨床療效，治療前后的炎癥因子表達、肺功能及通氣功能、血氣分析指標(biāo)。（1）臨床療效。顯效：影像學(xué)檢查顯示肺部病灶基本消失，啰音、痰液均較治療前有明顯減少，白細胞（WBC）恢復(fù)正常水平;有效：影像學(xué)檢查顯示肺部病灶中的大部分被吸收，啰音、痰液均較治療前有所減輕，白細胞較治療前有所改善;無效：上述指標(biāo)均無明顯改善，甚至有加重的跡象，總有效=顯效+有效。（2）炎癥因子。采集晨起空腹靜脈血液標(biāo)本，離心后取上清液保存待檢，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法測定高遷移率族蛋白B1（HMGB1）、降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、WBC，均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進行操作。（3）肺功能及通氣功能。采用肺功能檢測儀測定用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼氣容積（FEV1）、FEV1/FVC%、最大通氣量（MVV），檢查前禁止劇烈運動，靜息狀態(tài)下檢測。（4）血氣分析指標(biāo)。采用血氣分析儀測定動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧飽和度（SpO2）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0軟件對本研究的數(shù)據(jù)進行分析處理，其中計量資料用（x±s）表示，進行t檢驗;計數(shù)資料用百分比表示，進行字2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組一般資料對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組患者臨床療效對比 研究組總有效率為92.68%，明顯高于對照組的75.61%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.479，P=0.034），見表2。

2.3 兩組患者治療前后的炎癥因子表達對比 兩組患者治療前的炎癥因子表達對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，研究組HMGB1、PCT、CRP、WBC水平均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組患者治療前后肺功能及通氣功能對

比 兩組患者治療前的肺功能及通氣功能對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，研究組FVC、FEV1、FEV1/FVC%、MVV水平均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組患者治療前后的血氣分析指標(biāo)對比 兩組患者治療前血氣分析指標(biāo)對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，研究組PaO2、SpO2水平均顯著高于對照組，PaCO2水平顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

COPD合并重癥肺炎患者的病情較為復(fù)雜、嚴(yán)重，如未及時進行有效治療，其死亡率較高。無創(chuàng)呼吸機正壓通氣無需切開氣管，且通氣效果良好，可在促進患者呼吸功能恢復(fù)的同時，有效降低感染等并發(fā)癥的發(fā)生，近年來于臨床中逐漸得到應(yīng)用。但由于重癥肺炎患者肺組織內(nèi)部的病原菌感染較為嚴(yán)重，常規(guī)治療未能有效清除肺組織深部的分泌物，且大量分泌物在肺組織內(nèi)積聚，患者無法自主排出，導(dǎo)致局部通氣/血流比例異常以及局部肺萎陷，且常規(guī)靜脈藥物無法直達病灶，因此治療效果并不是十分理想。有研究發(fā)現(xiàn)，纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療該疾病的效果較好，可通過纖維支氣管鏡直視感染病灶，有效清除肺組織內(nèi)部的分泌物，并直觀有效地對病灶進行用藥，使得敏感抗生素藥物直達病灶，可有效清除炎癥，改善呼吸功能，利于患者預(yù)后[8-12]。為此筆者采用無創(chuàng)呼吸機正壓通氣聯(lián)合纖維支氣管鏡肺灌洗對COPD合并重癥肺炎患者進行治療，本研究結(jié)果顯示，研究組患者總有效率為92.68%，明顯高于對照組患者的75.61%（P<0.05），說明無創(chuàng)呼吸機正壓通氣聯(lián)合纖維支氣管鏡肺灌洗治療的效果較好。

重癥肺炎患者的主要表現(xiàn)為病原菌感染所致全身炎癥反應(yīng)，肺組織內(nèi)部的病原菌可刺激機體分泌大量的炎癥因子，逐步形成炎癥級聯(lián)反應(yīng)[11-13]。HMGB1、PCT均屬于晚期炎癥介質(zhì)，機體患病后24 h內(nèi)上升，且可存在較長時間，可對肺組織造成損傷，放大炎癥反應(yīng)[14-15]。CRP、WBC指標(biāo)均屬于常規(guī)的炎癥反應(yīng)介質(zhì)，本研究結(jié)果顯示：兩組患者治療前炎癥因子表達對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后，研究組HMGB1、PCT、CRP、WBC水平均顯著低于對照組（P<0.05）。提示無創(chuàng)呼吸機正壓通氣聯(lián)合纖維支氣管鏡肺灌洗治療可有效抑制患者的全身炎癥反應(yīng)，筆者考慮原因可能與纖維支氣管鏡肺灌洗使得藥物直達病灶，并有效清除分泌物有關(guān)。而COPD合并重癥肺炎患者一般均存在較為嚴(yán)重的肺組織通氣及換氣功能障礙，并可進展導(dǎo)致機體的血氧濃度不足及氧合功能異常，由此甚至可導(dǎo)致呼吸衰竭、休克等嚴(yán)重病癥[16-18]。其中肺功能及通氣功能指標(biāo)可較為直觀地反映機體的呼吸生理功能，F(xiàn)EV1/FVC是判斷氣流受限的金標(biāo)準(zhǔn)，可有效評估病情與預(yù)后;血氣分析可實時反映患者的通氣狀態(tài)，有效反映氧氣的供應(yīng)程度與酸堿平衡[19-20]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療前肺功能及通氣功能對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后，研究組FVC、FEV1、FEV1/FVC%、MVV水平均顯著高于對照組（P<0.05）。兩組患者治療前血氣分析指標(biāo)對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后，研究組PaO2、SpO2水平均顯著高于對照組，PaCO2水平顯著低于對照組（P<0.05）。提示無創(chuàng)呼吸機正壓通氣聯(lián)合纖維支氣管鏡肺灌洗治療可有效改善患者的肺功能、通氣與換氣功能、血氣分析指標(biāo)。

綜上所述，無創(chuàng)呼吸機正壓通氣聯(lián)合纖維支氣管鏡肺灌洗治療COPD合并重癥肺炎患者的效果較好，可有效抑制炎癥因子水平，改善肺功能、通氣功能及血氣分析指標(biāo)，值得應(yīng)用。

參考文獻

[1]張潔，陳苗，耿直，等.纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)對老年COPD患者合并重癥肺部感染血氧指標(biāo)及預(yù)后的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2019，29（4）：531-534.

[2] Vedel-Krogh S，Nordestgaard B G，Lange P，et al.Blood eosinophil count and risk of pneumonia hospitalisations in individuals with COPD[J].European Respiratory Journal，2018，51（5）：1800120.

[3]王綏標(biāo).纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗對重癥肺炎患者的呼吸狀態(tài)和炎癥應(yīng)激的影響研究[J/OL].臨床檢驗雜志（電子版），2019，8（4）：62-63.

[4]方榮，韓丹，諸炳驊，等.鹽酸氨溴索聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療重癥肺炎的臨床療效及其對肺功能，外周血Th17細胞/Treg細胞的影響[J].實用心腦肺血管病雜志，2019，27（1）：93-96.

[5]李春梅，胡鶯，陳曉霞，等.無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗對老年AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者肺功能及血氣指標(biāo)的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2019，19（24）：162-165.

[6]鄧睿，梁紅衛(wèi)，唐欣慧.無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合纖維支氣管鏡下肺泡灌洗治療慢性阻塞性肺疾病合并嚴(yán)重呼吸衰竭的療效研究[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2019，36（2）：250-253.

[7]楊曉綱，周曉金，杜潔.纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)治療重癥肺炎的療效及對患者炎癥因子和呼吸力學(xué)指標(biāo)的影響[J].海南醫(yī)學(xué)，2020，31（15）：1920-1922.

[8]林秾威，林福籌.電子纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合霧化吸入治療COPD肺源性心臟病合并肺部感染的臨床研究[J].臨床醫(yī)學(xué)，2016，36（7）：8-10.

[9] WANG J，CUI Z，LIU S，et al.Early use of noninvasive techniques for clearing respiratory secretions during noninvasive positive-pressure ventilation in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease and hypercapnic encephalopathy：A prospective cohort study[J/OL].Medicine，2017，96（12）：e6371.

[10] Denke C，Balzer F，Menk M，et al.Long-term sequelae of acute respiratory distress syndrome caused by severe community-acquired pneumonia： Delirium-associated cognitive impairment and post-traumatic stress disorder[J].The Journal of International Medical Research，2018，46（6）：2265-2283.

[11]吳孟烽，李元廣，丘韶校，等.纖維支氣管鏡肺泡灌洗提高COPD的療效[J].華夏醫(yī)學(xué)，2017，30（1）：45-47.

[12]朱建鳳，王紅娟.鹽酸氨溴索聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗在老年重癥肺炎患者中的應(yīng)用效果[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2020，24（1）：82-87.

[13]姚長浩，代兆華，柴瑞麗.纖維支氣管鏡肺灌洗聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣對COPD合并重癥肺炎患者血氣結(jié)果及全身狀態(tài)的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2017，23（22）：3124-3127.

[14]冷凌涵.溴己新聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗對重癥肺炎患者癥狀改善及血清相關(guān)免疫球蛋白，降鈣素原水平變化的影響[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2018（A1）：1030-1032.

[15] Houda G，Mouna M，Imen S，et al.The utility of bronchoalveolar lavage in the evaluation of interstitial lung diseases： A clinicopathological perspective[J].Semin Diagn Pathol，2018，35（5）：280-287.

[16]黃丹虹，劉相圻.清氣化痰湯聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗吸痰治療重癥肺炎療效及對患者血清T淋巴細胞亞群的影響[J].陜西中醫(yī)，2019，40（11）：1541-1544.

[17]方榮，韓丹，諸炳驊，等.鹽酸氨溴索聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療重癥肺炎的臨床療效及其對肺功能、外周血Th17細胞/Treg細胞的影響[J].實用心腦肺血管病雜志，2019，27（1）：83-86.

[18]陳靜，龔宗煉.經(jīng)纖維支氣管鏡阿米卡星肺泡灌洗治療對ICU重癥肺炎患者的影響研究[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2018，13（6）：690-694，699.

[19]王鋒，劉杰，黃仲俊.纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療重癥肺炎的臨床效果及其對肺通氣功能、血清炎性因子水平的影響[J].實用心腦肺血管病雜志，2018，26（10）：92-96.

[20]楊盛泉，張元銘，王貴強.胸腺肽α1注射液聯(lián)合床邊纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗術(shù)對老年重癥肺炎患者外周血CD4+/CD8+水平及預(yù)后的影響[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2019，18（4）：406-409.

（收稿日期：2021-02-05） （本文編輯：張爽）