段新星 余雄

【摘要】 目的：探討直腸腫瘤患者經(jīng)肛門微創(chuàng)外科手術(shù)治療對并發(fā)癥及胃腸功能恢復(fù)的影響。方法：選取2019年2月-2020年2月本院收治的直腸腫瘤患者98例，依據(jù)不同手術(shù)治療方式分為對照組與研究組，每組49例。對照組行經(jīng)肛門切除術(shù)治療，研究組行經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)（transanal endoscopic microsurgery，TEM）治療。比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥、首次排氣時間、首次進(jìn)食時間及標(biāo)本切緣陰性率。結(jié)果：研究組術(shù)中出血量與手術(shù)時間均低于對照組（P<0.05）。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。研究組術(shù)后首次排氣時間及首次進(jìn)食時間均短于對照組（P<0.05）。兩組全部腫瘤病灶標(biāo)本的切緣都未發(fā)現(xiàn)殘留腫瘤細(xì)胞，即兩組的標(biāo)本切緣陰性率均為100%，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：直腸腫瘤患者行TEM術(shù)可有效降低并發(fā)癥，促使患者術(shù)后更快恢復(fù)胃腸功能，且在標(biāo)本切緣陰性率方面與傳統(tǒng)手術(shù)方式相當(dāng)。

【關(guān)鍵詞】 直腸腫瘤 TEM 并發(fā)癥 胃腸功能 切緣陰性率

Effects of Minimally Invasive Surgical Treatment Through Anus on Complications and Gastrointestinal Function Recovery in Patients with Rectal Tumor/DUAN Xinxing， YU Xiong. //Medical Innovation of China， 2021， 18（31）： 0-075

[Abstract] Objective： To investigate the effect of minimally invasive surgical treatment through anus on complications and gastrointestinal function recovery in patients with rectal tumor. Method： A total of 98 patients with rectal tumor treated in our hospital from February 2019 to February 2020 were selected. They were divided into control group and study group according to different surgical treatment methods， with 49 patients in each group. The control group was treated with transanal resection， and the study group was treated with transanal endoscopic microsurgery （TEM）. The amount of intraoperative blood loss， operation time， postoperative complications， first exhaust time， first feeding time and negative rate of specimen margin were compared between the two groups. Result： The amount of intraoperative blood loss and operation time in the study group were lower than those in the control group （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in the study group was lower than that in the control group （P<0.05）. The first exhaust time and first feeding time in the study group were shorter than those in the control group （P<0.05）. No residual tumor cells were found in the resection margin of all tumor lesion specimens in the two groups， that was， the negative rate of resection margin in both groups was 100%， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： TEM can effectively reduce complications in patients with rectal tumor， promote the postoperative recovery of gastrointestinal function， and the negative rate of specimen margin is comparable to that of traditional surgical methods.

[Key words] Rectal tumor TEM Complications Gastrointestinal function Negative rate of resection margin

First-author’s address： Jiujiang First People’s Hospital， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.31.017

臨床中一種較為常見、發(fā)病率較高的消化道腫瘤疾病就是直腸癌[1]。對直腸癌治療的主要目標(biāo)為治愈患者，緩解因?yàn)樵l(fā)腫瘤病灶而導(dǎo)致出現(xiàn)的相關(guān)臨床癥狀。但是臨床中有很大一部分直腸癌患者在面對臨床診斷時通常會因?yàn)楹ε露芙^接受臨床治療，原因主要為傳統(tǒng)的根治性手術(shù)需要伴隨永久性的結(jié)腸造口[2]。經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)（transanal endoscopic microsurgery，TEM）為近年來臨床中新出現(xiàn)的一種經(jīng)肛門檢查及局部保肛治療的手術(shù)方法[3]。其在臨床當(dāng)中的主要優(yōu)點(diǎn)為對性功能及排便排尿影響較小、恢復(fù)快、手術(shù)創(chuàng)傷小等，特別是可以避免結(jié)腸造口，有效保留肛門括約肌功能，逐漸成為臨床醫(yī)生及患者關(guān)注的重點(diǎn)及熱點(diǎn)[4]。本研究選取2019年2月-2020年2月本院收治的直腸腫瘤患者98例，分別實(shí)施傳統(tǒng)經(jīng)肛門局部切除術(shù)及TEM，了解對直腸腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥及恢復(fù)胃腸功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月-2020年2月本院收治的直腸腫瘤患者98例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合文獻(xiàn)[5]中對早期直腸惡性腫瘤、直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤及直腸腺瘤的臨床診斷;不限性別及年齡;基礎(chǔ)情況良好，符合手術(shù)適應(yīng)證要求;術(shù)前病理組織學(xué)及相關(guān)檢查資料完整;簽署手術(shù)知情書。排除標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)直腸多原發(fā)腫瘤者;合并遠(yuǎn)處或局部轉(zhuǎn)移者;合并其他腫瘤者;術(shù)前腫瘤分期是T1期，但術(shù)后標(biāo)本病理確診結(jié)果是T2期;行補(bǔ)充性根治性手術(shù)者;缺失臨床資料者。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 研究組 行TEM術(shù)。手術(shù)體位的選擇的主要參考依據(jù)為不同患者的具體腫瘤位置，腫瘤位置在直腸前壁時，患者的手術(shù)體位為俯臥折刀位（頭低腳高）;腫瘤位置在直腸后壁時，患者的手術(shù)體位為膀胱截石位（頭低腳高）;腫瘤位置在側(cè)壁時，患者的手術(shù)體位為側(cè)臥位。對預(yù)定的手術(shù)區(qū)域?qū)嵤┏Ｒ?guī)消毒后鋪巾，常規(guī)將氣囊導(dǎo)尿管放置進(jìn)患者的內(nèi)容，同時確?；颊叩陌螂讐毫Φ靡猿浞纸獬?。對患者的肛門進(jìn)行充分的擴(kuò)張，當(dāng)擴(kuò)張至4指寬左右時，在患者的肛門位置置入微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)。置入手術(shù)系統(tǒng)的主要原則：確保當(dāng)將直腸鏡插入之后，手術(shù)操作者能夠在術(shù)野當(dāng)中充分的顯示出病灶。精確對腫瘤病灶實(shí)施定位，并將直腸鏡充分固定，同時確?；颊叩闹蹦c腔當(dāng)中氣壓水平維持穩(wěn)定，約為15 mmHg。實(shí)施進(jìn)一步的探查，確認(rèn)病灶的活動度、質(zhì)地、位置及數(shù)量等情況，同時與患者的術(shù)前檢查資料相結(jié)合，對具體的病灶切除范圍及深度等進(jìn)行確定;依據(jù)術(shù)前檢查及診斷情況來為患者選擇合適的切除深度及范圍。良性病變者：其切除的邊界與病灶之間至少距離0.5 cm;惡性病變者：且切除的邊界與病灶之間的至少距離1.0 cm。假如患者是良性腺瘤或者低級別上皮內(nèi)瘤變時，主要實(shí)施黏膜下切除;假如術(shù)前活檢結(jié)果提示是潛在惡性、早期惡性或高級別上皮內(nèi)瘤變時，需要在手術(shù)過程當(dāng)中將腸壁全層（橫梭形）全部切除。對病灶腫物實(shí)施環(huán)周切除，注意在切除時不要損傷標(biāo)本，并將其從肛門小心拖出。常規(guī)將標(biāo)本送檢，等待回報(bào)結(jié)果后確認(rèn)。使用生理鹽水來徹底的沖洗直腸腔，充分確認(rèn)創(chuàng)面徹底止血后，通過倒刺線來對直腸斷面進(jìn)行連續(xù)縫合、對攏;確認(rèn)是否存在活動性的出血，對器械及紗布進(jìn)行清點(diǎn)，從患者的體內(nèi)退出微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)。術(shù)畢患者清醒后送回病房，術(shù)后1～2 d將導(dǎo)尿管拔除。

1.2.2 對照組 接受經(jīng)肛門切除術(shù)。依據(jù)不同患者的具體腫瘤病灶位置來選擇手術(shù)體位，腫瘤位置在直腸前壁時，則患者的手術(shù)體位為俯臥折刀位（腳高頭低）;腫瘤在其他位置，則患者的手術(shù)體位為膀胱截石位（腳高頭低）。常規(guī)對預(yù)計(jì)的手術(shù)位置實(shí)施消毒后鋪巾，并常規(guī)的在患者體內(nèi)置入導(dǎo)尿管。實(shí)施人工擴(kuò)肛至4指寬左右時，將肛門撐開器置入并進(jìn)行常規(guī)探查，確認(rèn)腫瘤病灶的相關(guān)情況，同時與患者的術(shù)前檢查資料相結(jié)合，對具體的病灶切除范圍及深度等進(jìn)行確定，與TEM術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)一致。通過電刀在與腫物外緣距離約0.5～1 cm的位置，對病灶腫物實(shí)施環(huán)周切除，注意在切除時不要損傷標(biāo)本，待等到具體的病理結(jié)果之后再實(shí)施進(jìn)一步的確認(rèn)。對直腸腔實(shí)施沖洗，徹底創(chuàng)面止血后使用可吸收縫線（規(guī)格：4-0）對切口進(jìn)行連續(xù)縫合、將直腸斷面對攏，確認(rèn)未出現(xiàn)活動性的出血之后，對器械及紗布進(jìn)行清點(diǎn)，確認(rèn)無誤之后，使用凡士林紗布來填塞，壓迫止血創(chuàng)面，退出撐開器。假如患者術(shù)中的出血量較多時，則在肛門留置引流管，直至直腸創(chuàng)面的上方約5 cm位置。術(shù)后1～2 d將患者體內(nèi)的導(dǎo)尿管小心拔除;術(shù)后1～3 d將凡士林紗布拔除，同時依據(jù)患者胃腸道功能的恢復(fù)情況及引流情況選擇合適的時機(jī)將肛管拔除。

1.3 觀察指標(biāo) （1）兩組手術(shù)情況：術(shù)中出血量、手術(shù)時間對比。（2）兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：術(shù)后出血、發(fā)熱及短暫性尿潴留。（3）兩組術(shù)后胃腸恢復(fù)情況：首次排氣及首次進(jìn)食時間。（4）兩組標(biāo)本切緣陰性率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男25例，女24例;腫瘤類型：腺瘤28例，腺癌17例，神經(jīng)內(nèi)分泌瘤4例;平均腫瘤大小（2.5±1.4）cm。研究組男26例，女23例;腫瘤類型：腺瘤29例，腺癌16例，神經(jīng)內(nèi)分泌瘤4例;平均腫瘤大?。?.4±1.3）cm。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)情況比較 研究組術(shù)中出血量與手術(shù)時間均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=7.846，P<0.05），見表2。

2.4 兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況比較 研究組術(shù)后首次排氣及首次進(jìn)食時間均早于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組標(biāo)本切緣陰性率比較 兩組全部腫瘤病灶標(biāo)本的切緣都未發(fā)現(xiàn)殘留腫瘤細(xì)胞，兩組標(biāo)本切緣陰性率均為100%，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

經(jīng)腹會陰直腸癌根治術(shù)（Miles術(shù)或APR術(shù)）在對腫瘤病灶及周圍淋巴結(jié)進(jìn)行切除的同時，會毀損性的破壞肛門括約肌組織，是目前臨床當(dāng)中較為公認(rèn)的一種低位直腸癌手術(shù)治療方式[6]。但是根治性手術(shù)自身存在較大的風(fēng)險性，且在術(shù)后存在較多的并發(fā)癥，影響并降低患者的術(shù)后生活質(zhì)量，其中最為顯著的就是膀胱功能紊亂及性功能障礙[7]。近年來，隨著臨床研究的不斷深入，對嚴(yán)格篩選后的早期直腸癌及良性直腸腫瘤，通過局部切除術(shù)進(jìn)行治療的報(bào)道逐漸增多[8]。

本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)中出血量與手術(shù)時間均低于對照組（P<0.05）;研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。分析可能的影響原因?yàn)門EM的技術(shù)合理性及優(yōu)越性。TEM在臨床治療方面的優(yōu)點(diǎn)為安全性高及創(chuàng)傷小[9]。針對臨床中的相關(guān)直腸病變，特別是低位直腸腫瘤，醫(yī)生及患者都更加傾向于通過經(jīng)肛門手術(shù)治療來使得肛門括約肌的原有功能得以保留，或避免結(jié)腸造口及切除腸段，從而使得術(shù)后患者的生存質(zhì)量水平得到有效提升[10]。但是因?yàn)橹蹦c在生理解剖位置方面具有一定的特殊性，即下方肛門括約肌的制約、堅(jiān)硬骨盆的保護(hù)及周圍包繞盆腔組織，導(dǎo)致肛管的口徑尺寸十分有限，因此使得手術(shù)操作空間十分狹小[10];同時加上術(shù)者視線與切除平面相平行，即需要手術(shù)操作者、器械與操作者手術(shù)部、病灶三者之間保持同一水平線，從而會對暴露手術(shù)視野產(chǎn)生進(jìn)一步的影響，增加操作難度，對手術(shù)切除的安全性、效果及質(zhì)量等產(chǎn)生很大程度地影響[11]。而TEM能夠有效地對傳統(tǒng)肛門手術(shù)中的相關(guān)缺點(diǎn)進(jìn)行有效彌補(bǔ)，通過不斷泵入CO2氣體，能夠使得手術(shù)操作者在充分?jǐn)U展開的直腸腔當(dāng)中進(jìn)行相關(guān)手術(shù)操作，與傳統(tǒng)局部肛門切除術(shù)相比，操作空間顯著增加[12]。與此同時，通過專業(yè)的特殊直腸鏡能夠使得手術(shù)操作者獲得立體、清晰、放大的視野，從而有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)手術(shù)過程中的視野局限這一弊端[13]。同時配合使用配套的精細(xì)手術(shù)器械，使得手術(shù)操作者在實(shí)施手術(shù)的過程當(dāng)中可以作為定位更加精確，準(zhǔn)確的進(jìn)行止血，同時還能夠靈活處理術(shù)野內(nèi)的腫瘤病灶，準(zhǔn)確地切割及縫合，實(shí)現(xiàn)其低創(chuàng)傷性的特點(diǎn)及優(yōu)點(diǎn)[14]。此外，傳統(tǒng)手術(shù)操作者通常需要借助特殊的肛門拉鉤、擴(kuò)肛器或通過套疊腸管及牽引病灶等方式來使得手術(shù)操作空間及視野擴(kuò)大[15]。但是上述相關(guān)操作會損傷腸管、增加腸壁張力，增加患者術(shù)后發(fā)生出血的風(fēng)險[16]。同樣，因?yàn)門EM的手術(shù)視野更加良好，且操作更加靈活，同時配合先進(jìn)的設(shè)備、精準(zhǔn)的操作，最終實(shí)現(xiàn)較少的術(shù)中出血，在手術(shù)過程當(dāng)中會相對較少在病灶暴露及止血等操作當(dāng)中耗費(fèi)時間，提高手術(shù)流暢率及效率[17]。

腸道手術(shù)后較為常規(guī)的是當(dāng)患者正常排氣及排便，同時聞及正常腸鳴音后，開始給予流質(zhì)飲食，然后慢慢過渡至半流質(zhì)及正常飲食。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后首次排氣及首次進(jìn)食時間均低于對照組（P<0.05）。提示研究組術(shù)后可以更快地恢復(fù)正常胃腸功能;分析可能的原因包括：第一，TEM在操作時精準(zhǔn)性更高，因此出血量相對更少，且手術(shù)切口較小，對植物神經(jīng)及腸道組織所產(chǎn)生的刺激損傷更小[18];第二，傳統(tǒng)手術(shù)在術(shù)后通常需要放置凡士林紗布來進(jìn)行止血，同時還需要常規(guī)留置肛管進(jìn)行引流，雖然利于切口恢復(fù)，但是上述操作自身也會對腸道產(chǎn)生物理性的刺激，降低患者感受性的同時對腸道蠕動恢復(fù)產(chǎn)生影響[19];第三，因?yàn)樾g(shù)前患者會出現(xiàn)系列的相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)，如焦慮及緊張等，使得腎上腺更多的釋放分泌兒茶酚胺，其會通過β2受體的作用，使得組織細(xì)胞增加對鉀離子的攝取，進(jìn)而使得機(jī)體的外周環(huán)境當(dāng)中發(fā)生一過性鉀離子水平降低[20]。同時，傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后在對肛管進(jìn)行留置時，會導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)部分鉀離子急性丟失，而假如患者沒有恢復(fù)正常的進(jìn)食，就會缺乏攝入鉀;而術(shù)后主要輸注含有葡萄糖的相關(guān)液體，患者機(jī)體當(dāng)中的胰島素會對外周環(huán)境當(dāng)中的鉀離子產(chǎn)生更進(jìn)一步促使作用，使其能夠轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞內(nèi)，上述影響因素都會使得患者在術(shù)后出現(xiàn)低鉀血癥，降低患者胃腸道平滑肌的興奮程度，延遲術(shù)后的胃腸道蠕動恢復(fù)及首次排氣時間[21-22]。

本研究結(jié)果顯示，兩組標(biāo)本切緣陰性率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示，TEM可以實(shí)現(xiàn)與傳統(tǒng)手術(shù)相當(dāng)?shù)氖中g(shù)效果。但同時也跟醫(yī)生自身技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)之間存在著一定的關(guān)系。

綜上所述，直腸腫瘤患者行TEM治療可有效降低并發(fā)癥，促使患者術(shù)后更快恢復(fù)胃腸功能;且在標(biāo)本切緣陰性率方面與傳統(tǒng)手術(shù)方式相當(dāng)。

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[20]任春成，李非，陳希琳，等.經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)切除術(shù)治療直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的療效觀察[J].結(jié)直腸肛門外科，2019，25（3）：333-336.

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[22]劉新志，何國禮，李英杰，等.腹腔鏡輔助經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)治療新輔助放化療后直腸癌的術(shù)后近期并發(fā)癥分析[J].中華胃腸外科雜志，2019，22（3）：255-261.

（收稿日期：2021-09-27） （本文編輯：田婧）